Revue médicale de l'Assurance Maladie 2003 n°1

L'objectif était de décrire les pratiques médicales de prise en charge des patients asthmatiques traités à l'île de la Réunion, les comparer aux recommandations internationales du Global Initiative for Asthma.

Prise en charge médicale des patients asthmatiques. Enquête de pratique auprès d'assurés sociaux et de médecins de la Réunion.

Auteurs : Prévot L, Dalleau-Passarelli N, Soulas A, Trévidic E

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire les pratiques médicales de prise en charge des patients asthmatiques traités à l'île de la Réunion, les comparer aux recommandations internationales du Global Initiative for Asthma.

Méthodes : L'enquête a porté sur un échantillon aléatoire de 176 malades asthmatiques âgés de 5 à 40 ans, tirés au sort parmi les malades remboursés d'au moins un bêta-2 agoniste de courte durée d'action par la caisse générale de sécurité sociale au cours de la période du 1er octobre 2000 au 31 janvier 2001.

Les médecins-conseils ont recueilli les déclarations des asthmatiques et de leurs médecins traitants.

Résultats : Après la détermination de la sévérité de l'asthme par le médecin- conseil, l'asthme persistant modéré (40,3% ± 7,2) et l'asthme intermittent (38,1% ± 7,2) sont les stades les plus fréquents. Les médecins traitants connaissaient le degré de sévérité de 23,3% (± 6,3) des asthmatiques. De 28,3% (± 6,7) à 44,2% (± 7,4) des asthmatiques étaient surveillés par débit expiratoire de pointe ou spirométrie, selon les déclarations respectives des patients et des médecins. Dans 10,2% (± 4,5) des cas, les asthmatiques disposaient d'un débitmètre de pointe à domicile.

Les patients asthmatiques déclaraient consommer des corticoïdes inhalés dans 43,2% (± 7,3) des cas, et des bêta 2 agonistes de longue durée d'action dans 12,5% (± 4,9) des cas.

Lors de l'enquête, 32,5% (± 7,3) des asthmatiques utilisant régulièrement des dispositifs à inhaler les manipulaient correctement. Les taux d'exécution conforme différaient selon le dispositif utilisé (p < 0,001). Le modèle prescrit dans 56,1% (± 7,8) des cas présentait le plus faible taux de réussite avec 10,2%. Moins d'un patient sur cinq recevait à chaque consultation une éducation à la manipulation de ces dispositifs (19,2% ± 6,4). Lorsque l'on interroge les patients sur leur comportement en cas de survenue d'une crise d'asthme, celui-ci était conforme dans 86,4% des cas. En cas de crise persistante, ce pourcentage passait à 61,7% (± 7,5).

Conclusion : Le profil de l'asthme traité à la Réunion et l'insuffisance de son contrôle impliquent une connaissance et une application encore plus rigoureuse des recommandations internationales de prise en charge. Cette conclusion abonde dans le sens du programme d'action contre l'asthme décidé par le ministère de la Santé.

Medical Care in Asthmatics. Survey of Actual Practice Involving Health Fund Affiliates and Physicians in Réunion.

SUMMARY

Aim: To describe the medical care given to asthmatics in Réunion and compare it to the international guidelines of the Global Initiative for Asthma.

Methods: We studied a sample of 176 asthmatics aged between 5 and 40 years who were randomly selected from patients reimbursed by the general fund of social security for at least one short-acting beta-2 adrenergic agent between October 1, 2000 and January 31, 2001. Study data consisted in information obtained by the health fund's medical advisors (médecins-conseils) from interviews with asthmatic patients and their attending physicians.

Results: Following asthma severity scoring in each patient by the health fund's medical advisors, the most frequent stages found were moderate persistent (40.3% ± 7.2 ) and intermittent (38.1% ± 7.2). Attending physicians knew the asthma severity score in 23.3% (±6.3) of their patients. According to responses given respectively by patients and their physicians, between 28.3% (±6.7) and 44.2% (±7.4) of the patients were regularly followed by using peak-flow or spirometry. 10.2% (±4.5) of the asthmatics possessed a peak-flow meter. 43.2% (±7.3) of them took inhaled corticosteroids and 12.5% (±4.9) used long-acting beta-2 adrenergics. The survey results demonstrated that 32.5% (± 7.3) of the asthmatic patients studied correctly used their inhaler devices. The rate of correct use differed according to the device considered (p<0.001). The device prescribed in 56.1% (± 7.8) of the cases had the lowest rate of correct use (10.2%). Fewer than one out of five patients received instructions on proper use during each consultation (19.2% ± 6.4).

