Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2001 n°1

Les objectifs étaient de décrire les modalités d'épuration extrarénale (EER) appliquées aux patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) dans la région Alsace et de rechercher une éventuelle relation entre certaines caractéristiques médicales des patients et l'hémodialyse.

Hémodialyse et dialyse péritonéale : état des lieux en Alsace

Auteurs :  Hoelt B, Fischer B, Weill G

RÉSUMÉ

Objectif : 1. décrire les modalités d'épuration extrarénale (EER) appliquées aux patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) dans la région Alsace ; 2. rechercher une éventuelle relation entre certaines caractéristiques médicales des patients et l'utilisation préférentielle de l'hémodialyse (HD), en particulier en centre lourd et la dialyse péritonéale (DP).

Méthodes : Enquête déclarative réalisée auprès des néphrologues de la région Alsace portant sur les techniques employées et les structures utilisées, ainsi que sur différentes caractéristiques médicales des patients. Les facteurs de risque de mortalité liés à l'âge et à la pathologie associée ont été pris en compte selon une classification validée dans la littérature.

Résultats : Les réponses ont été obtenues de la totalité des néphrologues de la région Alsace. 726 patients, dont l'âge moyen était de 60 ans (16), ont été recensés. 76 % étaient traités par HD, 24 % par DP ce qui est supérieur à la moyenne nationale (10,5 %) La proportion de patients pris en charge en centre lourd n'était pas significativement différente avant et après 60 ans. Malgré l'âge plus élevé des patients en DP, la répartition par classe de risque n'était pas significativement différente entre l'HD et la DP, dans la population traitée depuis moins de 5 ans comme dans la population traitée depuis moins d'un an. Toutefois, le centre lourd apparaissait comme un recours préférentiel pour les patients de moins de 60 ans à risque de mortalité élevé.

Conclusion : Cette étude confirme la place originale de la DP par rapport à l'HD en Alsace. La répartition des classes de risque ne diffère pas selon la technique employée mais selon la structure d'accueil pour les patients de moins de 60 ans.

Dialysis : What Technique for Which Patients ? Update on the Situation in Alsace.

SUMMARY

Aim: The aim of this study was to perform a survey of the dialysis techniques utilized in patients in the nephrology units in Alsace and to determine the medical characteristics of these dialyzed patients.

Method: We performed a prospective analysis of the prevalence of the techniques and structures during March 2000 and studied the discriminating variables of patients in end-stage renal disease (age, duration of extra-renal dialysis, associated disorders). To this end, we utilized the classification of mortality risks described by Wright in 1991.

Results: 76% of the patients were undergoing hemodialysis and 24% were treated with peritoneal dialysis. The average age of dialyzed patients was 60 years (SD: 16 years). 34% of dialyzed patients over 65 years old were receiving peritoneal dialysis and 24% of all dialysis patients had diabetes. Patients receiving their care in highly specialized units more often had chronic obstructive pulmonary disease, behavior disorders or severe difficulties for obtaining peripheral vascular access. There was no significant difference in mortality risk between the hemodialysis group and the peritoneal dialysis group in patients who were under treatment for less than 5 years.

Conclusion: In spite of the limits of this study, the absence of any information concerning the 84 patients who were being dialyzed in Germany and the presence of an undetermined number of patients temporarily followed in highly specialized centers due to an abrupt worsening in their condition, the results of this study suggest that a common classification can be used for describing patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:1-8

L'objectif était de quantifier la prescription de zopiclone à l'échelle d'une circonscription de caisse, identifier des consommateurs excessifs.

Prescription et utilisation d'un hypnotique, la zopiclone: enquête de pratique dans le Finistère-Sud

Auteurs :  Leterme L, Singlan Y-S

RÉSUMÉ

Objectif : Quantifier la prescription de zopiclone à l'échelle d'une circonscription de caisse, identifier des consommateurs excessifs.

Méthodes : Requête informatique sur toutes les prescriptions et délivrances de zopiclone (commercialisée en France sous le nom de Imovane®) enregistrées par la caisse primaire du Finistère-Sud au cours du second semestre 1999 ; examen par le médecin- conseil des patients à forte consommation.

