Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2003 n°2

L'objectif était d'évaluer et décrire la population de bénéficiaires du régime général d'assurance maladie ayant été remboursés de médicaments psychotropes en France métropolitaine, en 2000.

Médicaments psychotropes : consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine. I. Données nationales, 2000

Auteurs : Lecadet J , Vidal P , Baris B , Vallier N , Fender P , Allemand H  et le groupe Médipath

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer et décrire la population de bénéficiaires du régime général d'assurance maladie ayant été remboursés de médicaments psychotropes en France métropolitaine, en 2000.

Méthode : Étude transversale sur les bases de données de remboursement de l'Assurance Maladie à partir du codage de la pharmacie. La population étudiée a été constituée par sondage aléatoire à partir du numéro de sécurité sociale des personnes. Les patients sélectionnés ont eu au moins un psychotrope remboursé au cours de l'année 2000. Pour chaque classe thérapeutique, les variables retenues identifiaient le nombre de bénéficiaires d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, de couverture maladie universelle, de pension d'invalidité, la nature du suivi médical et le nombre de remboursements au cours de l'année.

Résultats : En 2000, près d'un quart de la population protégée par le régime général stricto sensu (24,5 %) a bénéficié du remboursement d'un médicament psychotrope. Les taux spécifiques variaient avec l'âge et le sexe (33 % des hommes et 55 % des femmes après 70 ans). Les anxiolytiques étaient les plus utilisés (17,4 %), suivis des antidépresseurs (9,7 %), des hypnotiques (8,8 %), des neuroleptiques (2,7 %), des médicaments utilisés dans la dépendance alcoolique (0,5 %) et du lithium (0,1 %). Le taux annuel de consommateurs de psychotropes, ayant eu au moins quatre remboursements pour une même classe thérapeutique, était de 11,2 % (anxiolytiques 7,0 %, antidépresseurs 4,9 %, hypnotiques 3,7 %).

Conclusion : Malgré l'absence d'information sur le contexte clinique de ces prescriptions, ces données permettent cependant d'identifier un seuil minimum de consommateurs et de proposer des indicateurs de suivi de cette consommation aisément reproductibles.

Psychotropic Medications.

Prescriptions and Use in Metropolitan France. I. National Data For 2000

SUMMARY

Aim: To describe and assess the population of beneficiaries affiliated with the general health fund who received reimbursement for psychotropic medications in metropolitan France in 2000.

Methods: We performed a cross-sectional study using the health fund's reimbursement data based on the pharmacy coding system. Patients were enrolled by random selection of the social security numbers of patients who received at least one reimbursement for a psychotropic medication during the year 2000. In each therapeutic class, we noted: the number of affiliates exempted from co-payments due to a long-term disorder, those covered by universal medical coverage (CMU), patients on medical disability, the type of medical follow-up they received and the total number of reimbursements they had requested during the study period.

Results: During the year 2000, almost one-fourth of the population covered by the general health fund stricto sensu (24.5%) was reimbursed for a psychotropic medication. Specific reimbursement rates varied according to age and sex (33% of all males and 55% of all females older than 70 years). Anxiolytic agents were the most frequently prescribed psychotropic medications (17.4%) followed by antidepressors (9.7%), hypnotics (8.8%), neuroleptics (2.7%), drugs used to combat alcohol addiction (0.5%) and lastly, lithium (0.1%). 11.2% of all affiliates received at least four reimbursements for the same therapeutic class (anxiolytics: 7.0%, anti-depressors: 4.9%, hypnotics: 3.7%).

Conclusion: Although this study method provides no clinical information on prescriptions, the data we obtained allowed us to identify easily reproducible information on the minimum threshold of patients treated with psychotropic agents and to suggest future follow-up indicators.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,2:75-84

L'objectif était de décrire la pratique des médecins généralistes dans la prise en charge des diabétiques de type 2, en établir une typologie et en déduire les modalités d'action pour améliorer la qualité de ces soins.