Patient answers suggested that, in response to an asthma attack, 86.4% followed the recommendations; the percentage fell to 61.7% (± 7.5) in cases of persistent asthma.

Conclusion: Insufficiencies in asthma treatment and follow-up in Réunion require that practicing physicians become even more rigorously sensitized to good international practice guidelines and their proper use. These findings clearly justify the national asthma program instituted by the health ministry.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:3-13

L'objectif était d'analyser les besoins en soins bucco-dentaires relevés au cours de l'examen de prévention et les soins dispensés après cet examen.

Le bilan bucco-dentaire : suivi prospectif d'adolescents en France - I. État de santé bucco-dentaire des adolescents de 15 ans en 1999.

Auteurs : Chabert R, Matysiak M, Gradelet J, Chamodot MF

RÉSUMÉ

Objectif : La convention nationale entre les chirurgiens-dentistes et les caisses d'assurance maladie a instauré un dispositif de prévention bucco-dentaire pour tous les adolescents âgés de 15 à 18 ans. Une évaluation médicale de ce dispositif a pour objectif d'analyser les besoins en soins bucco-dentaires relevés au cours de l'examen de prévention et les soins dispensés après cet examen.

Méthode : Étude descriptive longitudinale pendant trois années d'un échantillon aléatoire d'adolescents ayant eu 15 ans au cours du premier semestre de l'année 1999 et ayant bénéficié d'un examen de prévention.

Résultats : Cet article présente les résultats relatifs à l'état bucco-dentaire des adolescents de 15 ans et aux soins consécutifs à l'examen de prévention après la première année de suivi. L'échantillon du régime général de l'assurance maladie comprenait 18 492 adolescents. La dernière visite chez un chirurgien-dentiste remontait à plus d'un an pour 61 % des adolescents. Chaque adolescent de 15 ans avait en moyenne 4,08 dents cariées, absentes ou obturées : 1,95 dent cariée et 1,68 dent obturée. Des soins consécutifs à l'examen de prévention ont été réalisés chez 45,9 % des adolescents. Les molaires permanentes représentaient 75 % des dents ayant reçu des soins. Les obturations coronaires représentaient 72 % des soins consécutifs.

Conclusion : La majorité des adolescents ayant fait réaliser un examen de prévention avait consulté un chirurgien-dentiste depuis plus d'un an. Une aggravation de l'état bucco-dentaire a été observée pour les adolescents dont la dernière visite chez un chirurgien-dentiste remontait à plus d'un an. Deux adolescents sur trois qui présentaient au moins une dent cariée ont fait réaliser des soins. Les soins réalisés étaient essentiellement des actes d'obturation coronaire et de détartrage.

Oral-Dental Assessments: Prospective Follow-up of Adolescents in France - I. Oral-dental health status in 15-year-old adolescents in 1999.

SUMMARY

Aim: The national agreement between dental surgeons and the healthcare funds introduced an oral-dental prevention measure in all 15 to 18 year-old adolescents. The medical evaluation of this measure was designed to analyse the oral-dental needs inventoried during the preventive examination and the care these patients received following the examination.

Methods: We performed a longitudinal descriptive study covering three years based on a random sample of adolescents who had just turned 15 during the first semester of 1999 and who received a preventive examination.

Results: In this article, we give the results concerning the oral-dental health status of this cohort of 15 year-old adolescents and describe the care they received following the preventive examination after the first year of follow-up. The general health fund's patient sample contained 18,492 adolescents. 61% of them had not consulted a dental surgeon for more than one year. Each adolescent had an average of 4.08 teeth which either had caries, were absent or had an amalgam filling; of these, 1.95 teeth had caries and 1.68 had an amalgam filling. 45.9% of the patients studied received dental care following the preventive examination. 75% of the care they received concerned permanent molars and 72% consisted in surface amalgam fillings.

