Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2000 n°4

L'objectif était d'analyser la part des premières molaires permanentes dans les dépenses dentaires de l'Assurance Maladie.

Les premières molaires permanentes dans les dépenses dentaires : pour un scellement préventif des sillons ?

Auteurs : Chabert R, Legal G

RÉSUMÉ

Objectif : Cette étude visait à analyser la part des premières molaires permanentes dans les dépenses dentaires de l'Assurance Maladie ; et à apprécier l'opportunité médicale et économique d'une prévention de la carie dentaire par la technique du scellement des sillons des premières molaires permanentes.

Méthodes : L'étude a porté sur un échantillon tiré au sort de 2 649 bénéficiaires du régime général d'assurance maladie des régions Nord - Pas-de-Calais et Picardie ayant eu des actes bucco-dentaires remboursés le 15 octobre 1998. 54 % des patients de cet échantillon (1 437) ont été examinés par les chirurgiensdentistes- conseils.

Résultats : Les premières molaires permanentes représentent 28 % des dépenses bucco-dentaires remboursables pour l'ensemble des dents permanentes. 34 % des dépenses de soins conservateurs sur les premières molaires permanentes sont remboursées pour des patients de moins de 20 ans.

Pour les enfants âgés de 5 à 9 ans ayant eu des actes bucco-dentaires remboursés, les premières molaires permanentes atteintes d'une lésion carieuse de la face occlusale représentent 71 % des premières molaires cariées ou obturées. 47 % des patients de cette classe d'âge présentent au moins une première molaire permanente atteinte d'une lésion carieuse de la face occlusale. 87 % de leurs premières molaires présentent une atteinte carieuse de la face occlusale ou sont indemnes de carie. Il n'y a pas de relation entre l'atteinte carieuse de la face occlusale et les caractéristiques sociologiques des bénéficiaires.

Conclusion : Tous les enfants âgés de 5 à 9 ans ne doivent pas bénéficier d'une prévention de la carie occlusale des premières molaires permanentes par le scellement de leurs sillons. Avant toute prise en charge du scellement des sillons par l'Assurance Maladie, des recommandations doivent être définies pour leurs indications.

First Permanent Molars and Dental Expenses: Should Pit and Fissure Sealants Be Used?

SUMMARY

Aim: We attempted to assess the part care to the first permanent molars represents in total spending for dental care and to estimate the economic and medical advisability of using the pit and fissure sealing technique on the first permanent molars for the prevention of tooth decay.

Methods: We studied a representative sample of 2649 affiliates in the Nord - Pas-de-Calais and Picardie regions who were reimbursed for dental care on October 15, 1998. 54% of the patients in the sample (1437) were examined by a member of health care's advisory dental staff.

Results: The first permanent molars represent 28% of total reimbursed costs for care given to all the permanent teeth. 34% of all reimbursed conservative treatment for the first permanent molars concern patients under twenty years of age.

In children aged 5 to 9 years who had reimbursed dental care, caries occurring on the occlusal side of the first permanent molars constitute 71% of all decayed or filled first molars. 47% of all patients in this age group have dental caries on the occlusal side of at least one permanent molar. 87% of their first molars present caries on the occlusal surface or have no tooth decay. We failed to find any correlation between dental decay on the occlusal surface and the socio-economic characteristics of the affiliates.

Conclusion: All children between 5 and 9 years old do not require pit and fissure sealing for the prevention of dental caries on the occlusal surface of their first permanent molars. Before this technique is approved for reimbursement by health insurance, guidelines are needed for defining its indications.

Rev Med Ass Maladie 2000;4:1-7

L'objectif était de déterminer en pratique les modalités de traitement et de suivi des patients atteints de cancer du côlon au regard des recommandations établies.

Traitement et suivi de patients porteurs d'un cancer du côlon : enquête de pratique en régions Champagne-Ardenne et Lorraine (à l'exception de la Moselle)

Auteurs : Cherrier C, Baudin E, Ferry J-M, Sciortino V

RÉSUMÉ

Objectif : Déterminer en pratique les modalités de traitement et de suivi des patients atteints de cancer du côlon au regard des recommandations établies, en 1995, par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer.

Méthodes : Enquête portant sur 213 patients relevant du régime général de l'assurance maladie de la Champagne-Ardenne et de la Lorraine (à l'exception de la Moselle), atteints d'un cancer du côlon et exonérés du ticket modérateur à ce titre. Recueil des informations médicales auprès des praticiens traitants.