Une typologie des pratiques médicales comme outil de l'amélioration de la qualité des soins. Expérience dans la prise en charge des malades diabétiques par les médecins généralistes

Auteurs : Germanaud J, Deprez PH, Delvoye S, Gabach P, Schmitt B, Lasfargues G, Lecomte P, Charlon R

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire la pratique des médecins généralistes dans la prise en charge des diabétiques de type 2, en établir une typologie et en déduire les modalités d'action pour améliorer la qualité de ces soins.

Méthodes : Recueil des prescriptions des médecins généralistes de la région Centre concernant leurs patients diabétiques à partir des bases de données de l'Assurance Maladie. Définition des profils de médecins par analyse en composantes principales (ACP) suivie d'une classification par la méthode des nuées dynamiques.

Résultats : Quatre profils ont été distingués :

• profil A (14,7 % des généralistes) : suivi sur la seule glycémie, sans dosage de l'hémoglobine glyquée, ni examen paraclinique de recherche de complications ;
• profil B (32,3 % des généralistes) : suivi régulier par hémoglobine HbA1c, mais peu d'examens de dépistage des complications ;
• profil C (34,4 % des généralistes) : peu de suivi régulier par hémoglobine glyquée et peu de dépistage de complications ;
• profil D (18,6 % des généralistes) : niveau de dépistage des complications le plus élevé des quatre profils, mais avec une moins bonne qualité du suivi de l'équilibre glycémique que le profil B.

Conclusions : La détermination d'une typologie des pratiques médicales permet une stratégie d'action mieux adaptée et mieux ciblée : entretiens confraternels avec les médecins-conseils proposés en priorité aux médecins généralistes des groupes dont la pratique s'écarte le plus du référentiel, et contenu adapté de ces échanges au profil du médecin rencontré.

Using Medical Management Typologies to Improve Quality of Care. An Example Concerning the Follow-up of Diabetic Patients by General Practitioners

SUMMARY

Aim: Our aim was to study how general practitioners manage patients with type II diabetes mellitus, to classify their management into typologies and finally, to tailor appropriate actions for improving the quality of care.

Methods: After gathering information on prescriptions by general practitioners for diabetic patients in the French region "Centre" by using the general health fund's database, we defined practitioner profiles by analyzing the principal components (ACP) and classified the different profiles using an algorithm for dynamic clusters.

Results: We were able to defined four different profiles:

• Profile A (14.7% of all general practitioners): only used fasting blood sugar to follow their patients. Absence of glycosylated hemoglobin assays or other laboratory tests to screen for complications.
• Profile B (32.3% of all general practitioners): regularly used glycosylated hemoglobin assays to follow their patients but rarely prescribed laboratory test to screen for complications.
• Profile C (34.4% of all general practitioners): rarely prescribed either glycosylated hemoglobin or screening tests for complications.
• Profile D (18.6% of all general practitioners): profile with the highest rate of prescriptions for screening for complications but poorer blood glucose follow-up than profile B.

Conclusion: By classifying patient management into typologies, we were able to design a more appropriate and better targeted strategy for improving the quality of care given to type II diabetic patients: academic detailing by the health fund's salaried medical advisors (médecins-conseils) focused on the profiles of practitioners who poorly followed accepted practice guidelines. In addition, the specific subjects discussed were tailored to each individual practitioner.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,2:85-91

L'objectif était de connaître la prévalence en France métropolitaine et la prise en charge médicale des toxicomanes en traitement de substitution aux opiacés (buprénorphine-haut-dosage — BHD ou de méthadone).

Les traitements de substitution aux opiacés en France métropolitaine en 2000 : les données du régime général de l'assurance maladie

Auteurs : Claroux-Bellocq D, De Bailliencourt S, Saint-Jean F, Chinaud F, Vallier N, Weill A, Fender P, Allemand H et le groupe Médipath

RÉSUMÉ

Objectif : Connaître la prévalence en France métropolitaine et la prise en charge médicale des toxicomanes en traitement de substitution aux opiacés (buprénorphine-haut-dosage - BHD ou de méthadone).

