Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2001 n°4

L'objectif était de situer le rôle du service médical de l'Assurance Maladie dans un domaine de santé publique visant la réduction des risques liés à la toxicomanie : le traitement des pharmacodépendances aux opiacés par la buprénorphine- haut-dosage (BHD).

Traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage : Quel rôle pour l'Assurance Maladie ?

Auteurs : Cholley D, Gachot P, Gainet J-M, Osterman M, Rempp R, De Saint Léger C, Weill G

RÉSUMÉ

Objectif : Situer le rôle du service médical de l'Assurance Maladie dans un domaine de santé publique visant la réduction des risques liés à la toxicomanie : le traitement des pharmacodépendances aux opiacés par la buprénorphine- haut-dosage (BHD).

Méthodes : L'étude, débutée en janvier 2000, a été organisée selon le schéma suivant :

• définition et suivi d'indicateurs concernant l'ensemble des patients traités par BHD en Alsace, par l'analyse de la base de données des médicaments remboursés par l'Assurance Maladie, identifiés par le codage de la pharmacie ;
• analyse médicalisée du comportement d'un échantillon de patients sélectionnés en raison d'une consommation de BHD supérieure à 30 mg par jour ;
• mise en oeuvre d'interventions incitatives et/ou normatives lorsque la situation le requérait ;
• évaluation des résultats l'année suivante.

Résultats : L'évaluation des interventions mises en oeuvre montrait :

• sur les indicateurs qui concernaient l'ensemble des patients traités par BHD en Alsace (n = 3 738) : une diminution du taux de sujets dont la posologie moyenne dépassait 16 mg par jour (18,6 % à 15,4 %) et 30 mg par jour (5,0 % à 3,3 %) (p < 10-3) ; une stabilité quant au nombre de praticiens consultés ; toutefois, une augmentation (p < 10-3) de la consommation associée à la BHD de tranquillisants et/ou d'hypnotiques (46,05 % à 50,32 %) ;
• sur les quantités de BHD prescrites aux patients de l'échantillon, une réduction des posologies dans 80 % des cas avec normalisation de la consommation chez 40 % des sujets.

Conclusion : Lorsque cela est nécessaire, les médecins conseils de l'Assurance Maladie, par leurs interventions et les relations qu'ils entretiennent avec les prescripteurs, peuvent faire respecter un cadre de prescription du traitement de substitution, contribuant ainsi à l'amélioration de la qualité des soins dans ce domaine spécifique.

High-dose Buprenorphine Maintenance Treatment: What Role Can the French Health Fund Play?

SUMMARY

Aim: To determine the role the medical service of the French Health Fund can play in reducing the risks of  opiate abuse related to high-dose buprenorphine maintenance therapy (BHD), an important public health problem.

Methods: The study began in January 2000 and was organized in the following fashion:

• Selection and follow-up of chosen parameters concerning patients in Alsace treated with BHD by using the health fund database of reimbursed medicines which were identified by their specific drug codes.
• The medical analysis of the behavior of a selected sample of patients receiving more than 30 mg of BHD per day.
• The use of incentives and/or corrective measures when required.

Results: An evaluation of the interventions undertaken showed:

• A reduction in the number of patients still taking doses of BHD greater than 16 mg (from 18.6% to 15.4%) or 30 mg (from 5.0% to 3.3%) (p < 10-3) and no change in the number of different practicing physicians consulted in the total number of patients treated with BHD in Alsace (n = 3,738). However, there was an increase (p = 10-3) in reimbursed prescriptions associating BHD and tranquilizers and/or sleeping pills (from 46.5% to 50.32%) in these patients.
• A reduction in BHD dosage in 80% of the patients in the sample group; 40% of these patients were receiving recommended doses after the interventions.

Conclusion: By combining their good working relationship with prescribing physicians and appropriate interventions, the medical advisors ("médecins-conseils") of the French Health Fund can, when needed, improve compliance with recommended drug treatment, thereby improving the quality of care in this specific area of public health.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:295-303

L'objectif était de présenter le suivi d'un échantillon de patients traité par buprénorphine-haut-dosage.

Traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage : une expérience de suivi

Auteurs : Excler-Cavailher G, Liabeuf G, Noiry V, Fasquel D

RÉSUMÉ

Objectif : Des cas de mésusage de la buprénorphine-hautdosage (BHD), indiquée dans le traitement des dépendances aux opiacés, sont régulièrement signalés. Le constat, réalisé sur la circonscription de Lyon, et le suivi d'un échantillon de patients ont permis un travail conjoint des différents acteurs impliqués dans la substitution, en définissant une démarche qui permette de limiter certains abus.

Méthodes : La population source était constituée par l'ensemble des patients lyonnais traités par BHD (Subutex®) dont la consommation a été analysée au moyen des données du codage de la pharmacie. Un échantillon de vingt-sept patients, qui posaient problème en raison de leur consommation quotidienne moyenne de BHD supérieure à 32 mg par jour, a été extrait de cette population.

Une procédure de suivi et de concertation avec les médecins et les pharmaciens concernés par ces patients a été mise en place au sein du Comité départemental de suivi de la substitution.

Résultats : Une nette amélioration a été constatée lorsque la procédure a pu être mise en place : sept patients ont respecté leur engagement quant au choix d'un prescripteur unique et, parmi eux, cinq patients avaient des doses de BHD normalisées ; deux patients ont diminué le nomadisme médical et pharmaceutique ; un patient avait été mis sous méthadone. Lorsque aucune action n'a pu être réalisée, les patients n'ont pas modifié leur comportement.

Conclusion : La mise en place d'un partenariat entre le différents acteurs concernés par les traitements de substitution a montré ici son efficacité et nous a encouragés à poursuivre notre expérience.

High-dose Buprenorphine Maintenance Treatment. An Experience in Patient Follow Up.

SUMMARY

Aim: The misuse of high-dose buprenorphine (BHD) maintenance therapy, indicated for use in opiate addiction, has been regularly reported. After acknowledging similar misuse in the Lyon district, we decided to follow a patient sample conjointly with other players involved in opiate maintenance therapy, in order to elaborate a strategy for limiting this form of narcotic abuse.

Methods: We inventoried all the patients in the Lyon district receiving BHD (Subutex®) and used data from the specific pharmacy codes in order to extract the final study group, a sample of twenty-seven patients receiving more than 32 mg of BHD per day. Within the framework of the local committee on maintenance therapy, we developed a procedure for dialogue and follow up with the prescribing physicians and pharmacists involved.

Results: There was considerable improvement when the procedure could be instituted. Thus, seven patients respected their pledge to limit their care to only one physician of their choice and among these seven, five were taking recommended doses of BHD at the end of the study. In addition, two other patients reduced the number of physicians and pharmacists they regularly consulted and one patient began treatment with methadone. In cases where the procedure could not be implemented, patient behaviour remained unchanged.

Conclusion: This co-operative experiment involving the different players caring for BHD maintenance therapy patients was successful and encourages us to continue.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:305-310

L'objectif était de dresser l'état des lieux des traitements par la buprénorphine-haut-dosage (Subutex®) afin d'améliorer la prise en charge des patients avec les professionnels de santé concernés.

Traitement de substitution par la buprénorphine-haut-dosage en médecine de ville en Aquitaine

Auteurs : Damon MN, Claroux-Bellocq D, Degré A

RÉSUMÉ

Objectif : Dresser l'état des lieux des traitements par la buprénorphine-haut-dosage (Subutex®) afin d'améliorer la prise en charge des patients avec les professionnels de santé concernés.

Méthodes : À partir des prescriptions de médicaments codés et remboursés au cours du premier semestre 1999, recensement de la population consommant de la buprénorphine-  haut-dosage parmi les assurés des trois principaux régimes obligatoires d'assurance maladie d'Aquitaine, puis description de cette population pour le seul régime général.

Résultats : Les patients qui ont eu recours à deux médecins et à deux pharmacies (8,1 % de la population étudiée) avaient une dose quotidienne moyenne estimée plus élevée que ceux ayant eu accès à moins de professionnels (11 mg par jour versus 8 mg). La part des patients ayant fréquenté plus de deux médecins ou plus de deux pharmacies était de 14,5 %. Parmi les patients en traitement continu d'au moins 5 mois, la dose quotidienne moyenne estimée était inférieure à 8 mg par jour pour 44,2 % d'entre eux. Les associations de flunitrazépam (Rohypnol®) ou de clorazépate dipotassique dosé à 50 mg (Tranxène® 50) concernaient plus d'un patient sur 10 et étaient prescrites par le même médecin dans plus de la moitié des cas.