Résultats : Les recommandations en matière de protocole chirurgical sont, sauf exception, respectées et il en est de même pour la chimiothérapie pour 8 patients sur 10. Trois sujets sur 4 ont bénéficié d'une coloscopie dans l'année suivant le traitement curatif du cancer. Seule la moitié des sujets non suivis par coloscopie a bénéficié d'un contrôle échographique. La spécialité du praticien, le niveau de technicité de l'établissement ne sont pas des facteurs discriminants dans le suivi de ces recommandations.

Conclusion : Les auteurs soulèvent, d'une part, le problème de la diffusion et de l'appropriation par les professionnels de santé des recommandations de pratique et, d'autre part, celui de la coordination des soins entre médecins libéraux et hospitaliers. Ils insistent sur l'intérêt que pourrait représenter la mise en place des réseaux de soins dans l'amélioration de la coordination des soins.

A Survey of Care Given to Patients with Cancer of the Colon in the Champagne-Ardenne and Lorraine Regions of France (Excluding Moselle)

SUMMARY

Aim: To determine if the treatment and follow-up given to patients with cancer of the colon follow the 1995 guidelines of the National Federation of Centers Against Cancer.

Methods: 213 patients affiliated with the general scheme of French National Health Insurance (régime général de l'assurance maladie) in the Champagne-Ardenne and Lorraine regions (excluding Moselle) were enrolled in the study. They all had cancer of the colon and were exempted from making co-payments for care related to that disorder. Data was obtained directly from the concerned attending physicians.

Results: The guidelines covering surgical protocols were generally followed; chemotherapy guidelines were followed in 8 patients out of 10. Three out of 4 patients had a colonoscopy during the year following the initiation of treatment. Only one-half of those patients who did not have a colonoscopy were followed by echo-doppler. The physicians' specialties and the availability of up-to-date equipment were unrelated to the degree to which the guidelines were followed.

Conclusion: The authors underscore the difficulties encountered in the promulgation and acceptance of guidelines in the medical community and the coordination of care between full-time hospital and office-based physicians. They emphasize that health-care networks could produce better coordination in delivered care.

Rev Med Ass Maladie 2000;4:9-17

L'objectif était de décrire à travers les séjours hospitaliers pour discectomies effectuées dans le cadre de lombalgies et lomboradiculalgies communes les pratiques chirurgicales de terrain dans une pathologie fréquente et coûteuse.

Discectomies dans les lombalgies et lomboradiculalgies communes : typologie des séjours hospitaliers à travers les données du PMSI

Auteurs : Damon MN, Vital JM, Thielly P

RÉSUMÉ

Objectif : L'étude visait à décrire, à travers les séjours hospitaliers pour discectomies effectuées dans le cadre de lombalgies et lomboradiculalgies communes, les pratiques chirurgicales de terrain dans une pathologie fréquente et coûteuse.

Méthodes : Sur ces critères médicaux, les séjours hospitaliers ont été sélectionnés à partir de la base PMSI 1997 des établissements publics et privés de la région Aquitaine. Une analyse des correspondances multiples suivie d'une classification hiérarchique ascendante a été effectuée.

Résultats : 2 945 séjours ont été ainsi identifiés dans 37 établissements. L'âge moyen des patients était de 45,7 ans. 58,4 % étaient des hommes. La durée de séjour médiane était de 5 jours. La décompression était discale dans 72,8% des cas, osseuse dans 26,1% des cas. Seules 1,1 % des interventions comprenaient un geste de stabilisation osseuse. Huit catégories de séjours ont été isolées. Le centre hospitalier universitaire et le secteur privé accueillaient préférentiellement des patients jeunes, souffrant de pathologies lombaires non compliquées (Groupe Homogène de Malades (GHM) n° 302), bénéficiant de gestes de décompression discale, en hospitalisation brève. Les établissements participant au service public hospitalier prenaient en charge des patients âgés, bénéficiant de gestes de décompression osseuse ; leurs durées de séjour étaient de 4 à 5 jours. Les centres hospitaliers se distinguaient par une durée de séjour plus longue. Deux classes correspondaient à des pathologies plus complexes (GHM 301 et 4). Il s'agissait essentiellement de patients âgés, bénéficiant de gestes de décompression osseuse avec des durées de séjour longues.

Conclusion : Les résultats de la classification des séjours se sont révélés conformes à la réalité de terrain. Cette méthode pourrait être utilisée pour suivre les pratiques.