Méthode : Étude rétrospective sur les bases de données des soins remboursés par le régime général d'assurance maladie à ses bénéficiaires (41,5 millions de bénéficiaires, hors mutuelles) au dernier trimestre 2000.

Résultats : Le nombre de patients en traitement de substitution était de 68 755, dont 63 393 étaient traités par BHD, 5 072 par méthadone et 290 à la fois ou successivement durant le trimestre par BHD et méthadone. L'âge moyen était de 32 ans, le sex-ratio homme/femme de 3,33 et 51 % des patients bénéficiaient de la couverture maladie universelle. Les taux de prévalence régionaux étaient les plus importants dans le Nord-Est et sur le pourtour méditerranéen (supérieur à 200 pour 100 000 dans ces régions pour une prévalence nationale de 165,6).

Parmi les patients traités par BHD, 10,5 % avaient une posologie supérieure aux doses maximales recommandées par les experts (16 mg/j) et 39,9 % une posologie ≤ 4 mg/j. Durant la période de recueil, 70 % des patients avaient consulté le même médecin et 9,4 % en avaient consulté trois ou plus. Parmi les patients traités par BHD, 14 % avaient des remboursements associés de clorazépate dipotassique dosé à 50 mg (Tranxène® 50 mg) ou de flunitrazépam (Rohypnol®).

Conclusion : Cette étude, aisément reproductible, pourrait permettre de suivre certains aspects de l'évolution des traitements de substitution aux opiacés en France métropolitaine. Notre étude confirme les estimations quant au nombre de patients traités et suggère qu'une minorité de ces patients (10 %) ont un comportement en rapport avec un possible mésusage (associations dangereuses, nomadisme.).

Substitute Drug Treatment For Opiate Addiction in Metropolitan France in 2000: Data From the General Healthcare Fund

SUMMARY

Aim: To determine the prevalence and the medical management of opiate addiction treated with substitute drugs (high-dose buprenorphine- BHD or methadone) in metropolitan France.

Methods: We performed a retrospective study using the general healthfund's database of affiliate reimbursements during the last trimester of 2000 (41.5 million beneficiaries, excluding supplemental insurance funds).

Results: A total of 68,755 patients had received substitute treatment. 63,393 received BHD, 5,072 took methadone and 290 were given both substances either simultaneously or successively during the study period. The average patient age was 32 years and the male/female sex ratio was 3.33. 51% of the patients were covered by the universal medical coverage program (CMU). Regional prevalence was highest in the Northeast and around the Mediterranean coast (greater than 200 per 100,000 patients in these two regions compared to a national average of 165.6).

Among treated patients, 10.5% were given doses in excess of those recommended in the guidelines (16 mg/day) and 39.9% were prescribed regimes lower than or equal to 4 mg/day. During the study period, 70% of the patients had consulted the same physician whereas 9.4% had consulted three or more different practitioners. 14% of the patients receiving BHD were also reimbursed for prescriptions of potassium clorazepate (Tranxène® 50mg) or flunitrazepam (Rohypnol®).

Conclusion: This easily reproducible study appears to be useful for following certain aspects of opiate substitution therapy in metropolitan France. This study confirms our estimates on the number of opiateaddicted patients being treated and suggests that a minority of them (10%) are being followed by a number of physicians at the same time or are prescribed dangerous drug associations.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,2:93-102

L'objectif était de comparer la prise en charge de malades atteints d'hypertension artérielle (HTA) sévère et de diabète à celle de malades hypertendus non diabétiques.

Hypertension artérielle sévère : prise en charge des malades hypertendus et diabétiques en France.