Conclusion : Le nomadisme d'une partie de cette population reste préoccupant. La dose thérapeutique actuellement recommandée n'est pas atteinte pour près de la moitié des patients. Les associations de buprénorphine-haut-dosage avec le flunitrazépam et le clorazépate dipotassique apparaissent encore trop fréquentes.

High-dose Out Patient Buprenorphine Maintenance Therapy in Aquitaine

SUMMARY

Aim: To study how high-dose buprenorphine (Subutex®) maintenance therapy is taken in order to improve the care given to patients by health care professionals.

Methods: By using the coded prescriptions and reimbursements of buprenorphine recorded in the computer databases of the three principle health funds in the Aquitaine region during the first semester of 1999, we were able to identify the population of patients taking high-dose  buprenorphine. The final study group consisted in only high-dose buprenorphine treated patients affiliated with the general scheme of French health insurance.

Results: Patients who consulted two different physicians and two different pharmacists (8.1% of the study group) took significantly greater estimated average daily doses of buprenorphine than those who were followed by fewer health care professionals (11 mg per day versus 8 mg). 14.5% of the patients studied regularly consulted more than two physicians or pharmacists. In 44.2% of patients receiving continuous treatment for at least 5 months, the estimated average daily dose was less than 8 mg. One patient out of ten was concomitantly prescribed either flunitrazepam (Rohypnol®) or 50 mg of potassium clorazepate (Tranxène 50®) and in more than half the cases, the same physician prescribed them.

Conclusion: The fact that a portion of the study population consulted a number of different physicians is a source of concern. Almost half the patients were taking doses in excess of those recommended. Concomitant treatment with flunitrazepam and potassium clorazepate remains too frequent.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:311-318

L'objectif était de fournir à chaque maternité un taux attendu de césarienne, prenant en compte son recrutement.

L'auto-évaluation des pratiques en périnatalité. Estimation d'un taux attendu de césarienne, adapté au niveau de recrutement d'une maternité (analyse à partir du réseau sentinelle de maternités AUDIPOG).

Auteurs : David S, Rivière O, Mamelle N et les obstétriciens du réseau sentinelle AUDIPOG

RÉSUMÉ

Objectif : L'objectif de cette étude était de fournir à chaque maternité un taux attendu de césarienne, prenant en compte son recrutement.

Méthodes : L'étude a porté sur 149 maternités et 40 512 naissances uniques, mises en commun dans le cadre du réseau sentinelle de maternités AUDIPOG de 1994 à 1998. L'analyse a eu pour but de montrer que le taux de césarienne variait selon les caractéristiques des maternités (statut juridique, taille et niveau de soins), après prise en compte des caractéristiques des femmes, et de prédire alors les taux attendus de césarienne (avant et pendant travail) d'une maternité compte tenu de son recrutement.

Résultats : Le taux de césarienne, au sein du fichier (grossesses uniques), était de 15 % (dont 7,6 % avant travail). L'analyse de « l'effet joint » de la taille et du statut juridique (ou de la taille et du niveau de soin) sur le risque de césarienne, après ajustement sur les caractéristiques des femmes, a mis en évidence des variations significatives selon les caractéristiques de maternités. En prenant pour référence les maternités de centre hospitalier universitaire de plus de 2 000 accouchements/an, on a constaté que dans les maternités de centre hospitalier général ou privées de plus 2 000 accouchements/an, on réalisait moins de césarienne avant travail (ORajusté = 0,7 et 0,6 respectivement). En revanche, dans les maternités privées de moins de 2 000 accouchements/an, on réalisait plus de césariennes (ORajusté = 1,7).

Le modèle multi-niveau, a permis de mettre en évidence un effet propre « maternité » et d'estimer alors les taux attendus de césarienne (avant et pendant travail), compte tenu du recrutement de la maternité pour chacune des maternités du réseau sentinelle.

Conclusion : Ce taux attendu de césarienne peut être non seulement un élément d'appréciation de la qualité des soins donnés ou de la nécessité de réorganisation de ceux-ci, mais aussi un élément de justification des pratiques dans les procédures d'accréditation des établissements.

