Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2002 n°2

L'objectif était de décrire l'état clinique, évaluer le mode de prise en charge et le suivi des patients asthmatiques au regard des référentiels établis en 1995 par l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale.

La maladie asthmatique de l'adulte. État clinique, facteurs de risques et suivi médical des patients en région Centre

Auteurs : Balland S, Deprez P, Freslon L, Schmit B, Charlon R

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire l'état clinique, évaluer le mode de prise en charge et le suivi des patients asthmatiques au regard des référentiels établis en 1995 par l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale.

Méthodes : L'échantillon a été constitué à partir du codage des médicaments : 731 patients de 16 à 55 ans ont été repérés sur leur consommation de bêta-2-mimétiques inhalés d'action immédiate. Après interrogatoire et examen par les médecins-conseils, 691 malades asthmatiques ont été inclus dans l'étude.

Résultats : 52 % des patients asthmatiques étaient des hommes. 19 % des malades étaient obèses (indice de masse corporelle > 30), 35 % fumaient, 14 % exerçaient une profession entraînant un risque d'asthme professionnel alors que 1 % d'entre eux bénéficiait d'une prise en charge au titre de la législation sur les maladies professionnelles. Au moment de l'enquête (c'est-à-dire sous traitement), 49 % des malades étaient au stade I, 25 % au stade II, 17 % au stade III et 9 % au stade IV. 80 % des asthmatiques étaient suivis par un médecin généraliste et 53 % des malades ont déclaré ne pas avoir consulté un pneumologue. 30 % des malades n'ont pas bénéficié d'épreuve fonctionnelle respiratoire.

Conclusions : Une optimisation du suivi des patients en favorisant le recours à une prise en charge spécialisée comportant un bilan initial avec une exploration fonctionnelle et des tests cutanés, associée à une éducation sur leur maladie, est nécessaire.

Asthma in Adults. Clinical Features, Risk Factors and Patient Follow Up in the Region Centre of France

SUMMARY

Aim: To describe the clinical features and evaluate the medical management and follow up of asthmatic patients from the viewpoint of the 1995 National Agency for the Development of Medical Evaluation guidelines.

Methods: We used national health fund's computerized pharmacy coding system to identify a cohort of 731 patients aged between 16 and 55 years who were taking rapid-acting, beta-2-mimetic inhalers. After a detailed history and physical examination by one of national health fund's medical advisors (médecins-conseils), we selected the 691 asthmatic patients in this group for enrollment in the study.

Results: 52% of the patients were male, 19% were obese (body-mass index > 30), 35% were smokers and 14% worked in a professional environment presenting risk-factors for asthma although only 1% were receiving statutory benefits related to recognized occupational asthma. At the time the study was performed (in other words, while they were receiving treatment), 49% of the patients were classified as stage I, 25% as stage II, 17% as stage III and 9% as stage IV. 80% of the patients studied were followed by a general practitioner and 53% stated that they had never consulted a pulmonary specialist. 30% had never had pulmonary function tests.

Conclusion: Patient follow up needs to be improved. This requires increased referral to specialists in order to obtain a base-line evaluation, including pulmonary function tests and direct skin tests for allergy associated with better patient education.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:89-97

L'objectif était d'évaluer le dossier du patient en soins de suite et réadaptation (SSR) en tenant compte des spécificités de ce secteur, première étape de l'évaluation de la qualité de ces soins.

Évaluation du dossier du patient hospitalisé en soins de suite et réadaptation dans les établissements privés de Midi-Pyrénées

Auteurs : Richard E, Graule M, Sciortino V

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer le dossier du patient en soins de suite et réadaptation (SSR) en tenant compte des spécificités de ce secteur, première étape de l'évaluation de la qualité de ces soins.

Méthode : Élaboration d'une grille adaptée de celle de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM) par le groupe de suivi du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) sur le thème des SSR, par le remplacement d'items propres à la médecine chirurgie ou obstétrique par d'autres, en lien avec les soins de suite et réadaptation et les recommandations du SROS. La notation d'un échantillon de 30 dossiers clôturés dans les 27 établissements de soins de suite et réadaptation à tarif contractuel de Midi-Pyrénées a été réalisée par le service médical.

Résultats : On constate un progrès notable depuis l'enquête GAIN, 5 établissements ont un dossier bien tenu, régulièrement évalué et adapté aux spécificités des SSR. Dans 17 établissements, le dossier doit être amélioré et la démarche est en cours. Restent 5 établissements où les informations recueillies concernant le patient et son séjour sont insuffisantes. Le dialogue sur les améliorations envisagées, sur les outils à mettre en place, sur les points en lien avec le SROS est certainement plus important sur le plan pédagogique que la valeur absolue de la note attribuée à l'établissement.

