Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2003 n°3

L'objectif était de connaître la prévalence et le coût pour le régime général de l'assurance maladie de la sclérose en plaques traitée par interféron- bêta (INFβ) en France métropolitaine.

La sclérose en plaques traitée par interféron β : prévalence et coût pour l'Assurance Maladie en 2000

Auteurs : Kazaz ES, Grisouard R, Zanni JL, Lemoine G, Weill A, Vallier N, Fender P, Allemand H et le groupe Médipath

RÉSUMÉ

Objectif : Connaître la prévalence et le coût pour le régime général de l'assurance maladie de la sclérose en plaques traitée par interféron- bêta (INFβ) en France métropolitaine.

Méthode : Étude rétrospective sur les bases de données de remboursement de l'Assurance Maladie. Les patients ont été sélectionnés sur le remboursement, au dernier trimestre 2000, d'un INFβ (traitement spécifique de la sclérose en plaques). Les données socio-économiques portent sur l'année 2000.

Résultats : 6 151 patients répondaient aux critères d'inclusion. Le taux de prévalence de la sclérose en plaques traitée par INFβ en France métropolitaine était de 14,8 p. 100 000 bénéficiaires de l'Assurance Maladie, l'âge moyen de 41 ans et le sex-ratio femmes/hommes de 2,5. La prévalence était plus forte dans le nord-est de la France. Près d'un quart des malades bénéficiaient d'une pension d'invalidité. Le montant annuel moyen par patient des dépenses de soins remboursées était de 13 803 euros (les remboursements de pharmacie représentaient 75,6 % de l'ensemble, soit 10 429 euros par patient). Le montant total des dépenses de soins remboursées aux patients de la population de l'étude était de 84,9 millions d'euros auxquels s'ajoutaient 18,0 millions d'euros d'indemnités d'arrêt de travail ou d'invalidité.

Conclusion : Les coûts directs de la prise en charge de la sclérose en plaques ont considérablement augmenté avec le développement du traitement par INFβ dont l'efficacité à long terme n'est pas encore connue. De cette inconnue dépendront les conséquences médicales et économiques du traitement. Notre étude ouvre cependant des perspectives pour l'évaluation des conséquences médico-sociales et économiques du développement de traitements coûteux pour la prise en charge d'affections chroniques et invalidantes.

Multiple Sclerosis Treated with β -interferon:  Prevalence and Cost for the Public Health Fund in 200.

SUMMARY

Aim: To determine the prevalence and the cost for the general scheme of France's public healthcare fund of multiple sclerosis treated with b-interferon (INF β) in metropolitan France.

Methods: We performed a retrospective study using the healthcare fund's reimbursement database. We enrolled all patients who received at least one reimbursement for a INF β (a specific treatment for multiple sclerosis) during the last semester of 2000. The socioeconomic data used were those concerning 2000.

Results: 6,151 patients fulfilled the inclusion criteria. The prevalence of multiple sclerosis treated with INF β in metropolitan France was 14.8 per 100,000 affiliates in the health fund. The average age was 41 years and the female-male sex-ratio was 2.5. Prevalence was highest in the Northeast part of France. Almost one-fourth of the patients were receiving a pension for disability. The average annual cost for reimbursed healthcare to each patient was 13,803 euros (reimbursements for medications represented 75.6% of the total, or 10,429 euros per patient). Total expenditures for reimbursed care in the study population were 84.9 million euros in addition to 18.0 million euros paid out for income- replacement benefits or disability pensions.

Conclusion: Direct costs for the treatment of multiple sclerosis have considerably increased since the development of treatment with INF β, although its long-term efficacy remains undetermined. The medical and economic consequences of this treatment will depend on the evaluation of this treatment's long-term medical benefits. This study underscores the need for the appropriate evaluation of the medical and economic consequences of costly treatments used for chronic, disabling disorders.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:147-156

L'objectif était de mesurer le risque cardio-vasculaire (RCV) dans une population de malades atteints d'hypertension artérielle (HTA) sévère et y étudier l'influence du non contrôle tensionnel en utilisant la notion d'excès de risque (ExR) lié à l'HTA, au tabagisme, et à l'hypercholestérolémie.

Hypertension artérielle sévère : risque cardio-vasculaire et non-contrôle tensionnel

Auteurs : Tilly B, Salanave B, Chatellier G, Guilhot J, Fender P, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Mesurer le risque cardio-vasculaire (RCV) dans une population de malades atteints d'hypertension artérielle (HTA) sévère et y étudier l'influence du non contrôle tensionnel en utilisant la notion d'excès de risque (ExR) lié à l'HTA, au tabagisme, et à l'hypercholestérolémie.