Résultats : La zopiclone représente 40 % du coût de l'ensemble des hypnotiques remboursés dans la circonscription, 47 % des signalements pour délivrance de quantité aberrante. Plus de 3 % des assurés sociaux du régime général de la caisse ont obtenu une délivrance de ce produit pendant cette période.

La population des consommateurs se répartit schématiquement en trois grands groupes : l'insomniaque passager (un à 3 mois de traitement - 64 %) ; l'insomniaque chronique (traitement supérieur à 3 mois - 30 %) ;  l'insomniaque « psychiatrique » (6 %) qui motive des posologies au-delà des recommandations de l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les prescriptions permettent à 6 % des utilisateurs d'obtenir une quantité de zopiclone supérieure à la posologie maximale d'un par jour fixée par l'AMM (délivrance supérieure à 180 comprimés sur 6 mois) et à 43 % des utilisateurs de plus de 65 ans de dépasser le seuil recommandé d'un demi-comprimé par jour (délivrance supérieure à 90 comprimés).

Conclusions : La zopiclone jouit peut-être auprès des prescripteurs et des patients d'une réputation d'innocuité alors que ses effets secondaires - en fait, ceux des benzodiazépines - sont de plus en plus documentés.

The Prescription and Use of a Hypnotic, zopiclone: A Survey of the Practice in the Finistère-Sud

SUMMARY

Aim: To quantify the prescription of zopiclone in a district of a local health office and to identify patient overuse.

Methods: We obtained information on all prescriptions and reimbursements for zopiclone (sold in France under the brand-name Imovane®) from the computer data-base of the Finistère-Sud local health office during the second semester of 1999. The medical advisors of French health insurance examined patients who used excessive quantities of this medication.

Results: Zopiclone represented 40% of all reimbursements for hypnotic drugs in the district and 47% of all reported incidences of the delivery of excessive quantities to patients. More than 3% of all affiliates of the general scheme of French health insurance (régime général) purchased this medication during the period considered.

The population of affiliates taking zopiclone can be schematically divided into three categories: occasional insomniacs (from one to 3 months' treatment - 64%); chronic insomniacs (greater than 3 months' treatment - 30%); and the "psychiatric" insomniac (6%) who requires doses in excess of those recommended in label use (AMM).

6% of the patients obtained quantities of zopiclone which were greater than the maximum daily labeluse dose (limited to 180 tablets over a 6 month period) and 43% of patients over 65 years old were prescribed doses in excess of the recommended label-use dose of one-half a tablet per day (more than 90 tablets over a six month period).

Conclusion: Zopiclone seems to be considered relatively innocuous by both physicians and patients in spite of the fact that its untoward effects-those of benzodiazepines in general- have been clearly documented.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:9-15

L'objectif était d'évaluer le programme de prévention bucco-dentaire destiné aux jeunes dès quinze ans.

Prévention bucco-dentaire: Évaluation médicale du dispositif conventionnel dans la région des Pays de la Loire

Auteurs : Gonzalez B, Chaslerie A, Bouchat C, Castel MH, Dumais T, Gillaizeau P, Vrignaud F, Gérard P

RÉSUMÉ

Objectif : La convention entre les chirurgiens-dentistes et les caisses prévoit un bilan bucco-dentaire (BBD) destiné aux jeunes dès leur quinzième anniversaire, pour les inciter à consulter régulièrement le chirurgien-dentiste. L'étude visait à évaluer ce dispositif sur le plan médical.

Méthodes : Un échantillon de 1 335 adolescents de 15 ans a été aléatoirement sélectionné dans la région des Pays de la Loire. Les services médicaux des trois régimes d'assurance maladie ont recueilli et étudié d'une part les données déclaratives que les chirurgiens-dentistes traitants établissent au moment de l'examen de prévention et d'autre part la nature des soins consécutifs éventuels.