Conclusion : Les référentiels concernant le dossier du patient hospitalisé visent peu les spécificités des soins de suite et réadaptation, celles-ci limitant par ailleurs le choix d'indicateurs pertinents de qualité des soins. L'étude des dossiers par une grille adaptée permet d'évaluer la prise en compte des recommandations du SROS.

An Assessment of the Medical Records of Patients Hospitalized in Step-down and Rehabilitation Units in Private Institutions in the Midi-Pyrénées Region of France

SUMMARY

Aim: To assess the quality of the medical records of patients hospitalized in step-down and rehabilitation units (SSR) as a first step toward an evaluation of the quality of care, while taking into consideration the specific characteristics of this type of care.

Methods: We designed a grid adapted from the one proposed by the National Agency for the Development of Medical Evaluation's (ANDEM) work group on regional health care organization planning (SROS) pertaining to SSRs. Accordingly, we replaced medical, surgical and obstetric items by more appropriate ones, better reflecting step-down and rehabilitation care and the recommendations of the SROS.

Results: We found notable improvement in the medical records of 5 institutions since the GAIN survey: their records were regularly evaluated and well-adapted to the specific characteristics of SSRs. In 17 facilities, medical records still need to be improved and appropriate steps have been taken. In the remaining 5 facilities, the documented information concerning patient and hospital stays remains inadequate. However, the resulting dialogue on suggested improvements, useful tools needed and SROS requirements will certainly have a greater pedagogic impact than will the relatively poor evaluation score they received.

Conclusion: Existing guidelines concerning the medical records of hospitalized patients are not well-adapted to the specific characteristics of step-down care and rehabilitation units. These particular characteristics place a limit on the choice of pertinent quality of care indicators. A modified grid allowed us to better evaluate whether the recommendations of the SROS are taken in account.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:99-106

L'objectif était de décrire l'utilisation, dans les établissements de santé français pratiquant la chirurgie, des alternatives à la transfusion homologue en chirurgie.

Options alternatives à la transfusion homologue : résultats français de l'International Study of Perioperative Transfusion

Auteurs : Huët C, Salmi LR, Noël L, pour l'International Study of Perioperative Transfusion group (liste des investigateurs en fin de texte)

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire l'utilisation, dans les établissements de santé français pratiquant la chirurgie, des alternatives à la transfusion homologue en chirurgie : transfusion autologue programmée, hémodilution normovolémique pré-opératoire, récupération sanguine péri-opératoire, aprotinine, desmopressine, acide tranexamique et érythropoiétine.

Méthodes : Enquête transversale, menée entre mars et juillet 1997 dans le cadre de l'International Study of Perioperative Transfusion. Questionnaires courts envoyés à l'infirmière générale et au pharmacien-chef d'établissements de santé tirés au sort parmi ceux pratiquant la chirurgie. L'utilisation des options alternatives à la transfusion homologue a été décrite puis analysée en fonction du nombre de lits de chirurgie, du statut, de la localisation régionale et des spécialités chirurgicales. Une régression logistique a permis de caractériser les utilisateurs et non utilisateurs.

Résultats : Sur 245 établissements de santé tirés au sort, 91 % ont participé : 19 centres hospitalo-universitaires, 96 établissements de santé publics (hors centres hospitalo- universitaires) ou privés participant au service public hospitalier et 109 privés. Les options alternatives les plus utilisées étaient la transfusion autologue programmée (81 %), l'hémodilution (52 %) et la récupération sanguine (51 %). La chirurgie cardiaque était la spécialité chirurgicale la plus consommatrice de médicaments. La comparaison entre les utilisateurs et les non-utilisateurs a montré que les utilisateurs étaient principalement les centres hospitalo-universitaires, les plus grands établissements de santé et ceux faisant de la chirurgie cardiaque et vasculaire.

Conclusions : Cette étude a révélé une hétérogénéité des pratiques alternatives à la transfusion homologue en France. Les mêmes enquêtes conduites parallèlement dans les autres pays participant à l'International Study of Perioperative Transfusion ont montré des pratiques variables d'un pays à un autre.

Alternatives to Allogeneic Blood Transfusion: French Results of the International Study of Perioperative TransfusionAbstract

Aim: Our aim was to describe the use of alternatives to allogeneic blood in French hospitals performing surgery: preoperative autologous donation, normovolemic hemodilution, cell salvage, aprotinin, desmopressin, tranexamic acid and erythropoietin.