Méthode : Ont été inclus 10 665 malades atteints d'hypertension artérielle (HTA) sévère, d'âge moyen 63 ans (± 0,2), traités pour cette HTA depuis en moyenne 9 ans (± 0,2), avec une pression artérielle non contrôlée, aux seuils de 140/90 mmHg, dans 75 % des cas, et une exposition au RCV élevée. La mesure du RCV a été effectuée à 10 ans en utilisant les modèles d'Anderson (risque coronarien) et de Wolf (risque cérébro-vasculaire). La mesure de l'ExR lié à l'HTA chez les malades hypertendus non contrôlés a été effectuée en recalculant le risque à 10 ans avec une pression artérielle systolique de 140 mmHg, l'ExR étant la différence de risque entre son niveau initial et son niveau recalculé. La même méthode a été utilisée chez les malades hypertendus fumeurs et chez les malades hypertendus hypercholestérolémiques, en neutralisant respectivement les facteurs tabac et hypercholestérolémie.

Résultats : Les risques coronarien et cérébro-vasculaire à 10 ans étaient ≥ 20 % respectivement pour 19,6 % et 27,9 % des malades. Pour le risque coronarien, les ExR liés à l'HTA, au tabagisme et à l'hypercholestérolémie étaient en moyenne respectivement de 2,3 % (± 0,1), 6,0 % (± 0,2) et 2,3 % (± 0,2). Pour le risque cérébro-vasculaire, les ExR liés à l'HTA et au tabagisme étaient en moyenne respectivement de 2,8 % (± 0,1) et 8,8 % (± 0,3).

Conclusion : L'approche du RCV sous forme d'ExR, avec les limites liées aux modèles de Framingham, a montré, dans notre population à haut risque cardio-vasculaire, que le risque le plus important est le risque cérébro-vasculaire, particulièrement chez les fumeurs. Au plan collectif, le grand nombre de malades non contrôlés chez les hypertendus sévères fait du contrôle tensionnel un objectif prioritaire à intégrer systématiquement dans la stratégie thérapeutique, conjointement à l'arrêt du tabac.

Severe Hypertension: Cardiovascular Risk and Poor Control

SUMMARY

Aim: Our aim was to measure the cardiovascular risk (CVR) in a population of patients with severe high blood pressure (HBP) and to study the influence of poor blood pressure control by using the excess risk (ExR) paradigm related to HBP, cigarette smoking and high blood cholesterol.

Methods: We enrolled 10,665 patients with severe high blood pressure (HBP) associated with an elevated CVR. Their average age was 63 years (± 0.2) and they had been treated for HBP for an average of 9 years (± 0.2). By applying cut-off figures of 140/90 mm Hg, their blood pressures was considered poorly controlled in 75% of the cases. CVR was measured after 10 years by using Anderson's (coronary risk) and Wolf's (cerebrovascular risk) models. ExR related to poorly-controlled HBP was accomplished by recalculating the risk after 10 years with a systolic blood pressure of 140 mm Hg, the ExR being the difference in risk between the initial risk-level and the new, calculated level. The same method was utilized to study patients with high blood pressure who were cigarette-smokers and in those having elevated blood cholesterol levels, by respectively neutralizing the two last-mentioned risk factors.

Results: The coronary and cerebrovascular risks at 10 years were ≥ 20% in 19.6% and 27.9% of the patients respectively. For the coronary risk, the average ExR related to HBP, cigarette smoking and high cholesterol levels were respectively 2.3% (±0.1), 6.0% (± 0.2), and 2.3% (± 0.2). For the cerebrovascular risk, the average ExR related to HBP and to cigarette smoking were respectively 2.8% (± 0.1) and 8.8% (± 0.3).

Conclusion: Determination of the CVR by using ExR , within the limits of the Framingham model, demonstrated that, in our high cardiovascular risk study population, the cerebrovascular risk was greater and is particularly related to cigarette smoking. Applied to the general population, the large number of poorly controlled patients with severe high blood pressure suggests that obtaining improved blood pressure control would have a significant impact in public health terms and should be included in every therapeutic strategy which necessarily includes encouragements to stop smoking.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:157-165

L'objectif était d'évaluer la conformité des prescriptions de celecoxib (Celebrex®) des médecins de ville du Bas-Rhin au regard des indications thérapeutiques mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

Celecoxib : étude des motifs de prescription en soins de ville au regard des indications thérapeutiques officielles

Auteurs : Marquaille V, Rempp R, Dechamp C, Lombard M, Monier F, Ott B, Seiller F, Weill G

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer la conformité des prescriptions de celecoxib (Celebrex®) des médecins de ville du Bas-Rhin au regard des indications thérapeutiques mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ; décrire la coprescription de gastro-protecteurs en fonction des risques associés (âge, antécédents digestifs, utilisation conjointe de certains médicaments) et les motifs de choix préférentiel du celecoxib.

