Répondre aux défis du système de santé : quel bilan 2023 en Côte-d’Or ?

Pour son rapport d’activités 2023, l’Assurance Maladie de Côte-d’Or dresse le bilan de ses actions pour répondre aux défis du système de santé, notamment l’accompagnement des professionnels de santé lors de leur installation, le développement du numérique en santé et la maîtrise des dépenses. En 2023, plus de 2,3 millions de fraudes ont été détectés, un chiffre record.

En 2023, 29 médecins généralistes et 27 médecins spécialisés se sont installés en Côte-d’Or. Pour faciliter leur installation, l’Assurance Maladie a mené différentes actions :

• la signature de 5 contrats d’aide à l’installation, qui est une aide financière accordée une seule fois et versée aux médecins à l’installation en zone en sous densité et 1 an après, pour un montant total de 106 250 € pour les médecins installés en 2023 ;
• l’accompagnement de la mise en place de cabinets éphémères, pour assurer la transition entre un départ de médecin et l’arrivée d’un nouveau, comme par exemple à Venarey-Lès-Laumes ;
• 95 rendez-vous d’installation avec les professionnels de santé ;
• le parcours des nouveaux installés a été rénové pour les médecins généralistes et les infirmiers, tant sur le contenu que la forme et la transmission des bonnes informations entre les différents interlocuteurs de l’Assurance Maladie, pour un parcours plus moderne et ludique. Le taux d’accompagnement des infirmiers nouvellement installés a atteint 96 % ;
• la participation au forum de médecine générale à destination des internes en médecine le 24 octobre 2023 et à la journée de présentation des métiers de la médecine destinée aux étudiants du 2ème cycle le 25 octobre 2023, pour promouvoir les dispositifs de l’Assurance Maladie aux futurs libéraux ;
• des financements pour aider à l’exercice des professionnels de santé : le versement d’aides conventionnelles de plus de 1,7 millions d’euros aux professionnels de santé et 13 778 € de forfait structure destiné à l’organisation et à l’informatisation du cabinet versés en local, soit +133 % par rapport à 2022.

Au 31 décembre 2023, la Côte-d’Or comptait 3 604 professionnels de santé. L’Assurance Maladie a mené différentes actions pour faciliter la pratique de leur exercice au quotidien :

• mise à disposition à partir du 1^er mars 2023 d’un nouvel outil pour effectuer plus facilement une réclamation de manière dématérialisée. Plus simple pour les professionnels de santé mais aussi pour les techniciens de l’Assurance Maladie, il évite des demandes incomplètes. Cet outil a été rendu obligatoire à compter du 1^er juillet 2023 ;
• création des webinaires « 15 minutes infirmiers » pour accompagner cette profession à sa demande, sur un format court et à distance en juin 2023. 5 webinaires ont été organisés au total, avec plus de 1 500 participants en direct et via les replays ;
• accompagnement au recrutement de 58 assistants médicaux en 2023, pour libérer du temps médical aux médecins. 8 contrats d’aide à l’embauche d’un assistant médical ont été signés pour des médecins nouvellement installés, dont 1 en zone d’intervention prioritaire ;
• réorganisation du portefeuille des professionnels de santé suivis par les délégués du numérique en santé de l’Assurance Maladie, en cohérence avec le découpage des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), pour que les professionnels de santé puissent les identifier plus rapidement ;
• accompagnement des établissements de santé dans leur facturation pour limiter les rejets et les anomalies ;
• développement d’un site web d’information et d’orientation sur la santé mentale en Côte-d’Or, pour apporter des réponses aux personnes confrontées de près ou de loin à des problématiques de santé mentale ou de souffrance psychique, en partenariat avec les acteurs de la santé mentale du département et sur une initiative du centre hospitalier La Chartreuse de Dijon et des acteurs du projet territorial de santé mentale (PTSM) de Côte-d’Or.