Diskectomy in Low Back Pain: Characterization of Hospital Stays Using Data from the DRGs (pmsi)

SUMMARY

Aim: The aim of this study was to characterize the surgery habitually performed in low back pain and sciatica, frequent and costly affections, by analyzing hospital stays for diskectomies.

Methods: To this end, we selected hospital stays in public and private institutions in the Aquitaine region by using the 1997 DRG (PMSI) data. A multiple correspondence followed by a hierarchical cluster analysis was used.

Results: We studied 2945 hospital stays in 37 different institutions. The average patient age was 45.7 years. 58.4% of the patients were male. The average length of stay was 5 days. Surgical decompression was accomplished by disk ablation in 72.8% of the cases and by laminectomy in 26.1%. Only 1.1% of the patients underwent a bone-stabilizing procedure. Eight different categories of hospital stays were found. The university hospital (CHU) and private institutions preferentially cared for young patients with relatively uncomplicated low back pain (GHM n° 302) who had short hospital stays and disk decompression. Private institutions involved in a cooperative program with public hospitals (PSPH) tended to treat older patients who underwent bone decompression procedures. Their hospital stays were from 4 to 5 days. Smaller public hospitals (hôpitaux généraux) tended to hospitalize patients longer. Two types of hospital stays involved more complex clinical disorders (GHM 301 and 4) and mainly concerned older patients having undergone laminectomy and who had lengthy hospital stays.

Conclusion: The results of the classification of hospital stays appear to accurately reflect disk surgery actually performed in Aquitaine. This method may prove useful for following other surgical procedures.

Rev Med Ass Maladie 2000;4:19-27

L'objectif était de décrire une population de 3925 enfants et adolescents et vérifier s'ils étaient à leur place dans les structures qui les accueillaient.

Étude de la clientèle des établissements et services médico-sociaux agréés pour l'accueil des enfants et adolescents déficients intellectuels en Bretagne

Auteurs : Ollivier A, Eon Y

RÉSUMÉ

Objectif : Cette étude a été réalisée en 1997 sur les instituts médico-éducatifs (IME) et les services d'éducation spéciale et de soins à domicile de Bretagne. Il s'agissait de décrire une population de 3925 enfants et adolescents et vérifier s'ils étaient à leur place dans les structures qui les accueillaient.

Méthodes : Les données individuelles ont été recueillies par les équipes institutionnelles et validées par des médecins-conseils des trois principaux régimes d'assurance maladie. L'avis d'un psychiatre a pu être sollicité. Les pathologies ont été classées selon la classification internationale des maladies et les déficiences selon la CIH. Les données ont été exploitées par l'échelon régional du service médical.

Résultats : Un quart de l'effectif a déjà 18 ans et plus en IME. Une étiologie psycho-sociale des troubles est supposée chez 29 % des individus. Les troubles du développement psychologique, du comportement, les névroses et psychoses, sont notablement représentés. Si la déficience mentale est repérée chez 90 % de l'effectif, la fréquence et la sévérité des déficiences comportementales méritent d'être soulignées. À l'opposé, l'absence de déficience intellectuelle au sens de la CIH (QI de 70 et plus) pose la question de l'opportunité de l'orientation CDES.

Conclusions : Les principales recommandations à tirer de cette étude sont l'utilisation d'un outil régional commun d'évaluation du handicap psycho-intellectuel de l'enfant, suffisamment discriminant en matière d'orientation comme de prise en charge, et la mise en oeuvre d'une réflexion commune avec les partenaires de l'Éducation nationale pour la prise en charge des enfants non déficients intellectuels mais victimes du « cercle vicieux des troubles d'apprentissage ».

A Study of Patients Followed by the Medico-social Services of Approved Institutions Caring for Intellectually Deficient Children and Adolescents in Brittany

SUMMARY

Aim: This study of medico-educational institutions and special education and home-care services in Brittany was undertaken in 1997. It was intended to analyze a population of 3925 children and adolescents and to insure that they were in structures adapted to their needs.

Methods: Data on each individual was gathered by each institution's care-giving team and confirmed by the medical advisors of the three principal health insurance schemes. In addition, a psychiatrist was requested to give his opinion. The patients' disorders were classified according to the CIM 10 and their deficiencies according to the CIH. The resulting data was analyzed by the regional coordination of healthcare's medical service.