Résultats : L'indice CAO moyen (dents cariées - absentes - obturées) par adolescent se situait à 4,2 (IC : 4,1-4,3). 56,1 % (IC : 53,1-59,0) des adolescents ayant bénéficié du BBD n'avaient pas consulté de chirurgien-dentiste au cours de l'année écoulée et présentaient un indice C (dent cariée) moyen plus élevé (2,2 ; IC : 2,0-2,4) que les adolescents qui avaient consulté un chirurgien-dentiste depuis moins d'un an (1,2 ; IC : 1,1-1,4). Les adolescents n'ayant jamais eu de traitement d'orthopédie dento-faciale, majoritaires dans la population, présentaient également un indice C moyen plus élevé (2,0 ; IC : 1,8-2,2) que ceux concernés par un traitement ODF (1,5 ; IC : 1,3-1,7). 82,8 % (79,9-85,4) des adolescents ayant au moins une dent à traiter se sont fait soigner. Les soins consécutifs réalisés sont essentiellement les obturations coronaires 1 face (37,7 % ; IC : 36,0-39,5) et 2 faces (25,4 % ; 23,8-27,0), l'endodontie ne représentant que 4,2 % (3,5-5,0) des actes.

Le coefficient SC moyen par adolescent a été de 14,8 (12,7-16,9) chez les adolescents dont l'antériorité de la dernière visite chez un chirurgien-dentiste remontait à moins d'un an. Le coefficient SC moyen par adolescent a été de 21,3 (19,0-23,6) chez ceux dont l'antériorité de la visite remontait à plus d'un an.

Conclusion : Le BBD a concerné en majorité des adolescents dont le suivi chez un chirurgien-dentiste était incertain, et a induit des soins conservateurs précoces. Le choix des adolescents de 15 ans comme cible du BBD a été pertinent en matière de besoins de soins. En cela, ce dispositif prouve son efficacité. Pour qu'il devienne un véritable instrument de prévention, il conviendrait de poursuivre et de développer la campagne de promotion du BBD.

Preventive dental check-up in teenagers living in Pays de la Loire region

SUMMARY

Aim: Resolution 31 of the 1997 National Convention of French Dental Surgeons implements an oral check-up for children from the age of 15 years. In the absence of existing data, the URCAM (mandatory health insurance plans regional union) of the Pays de la Loire region decided to study the medical results of this initiative.

Methods: A representative random sample of 1,335 teenagers was studied by the medical departments of the three participating mandatory health insurance services who analysed data collected from dentists who performed these preventive oral checkups.

Results: The average index for decayed, missing or filled teeth per teenager was 4.2 (4.1-4.3). 5.6% (53.1-59.0) of teenagers who underwent the oral check-up had not consulted a dentist during the preceding year. This group had an average C index (index of decayed teeth) of 2.2 (2.0-2.4) versus an average C index of 1.2 (1.1-1.4) for teenagers who had consulted a dentist during the previous year. Teenagers who had no orthodontic treatment had an average C index of 2.0 (1.8-2.2) versus 1.5 (1.3-1.7) for those who had. 82.8% (79.9-85.4) of teenagers with one or more decayed teeth received appropriate treatment. Subsequent care consisted primarily in one-sided (37.7% ; CI : 36.0-39.5) or two-sided fillings (25.4% ; CI : 23.8-27.0). Root canal treatment represented only 4.2% (3.5-5.0) of subsequent dental care.

Teenagers who had consulted a dentist within the preceding year had an average SC coefficient (coefficient of preventive care) of 14.8 (12.7-16.9). The same coefficient was 21.3 (19.0- 23.6) in teenagers who had not consulted with a dentist during the preceding year.

Conclusion: This study confirmed the effectiveness of Resolution 31 of the 1997 National Convention of French Dental Surgeons. In order to ensure that it continue to play an important role in preventive dental care, its use should be encouraged.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:17-24

L'objectif était d'étudier la consommation de médicaments chez la femme enceinte.

Prescription des médicaments chez la femme enceinte : analyse descriptive dans le département de l'Aube

Auteurs : Hérique A, Proy M-O, Truchi L, Verroust P

RÉSUMÉ

Objectif : Étude de la consommation médicamenteuse des femmes enceintes du département de l'Aube.