Methods: We performed a cross-sectional survey within the framework of the International Study of Perioperative Transfusion. We mailed short questionnaires to hospital pharmacists and operating room head nurses in a random sample of hospitals performing surgical procedures. We described and analysed the use of alternatives to allogeneic blood according to the number of surgical beds, hospital type, geographic location and surgical specialities. A logistic regression was performed to determine the characteristics of users and non users.

Results: Among 245 randomly selected hospitals, the response rate was 91%: 19 teaching hospitals, 96 public or private hospitals participating in public service and 109 private hospitals. The most widely used techniques were preoperative autologous donation (81%), hemodilution (52%), and cell salvage (51%). Drugs were used more frequently in hospitals with cardiac surgery than with other surgical specialities. Multivariate analysis showed that the factors associated with use of these interventions were: teaching status of the hospital, high number of surgical beds, and cardiac and vascular surgery.

Conclusion: The results of this survey indicate that, in France, there was considerable practice variation in the use of techniques to minimise exposure to peri-operative allogeneic transfusion. Considerable variation between countries was also found among the other countries participating in the International Study of Perioperative Transfusion.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:107-117

L'objectif était d'apprécier la fréquence des matériaux utilisés dans les restaurations dentaires coronaires exécutées par les chirurgiens-dentistes en technique directe et évaluer leur qualité.

Nature et qualité des restaurations dentaires coronaires par technique directe en région Rhône-Alpes

Auteurs : Matysiak M, Gradelet J, Vigneau F, Lattier G, Nakache P, Guillaud M, Cantagrel R, Galliot M

RÉSUMÉ

Objectif : Apprécier la fréquence des matériaux utilisés dans les restaurations dentaires coronaires exécutées par les chirurgiens-dentistes en technique directe et évaluer leur qualité.

Méthodes : Enquête transversale réalisée par 31 chirurgiens- dentistes-conseils des trois régimes d'assurance maladie de la région Rhône-Alpes portant sur un échantillon de 7 500 restaurations dentaires coronaires facturées et remboursées par l'Assurance Maladie en septembre 1998, sélectionnées selon une série continue et évaluées à partir d'un référentiel reconnu par la Fédération dentaire internationale : les critères de qualité de G. Ryge.

Résultats : Ils portent sur 7164 restaurations dentaires coronaires observables chez 3 796 patients et réalisées par plus de 2 000 praticiens (soit plus de la moitié des chirurgiens- dentistes exerçant dans la région Rhône-Alpes). Le délai entre la date de l'acte et celle de l'observation était, en moyenne, de 6,1 ± 3,3 mois. La fréquence d'utilisation de l'amalgame était de 52,2 % et celle du composite de 47,8 %. L'amalgame était utilisé, aux deux maxillaires, pour des restaurations dentaires de volume important et concernant les secteurs postérieurs.

Sur le plan qualitatif, les restaurations au composite présentaient une adaptation marginale et une forme anatomique plus souvent adéquate que l'amalgame, mais leur adaptation chromatique n'était pas toujours satisfaisante. Les restaurations dentaires coronaires étaient cliniquement correctes (63,4 %), ou présentaient des anomalies nécessitant une surveillance clinique (19 %) ou des défauts importants nécessitant une réfection immédiate (17,6 %). La proportion de récidive carieuse était de 8,6 % pour l'amalgame et de 9,4 % pour le composite.

Sur la seule région Rhône-Alpes, l'Assurance Maladie rembourse tous les ans un montant estimé à 10,7 millions d'euros au moins pour des restaurations dentaires coronaires de qualité incorrecte (sur un total de près de 82,3 millions d'euros pour ces actes).

Conclusion : Des actions de sensibilisation des chirurgiens-dentistes traitants de la région ont été entreprises et une évaluation de leurs impacts sera réalisée, dans deux ans, par l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de Rhône-Alpes.

The Type and Quality of Direct Coronal Restorations in the Rhône-Alpes Region

SUMMARY

Aim: To determine the frequency with which dental materials are used for direct coronal restorations and to evaluate the quality of the result.

Methods: We performed a cross-sectional survey involving 31 dental-surgeon advisors (chirurgiens-dentistes-conseils) of the three mandatory health insurance funds of the Rhône-Alpes region based on a sample of 7,500 dental coronal restorations reimbursed in September 1998. The restorations were selected from a continuous series and appraised by using G. Ryge's quality criteria, a guideline approved by the International Dental Federation.