Self-evaluation in Perinatal Practice. An Estimate of the Expected Cesarean-section rate After Adjusting for a Maternity's Recruitment (analysis using data from the AUDIPOG Sentinel Network ).

SUMMARY

Aim: To provide maternity units with an expected cesarean- section (c-section) rate after taking into account their case mix (i.e. differences in patients' medical characteristics associated with the risk of cesarean-section).

Methods: We studied 40,512 singleton births from 149 different maternity units using date collected from 1994 to 1998 by the AUDIPOG french Network. We tried to determine whether the c-section rate varied according the type of maternity (university, public or private and the size and level of care offered) after taking into account the medical characteristics of their patient mix, thereby providing an estimate of the expected c-section rate (before and during labor) in each maternity given its recruitment.

Results: The c-section rate for singleton births in the Sentinel Network database was 15.0% (7.6% before labor). We studied the joint effect of the size and type of institution on c-section rate and compared it to a "reference maternity" (university maternity units with more than 2,000 deliveries per year). We found that community and private maternities with more than 2,000 deliveries per year performed fewer prophylactic c-sections than the reference hospital (ORadj = 0.7 and 0.6 respectively) while private maternities with fewer than 2,000 deliveries per year performed more than the reference hospital (OR adj = 1.7). The two-level logistic model demonstrated a "maternity unit effect" even after adjusting for differences in recruitment and type of maternity and provided an estimated expected c-section rate (before and after labor had begun) for each institution in the network.

Conclusion: The estimated c-section rate can be used as a benchmark for determining the quality of care delivered by each institution, for deciding whether maternities need to be reorganized and as a parameter for future hospital accreditation.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:319-325

L'objectif était d'évaluer la prise en charge des patients asthmatiques dans le département de la Seine-Maritime (Haute-Normandie).

Évaluer la prise en charge des patients asthmatiques dans le département de la Seine-Maritime (Haute-Normandie).

Auteurs : Berrier-Jouhair C, Huard M-J, Pénit A, Thielly P

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer la prise en charge des patients asthmatiques dans le département de la Seine-Maritime (Haute- Normandie).

Méthode : Cette enquête a porté sur 427 malades asthmatiques de Seine-Maritime, âgés de 16 à 70 ans, sélectionnés dans les bases de données de l'Assurance Maladie par le code des médicaments anti-asthmatiques remboursés. Le recueil des informations a été effectué par les médecins- conseils directement auprès des patients.

Résultats : Les principaux résultats montrent une éducation insuffisante : 47,0 % [42,3 - 51,7] des asthmatiques s'estimaient incomplètement informés sur leur maladie, 45,0 % [40,3 - 49,7] attestaient ne pas avoir de plan d'action à suivre en cas de crise. Ils mettent en lumière des carences concernant les modalités de prise en charge : 42,0 % [37,3 - 46,7] des asthmatiques se déclaraient gênés dans leur vie quotidienne, 34,7 % [30,2 - 39,2] n'avaient jamais bénéficié d'une exploration fonctionnelle respiratoire, 37,4 % [31,1 - 43,8] des patients souffrant d'un asthme persistant ne bénéficiaient d'aucun traitement de fond. Enfin, les corticoïdes inhalés étaient sous-utilisés.

Conclusion : Il existe des carences dans le domaine de la surveillance et du traitement de l'asthme, ainsi que des insuffisances en matière d'éducation des patients. Une amélioration de la prise en charge globale de la maladie asthmatique ne pourra se faire qu'avec la mobilisation des médecins et la participation active des patients.

Evaluation of the Management of Asthmatic Patients in the Seine-Maritime Region

SUMMARY

Aim: To evaluate the management of asthmatic patients in the Seine-Maritime (Haute-Normandie).

Methods: In this survey, we enrolled 427 asthmatic patients aged 16 to 70 years from the Seine-Maritime region by using the specific drug codes for asthma medicines recorded in French health insurance's computer database. The health fund's salaried medical advisors ("médecins-conseils") gathered the required information by directly interviewing concerned patients.

Results: The main results showed that patients were insufficiently educated about their disease: 47.0% (42.3-51.7) of the asthmatics interviewed considered that they had been incompletely informed, 45.0% (40.3-49.7) stated that they had not received specific directions on what to do if they had a severe attack. The results also suggested that clinical management was sub-optimum: 42.0% (37.3- 46.7) of the patients stated that they remained uncomfortable in ordinary daily activities, 34.7% (30.2-39.2) said that they had never had pulmonary function tests, and 37.4% (31.1-43.8) of the patients with persistent asthma received no maintenance therapy. Finally, aerosol corticosteroids appeared to be under-utilized.