Conclusion: The majority of the adolescents who had received a preventive examination had not seen a dental surgeon for more than one year and we found that the oral-dental health of these patients was deteriorated. Two thirds of the adolescents who had at least one dental carie requested treatment. The main care given consisted in surface amalgam fillings and scaling.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:15-21

L'objectif était de déterminer la fréquence des classes dentaires d'Angle à l'origine des demandes de traitement d'orthopédie dento-faciale des assurés du régime général d'assurance maladie, ainsi que les fréquences des différentes périodes de traitement.

Orthopédie dento-faciale : fréquences, répartitions géographiques et durées de traitement des dysmorphoses dento-maxillaires. Étude nationale à partir des données du régime général d'assurance maladie

Auteurs : Matysiak M, Brochard P, Fouilleul T, Merentier JL, Peyrot B, Rouch M

RÉSUMÉ

Objectif : Déterminer la fréquence des classes dentaires d'Angle à l'origine des demandes de traitement d'orthopédie dento-faciale des assurés du régime général d'assurance maladie, ainsi que les fréquences des différentes périodes de traitement.

Méthodes : Recensement national (n = 351 613 dossiers) des données enregistrées au cours de l'année 2000 relatives aux traitements d'orthopédie dento-faciale, par requête informatique spécifique sur la base de données du service du contrôle médical du régime général d'assurance maladie (applicatif Médicis).

Résultats : Les débuts de traitement étaient principalement demandés entre 10 et 12 ans (47 %) et 13 et 15 ans (31,1 %). Ils concernaient, à tous les âges, plus fréquemment des filles (54,7 %). La classe d'Angle la plus fréquente était la classe II1 (59,9 %), suivie des classes I (29,7 %), II2 (5,4 %) et III (5,0 %). La distribution des classes d'Angle était différente selon la région de sécurité sociale (p < 0,001).

La dysharmonie dento-maxillaire avec anomalie squelettique représentait 19,9 % des anomalies associées aux décalages antéro-postérieurs.

Les effectifs de bénéficiaires au quatrième semestre représentaient 50,4 % des effectifs de début de traitement.

La demande de première année de contention constituait 90,0 % des demandes de contention. Elle était principalement demandée entre 14 et 16 ans (68,3 %).

Conclusion : Concernant l'orthopédie dento-faciale, cette enquête nationale montre la richesse des informations enregistrées dans la base de données Médicis du régime général d'assurance maladie et son intérêt pour le suivi de cette activité dans le domaine de la santé publique.

Dentofacial Orthopedics: Frequency, Geographic Distribution and Length of Treatment For Dentomaxillary Dysmorphosis. A National Study Based on Data From the General Scheme of the National Health Fund.

SUMMARY

Aim: To determine the frequency of the different classes of Angle's dental classification in reimbursement requests for dentofacial orthopedic treatments in affiliates of the general scheme of the national health fund, as well as the frequency of the different treatment periods.

Methods: Study data was comprised by 351,613 patient files concerning dentofacial orthopedic treatments recorded in the database of the health fund's medical service (using the Médicis software program) during the year 2000.

Results: Requests for treatment mainly concerned patients aged 10 to 12 years (47%) and 13 to 15 years (31.1%). All ages considered, most requests were for females (54.7%). Angle's class II1 was the most frequent (59.9%) followed by classes I (29.7%), II2 (5.4%), and III (5.0%). The distribution of Angle's classes was different according to the geographic region (p < 0.001).

Dentomaxillary disharmony with skeletal anomalies represented 19.9% of the anomalies associated with an anteroposterior gap. Beneficiary requests during the fourth semester represented 50.4% of all requests for initial treatment.

Requests for a first year of braces constituted 90.0% of all requests for braces and were mainly for patients aged 14 to 16 years (68.3%).

Conclusion: This national survey illustrates the wealth of information concerning dentofacial orthopedics recorded in the Médicis database of the national health fund which can be readily used to follow this activity for public health studies.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:23-32

L'objectif était d'évaluer le respect des contre-indications liées à l'âge des vasoconstricteurs prescrits chez l'enfant.