Méthodes : Un échantillon de prescriptions a été constitué par sondage aléatoire de 1% à partir de l'ensemble des prescriptions de celecoxib remboursées durant le 2e trimestre 2001 à des sujets de plus de 30 ans par les trois caisses du régime général d'assurance maladie du Bas-Rhin. Les données issues des bases de remboursement ont été complétées par les réponses aux questionnaires adressés aux prescripteurs.

Résultats : Sur l'échantillon de 183 prescriptions constitué, 44,4% des prescriptions pour les patients de moins de 65 ans n'étaient pas conformes à l'AMM. Dans 73,2 % des cas, les médecins motivaient leur prescription par une meilleure tolérance gastrique. Les associations à des protecteurs gastriques concernaient 12,6 % des prescriptions étudiées. Elles n'étaient pas justifiées dans un tiers des cas.

Conclusion : Les prescriptions hors des indications officielles mises en évidence sont nombreuses et nécessairement coûteuses eu égard au prix élevé du celecoxib. Au regard des résultats d'études médico-économiques récentes, ne faudrait- il pas réserver le celecoxib aux seuls patients susceptibles d'en tirer bénéfice en terme de tolérance ?

Celecoxib: a study of the disorders motivating its outpatient prescription in the light of its official therapeutic indications

SUMMARY

Aim: To evaluate whether outpatient prescriptions of celecoxib (Celebrex®) in the Bas-Rhin respect the therapeutic indications mentioned in its label use (AMM) and to analyze both the concomitant prescription of gastro-protectors in relation to associated risk-factors (age, past history of gastrointestinal disorders, concomitant use of certain medications) and the reasons motivating the preferential choice of celecoxib.

Methods: We obtained our study sample by performing a 1% random survey of all prescriptions for celecoxib which were reimbursed during the second trimester of 2001 to patients aged more than 30 years by the three local health offices in the Bas-Rhin. The data obtained from the reimbursement databases were completed by answers to questionnaires sent to prescribing physicians.

Results: In the sample of 183 prescriptions studied, 44.4% of the prescriptions written for patients younger than 65 years were for off-label use. In 73.2% of the cases, prescribing physicians indicated that their prescriptions were intended to improve gastric tolerance. In 12.6% of the prescriptions studied, gastric protectors were concomitantly prescribed and in one-third of the cases, these prescriptions were not medically justified.

Conclusion: We found a large number of off-label prescriptions for celecoxib. Considering its high-cost, this off-label use is necessarily expensive for the public health insurance fund. In view of the results found in recent medico-economic studies, would it not be most appropriate to reserve celecoxib solely for patients who can best benefit from it in terms of improved tolerance?

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:167-173

L'objectif était de présenter les évolutions dans l'ouverture des frontières intracommunautaires aux patients.

La Cour de justice européenne et la mobilité des patients : un nouveau pas franchi

Auteur : Palm W

RÉSUMÉ

Pratiquement cinq ans après les arrêts « pionniers » rendus dans les affaires Kohll et Decker, la Cour de justice des communautés européennes a franchi un nouveau pas dans l'ouverture des frontières intracommunautaires aux patients. Dans son jugement relatif aux affaires Müller-Fauré et Van Riet (C- 385/99), les juges de Luxembourg ont arrêté que l'exigence d'une autorisation préalable en vue de bénéficier de soins non hospitaliers dans un État membre autre que celui d'affiliation ne peut se justifier. Par ailleurs, un document de la Commission européenne confirme que seuls quelques États membres ont véritablement modifié leur pratique administrative depuis la publication des premiers arrêts en 1998.

The European court of justice and patient mobility: a new limit has been crossed

SUMMARY

Almost exactly five years after it issued its pioneering rulings Kohll and Decker, the European court of justice has taken another step in opening internal community borders for patients. In its final judgement in the cases Müller-Fauré and Van Riet (C-385/99), the judges of Luxembourg ruled that the condition of prior authorisation for ambulatory cross-border care is not justified. Meanwhile, a commission document confirms that only a few member states have really changed their administrative practices since the first rulings in 1998.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:175-181

L'objectif était de donner un éclairage sur les possibilités d'actions transfrontalières.

Les zones frontalières sont-elles créatrices de nouvelles perspectives dans le domaine de la mobilité des patients ?