Auteurs : Cholley D, Souche A, Tilly B, Guilhot J, Salanave B, Fender P, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Comparer la prise en charge de malades atteints d'hypertension artérielle (HTA) sévère et de diabète à celle de malades hypertendus non diabétiques, en référence aux critères suivants déduits des recommandations de l'ANAES : contrôle de la pression artérielle, traitements médicamenteux et non médicamenteux.

Méthodes : Enquête rétrospective issue d'un programme pluriannuel (1999-2003) de santé publique de l'Assurance Maladie destiné à améliorer la prise en charge de l'HTA. Les malades ont été inclus à l'occasion d'une exonération du ticket modérateur pour HTA sévère pendant la période du 13 au 24 novembre 2000 sur tout le territoire français. Les données ont été recueillies par les médecins-conseils à l'occasion d'un entretien avec le médecin traitant (données déclaratives).

Résultats : Sur 2 635 malades atteints d'HTA sévère (âge moyen à 65 ans), 23,9 % (± 1,6) étaient diabétiques. Ces malades diabétiques étaient en excès pondéral (IMC > 25) dans 89,0 % des cas et traités pour dyslipidémie dans 56,8 % des cas, soit plus fréquemment que chez les hypertendus non diabétiques (p < 10-3). Les mesures hygiéno-diététiques étaient insuffisamment suivies dans les deux groupes.

Le traitement médicamenteux était instauré depuis 10 ans en moyenne dans les deux groupes ; la prescription des inhibiteurs de l'enzyme de conversion était plus fréquente dans le groupe des malades diabétiques que dans celui des non diabétiques (respectivement 42,4 % et 36,1 % des cas ; p<0,04).

La pression artérielle était inférieure à 140/90 mm Hg chez 19,6 % (± 3,1) des hypertendus diabétiques et 18,1 % (± 1,7) des hypertendus non diabétiques (NS) ; la pression artérielle était inférieure à 140/80 mm Hg pour 9,7 % (± 2,3) des hypertendus diabétiques.

Conclusion : La prise en charge des malades hypertendus sévères n'était pas différente selon que le malade ait ou non un diabète associé, alors que le risque cardiovasculaire était majoré. Il y a donc un enjeu de santé publique à améliorer la prise en charge de ces malades.

Severe Hypertension: the Management of Diabetic Patients with High Blood Pressure in France

SUMMARY

Aim: Our aim was to compare the management of patients with severe high blood pressure (HBP) and diabetes mellitus to non-diabetic hypertensive patients according to the following criteria taken from the ANAES guidelines: blood pressure control, prescribed medications and recommended lifestyle changes.

Methods: We performed a retrospective survey based on the national health fund's long-term public health program (1999-2003) intended to improve the clinical management of high blood pressure. We enrolled affiliates residing in France who requested waiver from co-payments for treatments related to severe hypertension between November 13th and November 24th 2000. Data was gathered by the fund's salaried medical advisors (médecins-conseils) during the course of an interview with attending physicians (data based on physicians' statements).

Results: 23.9% (± 1.6) of the 2635 patients with severe hypertension (average age: 65 years) also had diabetes mellitus. 89.0% of these diabetic patients were overweight (BMI>25) and 56.8% were receiving treatment for an abnormal lipid profile, findings which were more frequently found in this patient group than in the non-diabetic hypertensive patient group (p<10- 3). Non-medication lifestyle changes were insufficiently followed in both groups.

In both groups, medications had been prescribed for an average of 10 years: angiotensin convertingenzyme antagonists were more frequently prescribed in diabetic patients than in non-diabetic patients (respectively 42.4% and 36.1% of the cases ; p <0.04).

Recorded blood pressure was lower than 140/90 mm Hg in 19.6% (± 3.1) of the hypertensive diabetics and in 18.1% (± 1.7) of the nondiabetic hypertensive patients (NS); recorded blood pressure was lower than 140/80 mm Hg in 9.7% (± 2.3) of the hypertensive diabetics.