Le recours aux vasoconstricteurs dans les affections ORL bénignes de l'enfant : une pratique banale aux risques sous-estimés

Auteurs : Perearnau P, Hessemann H, Weill G

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer le respect des contre-indications liées à l'âge des vasoconstricteurs prescrits chez l'enfant.

Méthode : Les prescriptions de vasoconstricteurs pour les enfants de moins de 15 ans, présentées au remboursement à la caisse primaire d'assurance maladie de Colmar (Haut-Rhin), de novembre 2000 à février 2001 inclus, ont été identifiées dans les bases de données du régime général de l'assurance maladie. Elles ont été analysées au regard des contre-indications figurant dans leur RÉSUMÉ des caractéristiques du produit (RCP).

Résultats : Nous avons recensé 5 099 lignes de prescription pour 4 076 enfants de moins de 15 ans. Un non-respect de la contre-indication liée à l'âge a été relevé dans 804 prescriptions concernant 692 enfants (130 enfants de moins de 30 mois, 390 enfants de 30 mois à 12 ans et 172 enfants de 12 à 15 ans). Dans 7,5 % des ordonnances, on retrouvait sur la même ordonnance deux vasoconstricteurs : l'un par voie orale, l'autre par voie locale.

Des posologies trop élevées ont été observées dans 63,6 % des cas chez les enfants de 0 à 30 mois et dans 23 % des cas chez les enfants de 30 mois à 12 ans.

Conclusion : Le nombre élevé de prescriptions inappropriées a montré que certains prescripteurs méconnaissaient les risques liés à l'utilisation de ces produits malgré les résultats d'une enquête de pharmacovigilance de 1995. L'information des prescripteurs sur les résultats des évaluations menées par les organismes de pharmacovigilance ou par les autorités sanitaires est une nécessité.

The Use of Vasoconstrictors in Benign Upper Respiratory Disorders in Children: a Common Practice With Under-estimated Risks

SUMMARY

Aim: To determine whether the contraindications of vasoconstrictors related to patient age are followed when they are prescribed to children.

Methods: Study data consisted in prescriptions for vasoconstrictors in children younger than fifteen years old reimbursed by the Colmar (Haut-Rhin) local health agency between November 2000 and the end of February 2001 and contained in national health fund's database. The prescriptions were analyzed with respect to the contraindications figuring in the SUMMARY of the product's characteristics (RCP).

Results: We studied 5,099 lines of prescription for 4,076 children younger than 15 years old. Age-related contraindications were found in 804 prescriptions concerning 692 children, (130 children younger than 30 months, 390 children aged 30 months to 12 years and 172 children from 12 to 15 years old). 7.5% of the prescriptions contained two vasoconstrictors, one ordered P.O. and the other for local use.

Higher than recommended doses were observed in 63.6% of the cases in children aged 0 to 30 months and in 23% in children aged 30 months to 12 years.

Conclusion: The high number of inappropriate prescriptions demonstrated that some prescribing physicians are not sufficiently aware of the risks related to these medicines in spite of the results of a 1995 pharmacy-watch survey. Prescribing physicians need to be better informed of the results of studies performed by pharmacy-watch organizations or public health authorities.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:33-40

L'objectif était de présenter le texte de loi du 4 mars 2002.

Responsabilité du fait des infections nosocomiales. Bilan et perspectives après la loi du 4 mars 2002

Auteurs : Vialla F

RÉSUMÉ

Le droit de la responsabilité médicale est sans conteste sous les feux de l'actualité depuis plusieurs années. Si les magistrats maintenaient dans la plupart des hypothèses le principe de la faute nécessaire, il n'en reste pas moins qu'un mouvement d'objectivation de la responsabilité médicale apparaissait. C'est symptomatiquement sur la question des responsabilités encourues en cas de survenance d'infections nosocomiales qu'une responsabilité objective était mise à jour par la jurisprudence. Le mouvement cependant ne fut pas chronologiquement contemporain devant les juridictions administratives et judiciaires. De la même manière, la technique retenue par les deux ordres juridictionnels pour parvenir, en la matière, à une responsabilité objective ne fut pas identique. Face à ces discordances, il revenait au législateur de réaliser une harmonisation quant à la responsabilité du fait des infections nosocomiales. C'est désormais chose faite avec la loi du 4 mars 2002. Le texte cependant ne règle pas de manière définitive l'ensemble des problèmes, un certain nombre de points resteront à clarifier après la réforme opérée.