Le numérique en santé est un des volets du « Ségur de la santé ». Il a pour objectif de généraliser le partage fluide et sécurisé de données de santé entre professionnels et avec les patients pour mieux prévenir et mieux soigner. Ainsi, l’Assurance Maladie de Côte-d’Or a continué d’agir pour le numérique en santé en 2023, à travers différentes actions :

• à fin 2023, 3 430 professionnels de santé Côte-d’Oriens avaient un compte ameli pro, soit 95 % des professionnels. Grâce à un accompagnement renforcé des conseillers Assurance Maladie, 69,21 % des attestations d’accident du travail ont été complétées en ligne et 58,53 % des certificat médicaux d’accidents du travail ou maladies professionnelles. Ces résultats étaient en hausse par rapport à 2022 ;
• le nouveau téléservice « résid ESMS » a été déployé pour les ephad, dès la fin du mois d’août, pour suivre la gestion des effectifs et des dépenses de soins ;
• 79,83 % des professionnels de santé ont été accompagnés dans le cadre du Segur par les délégués du numérique en santé ;
• pour développer la télétransmission de la facturation en établissement, 2 hôpitaux de proximité ont testé la facturation indépendante des établissements de santé (FIDES), le 25 juillet et le 1^er octobre 2023.

Les médecins et les chirurgiens-dentistes ont l’obligation d’adresser leurs pièces justificatives (feuille de soins papier et bordereau récapitulatif) dès lors qu’ils télétransmettent une demande de remboursement sans carte Vitale, sous peine que l’Assurance Maladie leur réclame le montant du paiement effectué en télétransmission. Pour ce faire, l’Assurance Maladie de Côte-d’Or a accompagné les professionnels de santé en rendez-vous, pour leur expliquer les nouveautés :

• mise en place en mai 2023 de la messagerie sécurisée Bluefiles pour l’envoi des pièces justificatives de manière dématérialisée. A la fin de l’année, 37 % des professionnels de santé l’utilisaient ;
• déploiement du dispositif SCOR en septembre 2023, qui permet l’envoi de pièces justificatives en les numérisant depuis le logiciel des professionnels de santé. A la fin de l’année, 9 % des professionnels de santé l’utilisaient.

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Infographie montrant les chiffres de Mon Espace santé en Bourgogne-Franche-Comté en 2023, avec 6 millions de documents enregistrés par les professionnels de santé, 15 % des assurés ont activé leur espace personnel, 130 bénévoles « ambassadeurs Mon espace santé », + de 50 % des médecins généralistes renseignent Mon espace santé.

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En 2023, l’Assurance Maladie a multiplié les actions auprès des professionnels de santé pour qu’ils alimentent en données Mon espace santé, l’espace numérique personnel et sécurisé des assurés, proposé par l’Assurance Maladie et le ministère de la Santé et lancé en 2021 :

• accompagnement des médecins et pharmaciens qui disposaient d’un logiciel adéquat ;
• partenariat avec le Grades (Groupement régional d’appui au développement de l’e-santé) et l’Agence régionale de santé pour développer l’alimentation de Mon espace santé dans les hôpitaux ;
• accompagnement des laboratoires dans la poursuite de leur alimentation.

En 2023, la Côte-d’Or comptait 5 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ce qui couvre 95 % de la population avec pour objectif une amélioration du dépistage, de la prise en charge, de l’accès aux soins... Afin de les accompagner au mieux, l’Assurance Maladie a mené différentes actions :

• création d’un accompagnement appelé « accélérateur » pour aider les CPTS à construire des parcours patients autour de thématiques prioritaires sur leurs territoires. 3 accompagnements ont été réalisés en 2023, pour 2 parcours patients aboutis et 1 encore en cours en fin d’année ;
• mise en ligne d’une carte interactive pour permettre aux Côte-d’Oriens de connaître la CPTS de rattachement de leur commune.

Les maisons pluridisciplinaires de santé ont également bénéficié d’un accompagnement attentionné par l’Assurance Maladie de Côte-d’Or, pour les aider à atteindre leurs objectifs pour un accès aux soins de qualité. Des rencontres ont été organisées avec l’ensemble des coordinatrices du territoire, notamment pour un accompagnement de proximité au moment de la saisie des indicateurs.

Pour accompagner le retour à domicile des patients en insuffisance cardiaque après une hospitalisation, le service Prado s’est déployé au sein de 3 établissements en 2023 : le centre hospitalier universitaire de Dijon, le centre hospitalier de Semur-En-Auxois et le centre hospitalier de Beaune. 191 patients en ont bénéficié.