Méthode : Analyse descriptive à partir des bases de données de l'Assurance Maladie (régime général) correspondant aux actes du mois de mars 2000.

Résultats : Le taux d'incidence de la consommation de médicament de ces femmes était de 81,78 pour 100 personnes/mois. Parmi les 1 313 femmes enceintes à qui un médicament au moins a été remboursé, 1,7 % ont obtenu la délivrance d'un médicament avec contre-indication absolue durant la grossesse et 3,9 % avec contre-indication relative. Plus de la moitié de ces cas sont dus à des médicaments topiques. Les médicaments contre-indiqués les plus souvent prescrits étaient les anti-inflammatoires (contre-indication absolue), et les aminosides (contre-indication relative).

Conclusion : Les auteurs attirent l'attention sur la dangerosité potentielle pour les femmes enceintes des médicaments topiques, méconnue des patientes sans doute, mais peut-être aussi des pharmaciens et des médecins.

Drug Prescriptions in Pregnant Women: A Descriptive Analysis in the Department of the Aube

SUMMARY

Aim: The aim was to study prescription-drug use in pregnant women in the department of the Aube.

Methods: We used the data-base of the general scheme of French health insurance (régime général de l'assurance maladie) in order to obtain all reimbursed drug prescriptions for March 2000.

Results: The incidence of prescription-drug use in this cohort of women was 81.78 per 100 persons month. Among the 1,313 pregnant women who were reimbursed for at least one medication, 1.7% took a prescription drug which was absolutely contra- indicated during pregnancy and 3.9% received one which was relatively contra-indicated during pregnancy. More than half of these cases involved topical prescription drugs. The most frequently prescribed contra-indicated drugs were non-steroid anti-inflammatory drugs (absolutely contra-indicated) and aminosides (relatively contra-indicated).

Conclusion: The authors insist on the potential danger of topical drug use in pregnant women, a fact which is undoubtedly ignored by patients and possibly by druggists and prescribing physicians as well.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:25-30

L'objectif était de réaliser une étude visant à décrire quantitativement et qualitativement l'activité chirurgicale de l'ensemble des établissements franciliens.

Contribution d'une étude du service médical de l'Assurance Maladie à la restructuration de l'offre de soins en chirurgie en Ile-de-France

Auteurs : Deraedt S, Sagnat J, Arpin-Rambal A, Van Haverbeke L, Weiss J-J, Di Menza L, Trutt B

RÉSUMÉ

Objectif : Dans le cadre de l'élaboration du volet chirurgie du schéma régional d'organisation sanitaire de deuxième génération (SROS 2), le service médical de l'Assurance Maladie d'Ile-de-France a réalisé une étude visant à décrire quantitativement et qualitativement l'activité chirurgicale de l'ensemble des établissements franciliens.

Méthodes : Aux indicateurs classiques recueillis sur site, ont été adjoints des ratios de productivité et l'analyse des données du programme de médicalisation du système d'information à l'aide des actes traceurs.

Résultats : Les principaux résultats de cette étude soulignent l'inégalité de répartition et l'éclatement de l'offre de soins, l'inadaptation aux besoins de certaines structures franciliennes en termes de capacité et d'équipement. Il existe également une insuffisance de développement de la chirurgie ambulatoire dans le secteur sous dotation globale.

L'étude de la répartition des séjours pour les actes traceurs sélectionnés dans les différentes disciplines a mis en évidence, pour beaucoup d'entre eux, une grande hétérogénéité de production entre établissements, soulignant la nécessité de développer les complémentarités entre établissements et de regrouper les équipes pour la prise en charge de certaines affections.

Conclusions : L'étude a permis d'élaborer des recommandations et les annexes opposables du schéma, contribuant largement à la restructuration d'une offre de soins excédentaire.

Contribution of a Survey by the Medical Service of French Health Insurance for Reallocating the Supply of Surgical Care in the Ile-de-France

SUMMARY

Aim: In order to help in the elaboration of the surgical aspect of the second generation regional development plan for health organization (SROS 2), the medical service of French health insurance in the Ile-de-France undertook a survey designed to quantitatively and qualitatively inventory the surgical activity of all the health institutions in the region.