Results: We studied 7,164 dental coronal restorations in 3,796 patients which were performed by over 2,000 dental surgeons (more than half the total number of all dental surgeons working in the Rhône-Alpes region). The average time between treatment and examination by a dental surgeon advisor was 6.1 months (± 3.3 months). Amalgam was used in 52.2% of the cases while 47.8% of the patients had received composite resins. Large posterior dental restorations on both maxillaries were treated with an amalgam.

Qualitatively, composite resin restorations demonstrated a better marginal adaptation and anatomic morphology than amalgam, but the chromatic tone was not always appropriate. Dental coronal restorations were clinically acceptable in 63.4%, showed anomalies requiring clinical follow up in 19% and 17.6% presented significant defects requiring direct repair. Decay recurrence with amalgam was 8.6% and 9.4% with composite resins.

Each year, the health insurance funds of the Rhône-Alpes region of France reimburse at least 10.7 million euros for defective dental coronal restorations (out of a total of 82.3 million euros reimbursed for all dental coronal restorations).

Conclusion : We instituted a campaign to increase practitioner awareness to this problem and in two years, the Rhône-Alpes Regional Union of Local Health Care Offices (URCAM) will conduct an impact study.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:119-128

L'objectif était de décrire la population d'Auvergne atteinte de cancer colorectal.

Le cancer colorectal : données épidémiologiques en Auvergne en 1999

Auteurs : Metrich L, Lavastre JL, Perez MC, Bacquet B, Baris B

RÉSUMÉ

Objectif : Cette étude visait à décrire la population d'Auvergne atteinte de cancer colorectal, à rechercher des disparités interdépartementales et à connaître l'incidence et le stade évolutif de la maladie au moment du diagnostic avant la mise en place des campagnes de dépistage organisé.

Méthodes : Étude descriptive des bénéficiaires des trois principaux régimes d'assurance maladie ayant demandé une exonération du ticket modérateur (au titre des trente affections de longue durée) par certificat médical établi entre le 1er janvier et le 31 décembre 1999.

Résultats : Les cas étaient plus fréquents dans les départements de l'Allier et du Cantal en particulier dans les classes d'âges les plus élevées. Au moment du diagnostic positif, 33 % des patients étaient au stade B de Dukes (tumeur dépassant la paroi) et 50 % au stade C (métastases). Soixante-deux pour cent des tumeurs étaient de localisation basse (entre le côlon sigmoïde et le canal anal). La rectorragie était le signe le plus spécifique et quand il était présent, le stade A était plus fréquent.

Conclusion : Cette étude a confirmé l'importance du cancer colorectal en Auvergne. Le diagnostic à un stade évolué (dépassant la paroi) dans 83 % des cas est lié pour partie à des signes d'appel peu spécifiques et tardifs. Il doit inciter à la mise en oeuvre de procédures de dépistage adaptées.

Colorectal Cancer: 1999 Epidemiological Data From the Auvergne Region

SUMMARY

Aim: The aim of this study was to survey the patients in the Auvergne region who had colorectal cancer and to determine whether disparities among geographic sectors (departments) were present as well as to study the disease- stage at the time of diagnosis before the implementation of organized screening campaigns.

Methods: We performed an observational study of affiliates of the three major health insurance funds who requested exemption from co-payments (patients whose diagnosis is included in the list of 30 long-term diseases are entitled to 100% reimbursement for all medical care) between January 1, 1999 and December 31, 1999.

Results: Colorectal cancer was more frequently found in the Allier and Cantal departments, especially in older age groups. At the time of diagnosis, 33% of the patients were classified in Dukes stage B (tumour extending beyond the wall of the gut) and 50% were classified in Dukes stage C (metastasis). 62% of the tumours were distally located (between the sigmoid colon and the anal canal). Rectal bleeding was the most specific clinical sign and, when present, was more frequently associated with a Dukes stage A.

Conclusion: This study confirmed the frequency and severity of colorectal cancer in the Auvergne region. A delayed diagnosis in 83% of the cases (tumour extending beyond the gut wall) is partly related to non-specific and late signs. Early diagnosis requires appropriate screening procedures.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:129-135

L'objectif était de démontrer l'intérêt d'utiliser cet outil statistique dans les études du service médical de l'Assurance Maladie, notamment celles évaluant les pratiques professionnelles.