Conclusion: There are inadequacies in the follow up and treatment of asthma as well as in patient education. Improved clinical management of asthma will require increased physician awareness as well as active patient participation.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:327-332

L'objectif était de réaliser une comparaison entre secteur public et privé pour un groupe de malades homogène.

Hétérogénéité de recrutement entre les secteurs hospitaliers public et privé au sein du GHM 164.

Auteurs : Vincke B, Fender P, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : La généralisation du PMSI aux deux secteurs hospitaliers d'activité a donné la possibilité de réaliser des comparaisons financières : coûts du point ISA (indice synthétique d'activité), coût par groupe homogène de malades (GHM). Mais ces analyses tiennent pour acquis l'homogénéité des contenus d'un GHM au sein des deux secteurs publics et privés. Ce travail veut étudier cette hypothèse au sein d'un GHM (le n° 164) dont l'intitulé semble impliquer une forte homogénéité : pose d'un stimulateur cardiaque permanent sans infarctus aigu du myocarde ni insuffisance cardiaque.

Méthode : L'étude porte sur les données nationales exhaustives issues des RÉSUMÉs de sortie anonymisés (RSA) produits pendant les six derniers mois de 1997, par les établissements publics et privés.

Résultats : Les séjours hospitaliers des deux secteurs d'activité groupés au sein du GHM 164 montrent des disparités en termes de matériels posés, d'âge des patients de durée de séjour. Cette dernière différence n'est pas expliquée par une propension du public à garder ses patients plus longtemps mais à un recrutement de patients cliniquement différents.

Conclusions : Les comparaisons de coûts réalisées grâce au recueil PMSI entre le public et le privé doivent, après une prise en compte identique des dépenses incluses, vérifier l'homogénéité des séjours au sein de chacun des GHM. Cette vérification doit étudier les actes réalisés, les âges des patients, les diagnostics principaux, les nombres de RÉSUMÉs d'unité médicale (RUM) constitutifs du RSA. Seule la prise en compte de ces éléments lors des comparaisons leur donnera une valeur.

Heterogeneity in Patient Recruitment Between Public and Private Hospitals Within DRG (GHM) 164

SUMMARY

Aim: The generalization of the medical program for information systems (PMSI) to the two hospital sectors (public and private) has offered the possibility for cost comparisons: the costs of a synthetic activity index point (point ISA), cost according to DRG (GHM)... However, these analyses assume that the contents of a GHM are homogenous in both the public and private sector. The aim of this study was to test this hypothesis by using one GHM (n° 164) whose heading seems to describe a very homogenous group: implantation of a permanent cardiac pacemaker in the absence of myocardial infarction or congestive heart failure.

Methods: We used the comprehensive national data from both public and private institutions emanating from all the anonymous discharge summaries (RSA) during the last six months of 1997.

Results: A comparison of hospital stays for DRG 164 between both hospital sectors showed disparities in type of apparatus implanted, patients' ages and length of stay. Differences in length of stay were not due to a greater propensity for the public sector to keep patients longer but rather to the recruitment of clinically different patients.

Conclusion: Cost comparisons between the public and private sectors using DRGs should verify the homogeneity of hospital stays within each DRG when analyzing identical expenditures. This verification should include the procedure performed, the patients' ages, the primary diagnoses and the number of summaries from medical units (RUM) contained in the RSA. For a valid comparison, all these elements must be taken into account.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:333-340

L'objectif était d'instaurer un débat d'idées sur les médicaments, la dépendance et la santé publique.

Médicaments, dépendance et santé publique

Auteurs : Martin J

RÉSUMÉ

Nos pays connaissent des problèmes graves et répandus d'abus de substances, qui sont une partie d'importance de la pratique médicale quotidienne. D'un point de vue de santé publique, on constate des facteurs favorisants semblables pour diverses dépendances, liés à des caractéristiques de la société actuelle. La gestion médicale de ces situations ne devrait pas dépendre au premier chef du type de produit, d'où le besoin du débat actuel sur la dépénalisation de l'usage de drogues illicites. L'action de santé rencontre des obstacles liés aux ambivalences et incohérences dans les politiques publiques, en rapport avec le « fait culturel  » (tolérance sociale voire faveur dont jouissent certains produits) et à des intérêts économiques. Un travail engagé de prévention et de lutte est indispensable.