Conclusion: The clinical management of patients with severe high blood pressure was the same whether they also had diabetes mellitus or not in spite of the greater cardiovascular risk in patients presenting both disorders. Consequently, improved clinical management of hypertensive diabetic patients is an important public health challenge.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,2:103-110

L'objectif était d'établir une liste de critères radiologiques traduisant une qualité insuffisante d'un traitement endodontique, sélectionner les critères les plus discriminants liés à la qualité radiologique du traitement et proposer une aide à la décision.

Détermination des critères radiologiques qualitatifs contribuant significativement au résultat radiologique d'un traitement endodontique

Auteurs : Matysiak M, Tardieu-Fabre F, Galliot M

RÉSUMÉ

Objectif : Établir une liste de critères radiologiques traduisant une qualité insuffisante d'un traitement endodontique, sélectionner les critères les plus discriminants liés à la qualité radiologique du traitement et proposer une aide à la décision.

Méthodes : À partir de la littérature internationale, douze critères radiologiques, traduisant une qualité insuffisante d'un traitement d'endodontie, ont été sélectionnés. Ce référentiel a été testé par cinq examinateurs sur un échantillon de 411 traitements d'endodontie matérialisés sur des clichés radiographiques rétroalvéolaires sélectionnés aléatoirement sur le flux journalier des ententes préalables dans quatre échelons locaux du service médical de l'Assurance Maladie. Une analyse de régression logistique pas à pas descendante a distingué les critères les plus discriminants pour émettre un avis sur la qualité radiologique d'un traitement d'endodontie.

Résultats : Les cinq examinateurs présentaient une bonne reproductibilité intra-examinateurs (0,62 < coefficient kappa < 0,91) et une reproductibilité inter-examinateurs acceptable (0,46 < coefficient kappa < 0,78) de leurs observations pour la qualité radiologique globale d'un traitement d'endodontie. L'analyse de régression logistique montrait que la qualité radiologique de ces traitements était principalement liée à la présence ou à l'absence d'une sous-obturation, à la présence ou l'absence d'une vacuité dans le scellement, à la présence ou à l'absence d'une extrusion apicale du matériau d'obturation, à la présence ou à l'absence d'une lésion apicale, et à l'opacité du scellement. Ce modèle présentait une sensibilité (94,4 %) et une spécificité (89,2 %) importantes.

Conclusions : Le référentiel proposé dans ce travail doit permettre, dans des études de santé publique, la détection des traitements de qualité radiologique insuffisante avec de très bonnes sensibilité et spécificité.

Establishing Qualitative X-ray Criteria to Significantly Contribute to the Radiological Results of an Endodontic Treatment

SUMMARY

Aim: Our goals were to elaborate a list of radiological criteria suggesting inadequate endodontic treatment, select the most discriminating criteria for X-ray quality and to offer assistance in decision-making.

Methods: After a review of the international literature, we selected twelve radiological criteria which suggested inadequate endodontic treatment. Five different examiners tested the referential using a sample of 411 endodontic treatments which were visible on retroalveolar X-ray films randomly selected from the daily flow of prior approval requests emanating from four local medical services attached to the national health fund. We used descending step-by-step logistic regression analysis for identifying the most discriminating criteria relative to the radiological quality of a given endodontic treatment.

Results: The five examiners showed good intra-examiner reproducibility (0.62 < coefficient kappa < 0.91) as well as good inter-examiner reproducibility for their ratings concerning the overall X-ray quality of a given endodontic treatment (0.46 < coefficient kappa < 0.78). Logistic regression demonstrated that the radiological quality of treatments was related to the presence or absence of under-filling, of a void in the filling material, of apical extrusion of the filling material, of an apical lesion and also depended on the radiographic density of the filling material. The model's sensitivity (94.4%) and specificity (89.2%) were high.

Conclusion: Thanks to its very good sensitivity and specificity, the referential we developed should be useful in public health studies for detecting treatments presenting inadequate X-ray quality.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,2:111-120

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.