Results: One-quarter of the patients in medico-educational institutions were already 18 years old. Psycho-social causes were found in 29% of the study population. In particular, disorders of psycho-social development, behavior, neuroses and psychoses were seen. Although mental deficiency was found in 90% of the institutionalized population, deficiencies in behavior were frequent and severe. On the other hand, the existence of cases without intellectual deficiency as defined by the CIH (IQ of 70 or less) begs the question of whether the Special Education Commission's (CDES) decision to institutionalized these children was justified.

Conclusion: Our main recommendations are: - to utilize a common, regional evaluation tool for determining psycho-intellectual handicaps in children which is sufficiently discriminating to enable proper orientation and care, - the need for cooperative discussion with French National Education in order to find better, solutions for children who are not mentally deficient but are rather victims of "the vicious circle of learning difficulties".

Rev Med Ass Maladie 2000;4:29-35

L'objectif était de fournir le montant moyen, par malade atteint d'une ALD30, des dépenses totales des prestations en nature remboursées par l'Assurance Maladie.

Dépenses du régime général de l'assurance maladie en 1994 pour les trente affections de longue durée

Auteurs : Fender P, Païta M, Salanave B, Ganay D, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Le régime général de l'assurance maladie a mené en 1994 une enquête sur les affections relevant de la réglementation sur les trente affections de longue durée (ALD 30) exonérées du ticket modérateur. L'un des objectifs de cette étude était de fournir le montant moyen, par malade atteint de ces affections, des dépenses totales des prestations en nature remboursées par l'Assurance Maladie et leur répartition par postes principaux de dépenses et par affection.

Méthode : Un échantillon de 67 828 malades a été extrait par tirage aléatoire au taux de 2 % de la base des malades en ALD 30 en novembre 1994. Les dépenses remboursées au cours des mois de juin à novembre 1994 ont été recueillies à partir d'une requête informatique sur la base du Système d'information de l'Assurance Maladie (SIAM).

Résultats : Le coût moyen annuel d'un malade en ALD 30 est estimé à 350 991 F (+ 692). Près de la moitié de ces dépenses correspond à des séjours en hospitalisations publiques. Les dépenses annuelles extrapolées à l'ensemble des ALD 30 est estimé à 143,7 milliards de F, soit 35 % du total des prestations en nature remboursées par le régime général de l'assurance maladie. Le libellé « troubles mentaux » représente la part la plus importante de ces dépenses consacrées aux ALD 30 (23 %).

Conclusions : L'enquête permet d'évaluer le coût moyen d'un malade pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie dans le cadre des ALD 30. Pour la plupart de ces affections, ces évaluations sont les seules références actuellement disponibles.

Cost of the 30 Chronic Diseases Allowing Exemption from Co-payments for Affiliates of the General Scheme of French National Health Insurance in 1994

SUMMARY

Aim: In 1994, the General Scheme made a survey of the 30 diseases (ALD 30) allowing patients exemption from co-payments for related medical care. One of the aims of this survey was to determine the average cost per patient benefiting from this regulation in comparison to total reimbursements made by the scheme and to analyse the cost distribution according to type of care and clinical diagnosis.

Methods: 2% of a total sample of 67,828 patients covered by the exemption regulation in November 1994 were randomly selected and compared to all reimbursements to patients from June to November 1994 by using the database contained in the general scheme's information system (SIAM).

Results: The average annual cost per patient covered by the exemption regulation was estimated to be 35,991 F (± 692). Almost half of this amount was for inpatient stays in public hospitals. The annual cost extrapolated to all patients covered by the exemption regulation was estimated to be 143,7 billion F, or 35% of all in kind reimbursements paid by the general scheme of French Health Insurance. "Mental Disorders" represented the greatest part (23%) of all reimbursements made to patients covered by the exemption regulation.

Conclusion: This survey allowed us to calculate the average cost per patient exempted from making copayments. These findings are the only data available for most of the 30 diseases on the list (ALD 30).

Rev Med Ass Maladie 2000;4:37-46

L'objectif était de présenter le cadre législatif s'appliquant aux dérives des professionnels de santé face à leur patient.

L'amnistie des professionnels de santé dans le cadre de la législation de la sécurité sociale

Auteurs : Bonneau B

RÉSUMÉ

L'amnistie des faits reprochés à des professionnels de santé dans leur activité de soin tient compte de la position de faiblesse où se trouvent les patients devant leur thérapeute et de l'organisation du contrôle des professionnels de santé par les ordres.