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Infographie montrant les chiffres du dispositif « Mon soutien psy » en Côte-d’Or en 2023, avec 915 bilans initiaux et 3 822 séances d’accompagnement psychologique

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Plus de 2,3 millions de préjudice ont été détectés et stoppés par l’Assurance Maladie en Côte-d’Or en 2023, le plus haut montant jamais atteint, grâce à différents leviers :

• une opération qualité sur les données des fournisseurs des opticiens et audioprothésistes a été réalisée pour identifier les atypies et potentielles fraudes. Cette action a permis d’identifier 113 anomalies ;
• une stratégie d’accompagnement et de contrôle de 15 nouveaux professionnels de santé installés, avec un second contrôle pédagogique à l’issue de la première année d’exercice ;
• de nouveaux leviers ont été utilisés : cyber-enquêtes ou déconventionnement temporaire ou en urgence d’un professionnel fraudeur ;
•  une conférence de presse a été organisée le 5 avril pour présenter le bilan des actions contre les fraudes en Côte-d’Or et sensibiliser le grand public.

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Infographie montrant les chiffres de la fraude à l’Assurance Maladie en Côte-d’Or en 2023, avec 2 378 968 € de fraudes au total, dont 966 093 € de préjudices évités et 1 412 875 € de préjudice subis. 33 % des détections concernaient des fournitures médicales, 28,2 % des détections concernaient des services de soins/EPHAD et 23,1 % des détections concernaient des assurés

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Le pôle recours contre tiers de Côte-d’Or était composé de 16 agents en 2023, pour récupérer les montants remboursés par l’Assurance Maladie lorsqu’un tiers est impliqué, pour toute la région Bourgogne, avec plus de 25 millions récupérés. Cette activité s’est caractérisée principalement en 2023 par :

• 14 015 dossiers gérés dans l’année. 8 142 nouveaux dossiers ont été ouverts en 2023, dont 958 signalements via le compte ameli ; 
• deux campagnes de marketing : l’une pour promouvoir le dispositif auprès de 28 826 assurés, où une situation de recours contre tiers était possible, par exemple les soins aux urgences ou un accident de trajet avec soins. L’autre pour faire la pédagogie du dispositif auprès de 15 907 parents d’enfants de 6 à 14 ans pour déclarer les accidents scolaires ;
• l’enregistrement et la diffusion d’un podcast à destination des collaborateurs, en octobre 2023 ;
• l’enregistrement et la diffusion d’une chronique radio disponible sur Soundcloud, et la promotion sur les réseaux sociaux, pour un total de 14 039 vues.

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Infographie montrant les chiffres des montants récupérés grâce au recours contre tiers en 2023, avec 5 364 404 € pour l’Yonne, 3 742 104 € pour la Nièvre, 8 796 449 € pour la Côte-d’Or et 7 893 234 € pour la Saône-et-Loire

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Les assurés, professionnels de santé ou employeurs peuvent contester les décisions de l’Assurance Maladie. Une première phase de résolution à l’amiable est proposée, puis, si le litige n’est pas résolu, une phase contentieuse est engagée devant les tribunaux. En 2023, en Côte-d’Or :

• les 3 principaux motifs de contestation étaient : pour 30 % des sommes trop perçues (versements fait à tort par l’Assurance Maladie), pour 24 % les accidents du travail ou maladies professionnelles et pour 12 % le paiement des prestations (hors transport) ;
• 726 contestations ont été examinées en commission de recours à l’amiable ;
• 226 audiences ont été tenues en phase contentieuse ;
• 23 800 millions d’indus ont été récupérés, avec un délai moyen de 194 jours pour recouvrir les créances.

Après une période de suspension en raison de la crise sanitaire, l’envoi des avis de sommes à payer a repris le 1^er septembre 2023 concernant les participations forfaitaires et franchises comprises entre 50 € et 150 € et qui n’ont pas encore été payées principalement en raison de la dispense d’avance des frais médicaux (tiers-payant). Le service comptabilité a traité en moyenne 135 chèques par mois entre janvier et septembre, contre 538 sur le mois d’octobre et 323 en novembre 2023.