Les actions de gestion du risque
Le plan GDR
La gestion du risque maladie vise à améliorer l'efficience du système de santé afin de garantir un accès aux soins pour tous à un coût maîtrisé. L'Assurance Maladie, qui dépense 250 milliards d'euros pour la santé, doit faire face à un déficit croissant, notamment après la période Covid. L’objectif est de réaliser 1,2 milliard d’euros d'économies par an pour pérenniser le système de soins. Cette gestion passe par plusieurs leviers : la prévention, l'efficience des soins, l'accompagnement des professionnels de santé, le contrôle des dépenses et la lutte contre la fraude.
Les principales dépenses concernent les arrêts de travail, les transports, les médicaments et les dispositifs médicaux. Pour sensibiliser l’ensemble des acteurs, un webinaire interne sur le programme GDR a été organisé pour partager le stratégie, donner du sens à l’action collective, et sensibiliser le personnel .
Le plan d’action local a notamment consisté à :
- Former des techniciens à la vérification des documents nécessaires à l’installation des audioprothésistes et opticiens. Grâce à cette formation, 2 dossiers sur 6 ont été bloqués car il s’agissait d’entreprises « coquilles vides », et des contrôles ont été effectués a priori pour les nouveaux installés par les soins de ville.
- Rencontrer 6 entreprises dans le cadre de la maîtrise médicalisée pour lutter contre l’absentéisme. Ces rencontres ont permis de mieux comprendre les leviers existants pour accompagner les employeurs et les salariés.
- Accompagner des médecins spécialistes sur l’alimentation des DMP par les DNS a conduit à 158 médecins contactés et une évolution de l’alimentation des DMP en fin d’année.
- Déployer des campagnes de sensibilisation par les délégués de l'Assurance Maladie sur des thématiques diverses, avec :
- 35 transporteurs et 280 médecins rencontrés pour les transports partagés
- 163 pharmacies et 208 médecins pour les compléments nutritionnels oraux
- 66 médecins pour la polymédication des personnes âgées
- 180 médecins pour la prescription de biologie
La Visite Annuelle en Établissement de Santé (VAES)
La refonte de la stratégie nationale d’intervention de l’Assurance Maladie auprès des établissements de santé fait partie de la démarche de rénovation de la gestion du risque (GDR). L’objectif était de positionner l’Assurance Maladie auprès des établissements de santé de manière légitime et dans une posture d’accompagnement gradué et d’offre de service.
L’action visait à réaliser des visites annuelles dans les établissements de santé (VAES) pour présenter une offre de service globale et une posture rénovée de l'Assurance Maladie, abordant tous les thèmes liés à la gestion du risque en établissement. L’idée était de co-construire une feuille de route avec les établissements dans une logique de proximité et d’accompagnement, et d’inscrire ces visites dans un programme pluriannuel d’accompagnement co-construit avec l’établissement.
La visite annuelle est le point d’entrée pour impulser et coordonner l’offre de service de l’Assurance Maladie. Elle permet de discuter avec l’établissement de santé des services et de l’accompagnement, et de formaliser un accord de principe pour les visites des différents services ou pôles concernés, ainsi que la Commission Médicale d’Établissement (CME).
Les participants à la VAES incluent des représentants de l’Assurance Maladie (directeur, médecin chef, référents, service médical) et de l’établissement de santé (direction, président de CME, responsables informatiques et médicaux, etc.). En fonction des problématiques locales, des représentants de l’ARS ou d’organisations d’exercice coordonné peuvent être ajoutés.
La visite annuelle de 2024 se structure autour de trois axes principaux : le volet numérique, le parcours « insuffisance cardiaque » (IC) et les transports. Ces axes sont systématiquement abordés lors de chaque visite de direction, mais ne sont pas forcément intégrés dans le plan d’action co-construit avec chaque établissement. Il existe également des actions transverses communes à tous les établissements, telles que la gestion de la polymédication chez les personnes âgées et la prévention des infections et de l’antibiorésistance. En outre, certaines actions sont ciblées en fonction des établissements, comme la chirurgie ambulatoire, le pack maternité, l’accompagnement des prescriptions d'anti-cancéreux oraux et des traitements de l’apnée du sommeil.
En 2024, quatre établissements ont été rencontrés, et des accompagnements personnalisés sont actuellement en cours avec les services de l’Assurance Maladie : Conseillers Assurance Maladie Prado, Délégués de l’Assurance Maladie, Référent établissement, médecin et pharmacien conseil.