Medicines, addiction and public health

SUMMARY

Substance abuse (including the abuse of medical drugs) is a serious and widespread problem in many countries and represents a significant part of daily medical practice. From a public health point of view, similar factors, which are associated with some of the characteristics of today's society, contribute to the development of various addictions. Their medical management should not primarily depend on the substance involved ; hence the need for a public debate on the decriminalization of illicit drug use. Health initiatives targeting substance abuse encounter difficulties because of the ambivalence and incoherence in contemporary public attitudes and policies (excessive social tolerance of certain products) and of economic interests.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:341-345

L'objectif était de présenter le système de santé canadien, ses retards et ses efforts.

Financement et réformes des systèmes de santé

Auteurs : Brunelle Y

RÉSUMÉ

Tous les systèmes de soins font face à une série de difficultés similaires que nul n'avait prévues. Les réformes de la fin des années 1980 ont introduit ou renforcé cinq éléments. Mais fort de la possession tranquille de la vérité, le Canada et le Québec, en particulier, ont alors pris un indéniable retard. Les seuls éléments touchés par les réformes initiales n'ont concerné qu'un seul point. Le retard a été rattrapé par des moyens d'une efficience parfois très douteuse.

Il semble maintenant que ce que nous qualifions de système canadien est de fait un non-système, du moins au sens d'un ensemble organisé. Un amalgame de diverses assurances publiques cloisonnées en entités autarciques (silos), aux fortunes diverses, ne constitue pas un système. La recherche d'une « vraie » première ligne constitue encore un enjeu majeur. L'introduction des Groupes de médecine de famille (GMF) constitue une réponse. L'idée est de permettre à un cabinet de médecins de devenir responsable d'une clientèle inscrite volontairement. En échange de cette prise de responsabilité, les médecins seront davantage soutenus en termes administratifs, techniques, professionnels et informatiques.

À noter que cette initiative des Groupes de médecine de famille, même si elle réussit conformément aux espérances, ne fait pas disparaître la réalité du rationnement. Mais des gains en efficience en sont attendus et peuvent rendre ce rationnement moins pénible et irrationnel que présentement. Le rationnement actuel s'exerce par une gamme étroite de services et surtout le resserrement de l'offre disponible On freine la demande (attentes) plus qu'on ne la canalise. Le rationnement des soins et services est une réalité, appeler les choses par leur nom permet de mobiliser les énergies requises pour balayer divers dysfonctionnements. Ces derniers deviennent alors plus difficiles à défendre lorsque mis en lumière.

Financing and Reforming Health Care Systems

SUMMARY

All health care systems are encountering a series of similar difficulties which had not been foreseen. Reforms during the last part of the 1980s have introduced or reinforced five elements. However, confidently believing that they detained the truth, Canada and particularly Quebec, have undeniably lost precious time. The only elements which were changed by the initial reforms concerned exclusively a single point. The lost time was made up thanks to means which were sometimes only very dubiously efficient.

It appears that what we qualify as the Canadian system is in fact a non-system, at least in the sense of its being an organized body. An amalgam of diverse, public insurance funds walled-off from one another by distinct, more or less successful silos, does not constitute a system. The search for a "real" first line remains a major stake. The introduction of Groups of Family Practitioners (GMF) constitutes an answer. The idea is to allow an office with a group of practitioners assume entire responsibility for a clientele which has voluntarily adhered. In exchange for assuming this responsibility, the practitioners receive greater administrative, technical, professional and computer assistance.

Even if this Groups of Family Practitioners initiative fulfills all the hopes that have been placed in it, it will not eliminate the reality of rationing. However, the greater efficiency expected may make this rationing less painful and irrational than it presently is. Today's rationing concerns a narrow gamut of services and, in particular, tends to limit available supply. Thus, demands (expectations) are checked rather than being redirected. Rationing of care and services is a reality; calling things by their name releases the energies required to sweep away sundry dysfunctions, which become more difficult to defend once they are out in the open.

Rev Med Ass Maladie 2001;32,4:347-354

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.