Responsibility In Nosocomial Infections. Assessment and Perspectives Following the March 4, 2002 Law

SUMMARY

Incontestably, medical responsibility has been in the limelight for the last few years. While judges have insisted on the principle of the existence of a necessary error in most cases, nevertheless, we have witnessed the appearance of the need to establish an objective medical responsibility. Symptomatically, jurisprudence has begun by focusing on objective responsibility in cases concerning nosocomial infections. However, this tendency did not occur at the same time in both administrative and judicial jurisdictions. Similarly, the technique used to demonstrate objective responsibility by the two jurisdictional orders was not identical. Faced with this discordance, the legislator was called on to harmonize responsibility in nosocomial infections. The March 4, 2002 law does just that. The text, however, does not definitively solve all the attendant problems and a certain number of points remain to be clarified in spite of the accomplishments.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:41-47

L'objectif était de présenter les travaux des épidémiologistes concernant les recommandations de bonnes pratiques et les dérives potentielles.

Les bonnes pratiques peuvent cacher de mauvaises intentions ! Ou l'histoire incroyable (mais vraie) d'une manipulation de l'industrie du tabac.

Auteurs : Goldberg M

RÉSUMÉ

En 1997, l'Association des épidémiologistes de angue française a décidé d'élaborer des recommandations de déontologie et de bonne pratique en épidémiologie.

Dans deux manifestations internationales auxquelles il a participé en 1998 et 1999, l'auteur a entendu des propositions extravagantes de bonnes pratiques en épidémiologie. Il était irréaliste de penser qu'elles pouvaient être satisfaites dans une étude, aussi rigoureuse soit-elle.

Dans les années qui suivent, l'auteur découvre que ces propositions étaient liées à la stratégie d'un fabricant de tabac. L'objectif était de décrédibiliser les travaux des épidémiologistes ayant mis en évidence le rôle nocif du tabagisme passif. D'autres auteurs ont détaillé les méthodes employées, l'aide d'autres secteurs industriels aux États-Unis et en Europe, le rôle des cabinets de relations publiques et de certains chercheurs, la politique de soutien occulte des manifestations scientifiques et professionnelles.

La stratégie était basée sur la promotion de règles de bonne pratique particulièrement rigides et nombreuses devant toutes être scrupuleusement respectées. Les études ne les satisfaisant pas devaient être automatiquement rejetées. Cette stratégie industrielle a échoué.

L'intérêt de disposer d'un ensemble minimal de règles publiquement « opposables » n'est pas mis en cause. Celles-ci doivent être élaborées par la communauté scientifique elle-même, ce qui est la garantie de leur caractère réaliste et transparent.

Good Practice Can Hide Bad Intentions! Or the Unbelievable (But True) Story of a Manipulation By the Tobacco Industry.

SUMMARY

In 1997, the Association of French-speaking Epidemiologists decided to elaborate guidelines on ethics and good practice in epidemiology.

During two international conferences in 1998 and 1999 in which he participated, the present author witnessed extravagant proposals concerning good practice in epidemiology. It was completely unrealistic to think that they could be satisfied in any study, no matter how rigorous.

Over the following years, the author discovered that these propositions were part of a tobacco manufacturer's strategy whose aim was to discredit the work of epidemiologists who had shown the harmful effects of passive smoking. Other authors have described in detail the methods they used, the assistance they obtained from other industrial sectors in the United States and Europe, the role played by public relations consultants and a number of researchers and the policy of occult support given to scientific and professional conferences.

The strategy was based on the promotion of particularly rigid and numerous rules for good practice which had to be scrupulously followed. Studies not fulfilling the requirements were to be automatically rejected. This industrial strategy failed. The importance of insisting on a minimum of publicly "mandatory" requirements is not questioned. However, they should be drawn up by the scientific community itself in order to guarantee that they are realistic and transparent.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:49-52

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.