Le législateur, qui a délégué ce contrôle à la profession elle-même, va en surveiller attentivement son application et ne tolérera pas que les praticiens fassent un usage abusif de leur pouvoir ou portent atteinte à la santé publique.

Amnesty for Health-care Professionals Within the Framework of National Health Insurance Regulations

SUMMARY

Amnesty for health care professionals for faults committed during the exercise of their profession is related to the fact that patients are considered to be in a position of weakness with respect to their care-giver and that medical boards have been mandated to control the activity of health-care professionals.

The legislative branch, which has delegated this control to the profession itself, intends to attentively follow amnesty decisions and will not tolerate abuse of this delegated power by practitioners when that abuse could undermine public health.

Rev Med Ass Maladie 2000;4:47-52

L'objectif était de brosser un tableau des droits et devoirs respectifs, au début du XXI^e siècle, des citoyens-assurés-patients, d'une part, et des pouvoirs publics d'autre part.

L'évolution de la médecine et les droits et devoirs des personnes et de la société. La question d'une solidarité civique dans l'usage des ressources.

Auteur : Martin J

RÉSUMÉ

Dans le cadre d'une réflexion de l'Académie suisse des sciences médicales, on a demandé à l'auteur, sur la base de son expérience de médecin officiel et de santé publique, de brosser un tableau des droits et devoirs respectifs, au début du XXIe siècle, des citoyens-assurés-patients, d'une part, et des pouvoirs publics d'autre part. Sont présentées les évolutions qui rendent compte des défis actuels, notamment celui de concilier les potentialités biomédicales en croissance constante et les ressources qui elles n'augmentent pas en conséquence. Est posée de manière aiguë la problématique de l'équité, et on fait référence à la formule des Anglo- Saxons « la santé publique est fondamentalement la justice  sociale ». A considérer aussi l'émergence et l'affirmation des droits des malades. Il convient de se souvenir que, si soigner les malades et prévenir les atteintes à la santé sont les objectifs premiers du système de santé, d'autres de ses rôles exercent des influences majeures sur les orientations prises. En rapport avec la problématique de la répartition des moyens, personne ne conteste que des décisions difficiles devront être prises, s'agissant des allocations à différents services (des soins à domicile à l'hôpital universitaire), différentes populations cibles (de la PMA et de la périnatologie jusqu'aux soins palliatifs) et entre patients individuels (ex. : attribution d'organes pour transplantation).

A l'avenir, tout ce qu'il est imaginable de faire ne pourra pas forcément être offert à chacun. Il est essentiel de promouvoir un débat public et citoyen ; en effet, si l'on n'admet pas que, dans la clarté, des arbitrages soient faits, avec leurs conséquences, certaines déterminations resteront cryptiques et d'autant plus susceptibles d'arbitraire. De l'avis de l'auteur, des moyens doivent être mis en place aussi pour apprécier la pertinence sociale des développements envisagés (en termes de prestations et de recherche).

The evolution of medicine and the rights and duties of individuals and society. The issue of civic solidarity in the use of resources.

SUMMARY

In the course of a Swiss Academy of Medical Sciences project, the author was asked to present the respective rights and duties, at the onset of the 21st century, of citizens/patients/health insurance clients on the one hand and governments on the other hand. Evolutions accounting for the challenges in today's health care field are presented, including the need to reconcile ever growing biomedical potentialities with available resources, which do not increase at the same rate. In this regard, equity is an acute issue ; one is reminded of the formula "Public health is basically social justice". One should also note the emergence and affirmation of patients' rights. It is important to remain aware of the fact that, while caring for sick people and the prevention of disease are the primary goals of the health system, it also has other roles which exert major influences on the directions chosen. With respect to the distribution of resources, it is generally accepted that difficult decisions will have to be made concerning the allocation of various types of services (from home and nursing care to teaching hospitals), sundry target populations (from IVF and perinatology to palliative care) and among individual patients (e.g. the allocation of organs for transplantation).

It is likely that in the future it will not be possible to offer to each and everyone all that is imaginable (in view of the array of techniques which could be proposed). It is therefore essential to promote a public debate on these issues: one has to accept that, in all clarity, arbitrations be made, weighing the diverse interests relevant to a given situation, other wise many of these decisions will appear unclear to the public and possibly be arbitrary. In the author's opinion, one should also implement ways to evaluate the social relevance of contemplated developments, whether they be in terms of new services or new research.

Rev Med Ass Maladie 2000;4:53-66

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.