Auteurs : Coheur A

RÉSUMÉ

Les régions frontalières constituent d'importantes zones expérimentales où les contradictions entre les systèmes de sécurité sociale apparaissent clairement mais en même temps donnent lieu à des projets novateurs. Les partenariats mis en place sont assurément le principal moteur d'une approche plus européenne des soins de santé. Ces projets se heurtent également à différents obstacles d'un côté le cadre réglementaire national inadapté à une perspective européenne de l'autre, le manque de cohérence entre les différentes initiatives transfrontalières qui pourraient certainement être optimisées par la politique européenne.

Ces projets nous donnent un éclairage sur les possibilités d'actions transfrontalières. Deux types d'approche semblent se dégager, l'une portant sur les pratiques de conventionnement l'autre sur la mobilité transfrontalière intentionnelle des citoyens. Ces deux approches, dans la pratique, nécessitent toujours une dérogation au principe de la territorialité des prestations qui trouve son fondement dans les limites de l'offre de soins dans les régions frontalière.

Cependant faut-il voir dans la multiplication des projets transfrontaliers une menace pour la politique de santé nationale ? Non, ce serait manquer de perspicacité que de freiner ces initiatives dans le seul but de préserver aussi longtemps que possible les systèmes nationaux de santé existants, ce serait passer à côté des besoins existants des individus dans les régions frontalières, ce serait négliger les opportunités d'une planification plus optimale de l'offre de santé, ce serait gâcher les chances de guider le processus d'européanisation des soins de santé à partir des expériences concrètes de terrain.

Do border-regions create new perspectives in patient mobility?

SUMMARY

The border regions are major experimental areas where the contradictions between the different healthcare funds become apparent. At the same time, however, they give rise to innovative projects. The partnerships established are undoubtedly the main driving force behind a more European approach to healthcare. These projects also encounter various obstacles such as national regulatory statutes unsuited to a European context and a lack of consistency between the various cross-border initiatives which could certainly be optimized by a policy at the European level.

The border regions give us an idea of the possibilities which exist for cross-border initiatives. Two types of approaches are apparently emerging: one relating to contractual practices while the other, to intentional cross-border mobility for citizens. In practice, both of these approaches will always require derogation from the principle of the territorial nature of the services rendered based on the existing limits regarding healthcare delivery in the border regions.

However, do we have to consider the number of cross-border projects as a threat to national health policies? The answer is "no", since curbing these initiatives solely for the purpose of maintaining the existing national health systems for as long as possible would be near-sighted; it would mean ignoring the existing needs of individuals living in the border regions; it would mean neglecting opportunities for improved planning of health care delivery; and finally, it would mean spoiling the opportunities for elaborating a European healthcare-delivery policy based on concrete, "hands-on" experiences.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:183-189

L'objectif était d'avancer des réponses quand aux difficiles relations entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats.

Les médecins : la crise du système conventionnel

Auteurs : Chaudat P

RÉSUMÉ

Depuis quelques années, il fait nul doute que les houleuses négociations et l'échec de l'aboutissement d'un accord avec les médecins spécialistes pose aujourd'hui, plus que jamais, la question des relations entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats, et plus largement celle du système conventionnel.

Pourquoi de telles difficultés ? Un certain nombre de réponses peuvent être principalement avancées : l'atteinte des principes fondateurs de la médecine libérale, un environnement déstabilisant et peu adapté.

La loi du 6 mars 2002 est venue améliorer ce système en apportant une nouvelle architecture aux rapports conventionnels qui s'articulent autour de trois types de contractualisation : un accord cadre interprofessionnel et des engagements collectifs et individuels.

Force est de constater que ces réformes s'avèrent insuffisantes, imparfaites, incomplètes et n'ont pas grandement bouleversé ni amélioré le climat difficile des négociations conventionnelles.

Office-based physicians: crisis in the contractual system

SUMMARY

Since the last few years, there is no doubt that after turbulent negotiations and the inability to come to an agreement with specialists, a question remains, more than ever, unanswered: what kind of relationship is possible between the healthcare funds and medical unions, and more generally, what does the future have in store for the contractual system.

Why have so many difficulties surfaced ? A few answers can be suggested: degradation in the original, founding principles of office-based medicine, a destabilizing and poorly adapted environment in general.

The law of March 6, 2002 offers an improvement in this system by creating a new architecture for contractual relationships which will now be hinged on three types of contract-based links: an inter-professional agreement and collective and individual  commitments.

It seems obvious that these reforms remain insufficient, imperfect, incomplete and have failed to drastically change or improve the poor climate reigning in contractual negotiations.

Rev Med Ass Maladie 2003;34,3:191-196

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.