Régression logistique : intérêt dans l'analyse de données relatives aux pratiques médicales

Auteurs : Aminot I, Damon MN

RÉSUMÉ

La régression logistique est un des modèles d'analyse multivariée explicatif couramment utilisé en épidémiologie. Son emploi, rendu aisé par l'utilisation de logiciels statistiques, permet le contrôle des biais de confusion. La mesure d'association calculée dans ce modèle est l'oddsratio (ou rapport de cotes en français), qui quantifie la force de l'association entre la survenue d'un événement, représentée par une variable dichotomique, et les facteurs susceptibles de l'influencer, représentés par des variables explicatives. Le choix des variables explicatives intégrées au modèle repose sur une connaissance préalable du phénomène étudié afin de ne pas omettre de facteurs de confusion déjà identifiés. Les auteurs exposent les principes fondamentaux de la régression logistique et les principales étapes de sa réalisation. A l'aide de deux exemples (qualité du suivi des malades diabétiques, mortalité hospitalière après infarctus du myocarde), la démonstration est faite de l'intérêt d'utiliser cet outil statistique dans les études du service médical de l'Assurance Maladie, notamment celles évaluant les pratiques professionnelles.

The Use of Logistic Regression in the Analysis of Data Concerning Good Medical Practice

SUMMARY

Logistic regression is one of the commonly used models of explicative multivariate analysis utilized in epidemiology. Its use, which has become easier with modern statistical software, allows researchers to control confusion bias. It measures the odds-ratio, a quantification of the association probability between a given occurrence, represented by a dichotomic variable, and factors susceptible to influence it, represented by explicative variables. The choice of explicative variables integrated into the model is based on previous information on the study subject and is aimed at avoiding the confusion factors which have already been identified. The authors explain the fundamental principles of logistic regression and the steps involved in its application. By using two examples (the quality of the follow up care given to diabetics and in-hospital mortality after acute myocardial infarction), they demonstrate the value this statistical tool can have in studies performed by the medical service of the national health care fund, particularly in studies designed to evaluate professional practice.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:137-143

L'objectif était d'apporter une réflexion sur la perception du médecin et du politique au regard des circonstances de la vie.

Le médecin et le politique Vie et Société vues sous des angles différents

Auteurs : Martin J

RÉSUMÉ

Cet article est écrit par le médecin cantonal du Canton suisse de Vaud (capitale : Lausanne). Selon la Constitution suisse, la santé reste largement du domaine de la compétence cantonale. En particulier, tout ce qui touche à l'organisation du système de santé (structures hospitalières, établissements médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes, soins à domicile, relations avec les professionnels libéraux notamment) est de la responsabilité des cantons, tout comme la délivrance des autorisations d'exercer pour les professionnels de santé et les procédures disciplinaires. Le médecin cantonal est le médecin-conseil du Gouvernement cantonal et des services de l'Administration. Récemment, les problèmes qui ont surgi et l'évolution de la pratique des soins l'ont amené à être très engagé notamment dans la lutte contre le VIH/sida, la toxicomanie et dans les questions bioéthiques.

Il assume un rôle de référence en matière médico-légale et médico-éthique et se préoccupe aussi de politique de prévention, de santé scolaire et de mesures sanitaires en cas de catastrophe.

L'auteur apporte une réflexion sur son expérience au carrefour de la médecine, des soins de santé, de l'action des pouvoirs publics et plus généralement du monde politique et de la société civile, donnant son appréciation sur la manière dont le médecin, d'une part, le politique, d'autre part, voient diversement les circonstances de la vie collective.

Physician and politics. Life and Society Viewed From Different Angles

SUMMARY

This article is written by the "Médecin cantonal" (Chief Medical Officer) of the Swiss Canton of Vaud (capital city, Lausanne). The Swiss Constitution mandates responsibility for most health-related issues to the Cantons. In particular, the Cantons are charged with organizing the health system (hospital infrastructure, nursing homes, home-health care, relationships with private practitioners). The Cantonal Ministry of Health also issues licenses to practice and initiates necessary disciplinary procedures.

The "Médecin cantonal" is the medical advisor of the health minister and of the government and administration in general. Due to recent problems and evolutions in health care, he has been called on to deal with HIV/AIDS, drug addiction, bioethics as well as other contemporary medical issues. He is a reference person for medico-legal matters and is involved in the promotion of health policies, school health, and preparatory measures in case of disaster.

The author discusses some of his experiences at this intersection between medicine, health care, the exercise of public authority, politics and civil society. He analyses how physicians and politicians have different perspectives on the circumstances of collective life.

Rev Med Ass Maladie 2002;33,2:145-151

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.