Methods: The data consisted in adding productivity ratios and an analysis of the DRG's by using tracer treatments to habitual on-site indicators.

Results: The main results underscore the unequal repartition and the dispersion of overall surgical means with an inappropriate repartition of resources in terms of capacity and equipment in certain hospitals in the region. In addition, out-patient surgery is insufficiently developed in hospitals financed by annual endowment.

In a number of instances, an analysis of the distribution of hospital stays for selected tracer treatments in different specialties demonstrated important differences among a number of institutions, underscoring the need to encourage complementarity between institutions and the possible merging of surgical teams in order to provide optimum care in certain diagnostic situations.

Conclusion: This survey helped in the elaboration of recommendations and mandatory annexes for the health organization plan and largely contributed to reallocating the existing over-supply in health care means.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:31-39

L'objectif était de présenter la médecine factuelle ou evidence-based medicine.

Introduction à la médecine factuelle

Auteur : Cucherat M

RÉSUMÉ

La médecine factuelle (« evidence-based medicine ») est une approche fondée sur la prise en compte systématique des données établies et étayées par les essais cliniques lors des décisions thérapeutiques. Les traitements doivent être évalués pour pouvoir fonder les pratiques médicales, non pas sur des arguments théoriques, mais sur des faits vérifiés montrant le bénéfice à attendre des traitements dans la pratique de tous les jours. La preuve de l'efficacité d'un traitement est la démonstration directe, « grandeur nature », qu'il permet bien d'obtenir l'objectif thérapeutique pour lequel il est prescrit.

Les preuves sont produites par les essais thérapeutiques contrôlés randomisés correctement conçus et réalisés et utilisant un critère clinique. Les résultats de plusieurs essais cliniques répondant à une même question thérapeutique sont synthétisés par une méta-analyse qui est une synthèse quantifiée, exhaustive et rigoureuse.

An Introduction to Evidence-Based Medicine

SUMMARY

Evidence-based medicine is an approach based on the systematic consideration of well-established data supported by clinical trails for making therapeutic decisions. In order to determine the optimum medical management, decisions concerning treatment should not be based on theoretical grounds but rather on verified facts which clearly demonstrate the benefit patients can hope to receive in normal daily practice. Proof of the efficacy of a given treatment is constituted by the direct, full-scale demonstration that it produces the therapeutic objective for which it is prescribed.

This proof is obtained from the results of controlled, randomized clinical therapeutic trials which have been correctly conceived using a clinical criteria. A meta-analysis is a quantified, exhaustive and rigorous synthesis of the results emanating from a number of clinical trials which attempt to answer the same therapeutic question.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:41-49

L'objectif était de présenter le service médical en Allemagne.

Le service médical de l'Assurance Maladie en Allemagne

Auteurs : Descamps U, Kuss J-J, Weill G

RÉSUMÉ

l'Assurance Maladie en Allemagne est un système mixte, concurrentiel, entre l'assurance sociale, obligatoire pour certaines catégories socioprofessionnelles, et les assurances privées. Le Service médical est un service « multi régimes », son organisation est strictement régionale et indépendante des caisses. Il est chargé du contrôle de l'adéquation des soins et, de plus en plus, il est impliqué dans des actions de santé publique en rapport avec l'efficience et l'organisation du système de soins. Dans un environnement très évolutif, le Service médical s'est engagé dans une profonde mutation interne, privilégiant la qualité du service rendu.

Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Funds in Germany

SUMMARY

Germany has a mixed health care system with competition between statutory health insurance funds - which are mandatory for certain socio-professionnal groups, and private insurance companies. The Medical Review Board for health insurance covers several health funds. Its organization is strictly regional and independant of the health funds. The Medical Review Board is charged with regulating the appropriateness of medical care and is becoming more and more involved in public health issues concerning the cost effectiveness and the organisation of health care. Faced with a rapidly changing environment, the Medical Review Board has undertaken a profound internal reorganization emphasizing the quality of service delivered to affiliates.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,1:51-58

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.