Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2005 n°1

En téléchargement vous trouverez l'éditorial du Professeur Brodin.

L'objectif était d'obtenir une réduction de poids, chez des personnes à risque de 18 à 40 ans à la Réunion en prévenant le diabète.

Essai de prévention primaire du diabète de type 2 et du syndrome métabolique à la Réunion

Auteurs : Favier F, Fianu A, Naty N, Le Moullec N, Papoz L

RÉSUMÉ

Objectif : Prévention primaire du diabète de type 2 à l'île de la Réunion par un essai d'intervention pour obtenir une réduction de poids, chez des personnes à risque de 18 à 40 ans.

Méthode : En 2001-2002, nous avons recruté 439 personnes à risque par un dépistage à domicile dans deux quartiers de bas niveau socio-économique de Saint-Pierre (l'un intervention et l'autre contrôle). Notre programme de prévention était basé sur les méthodes de santé communautaire, l'activité physique et les modifications alimentaires dans des ateliers, les groupes de parole et l'éducation par les pairs. Un deuxième bilan a été réalisé seize mois après.

Résultats : En intention de traiter, nous avons constaté une diminution du poids moyen de 1,2 kg (p < 0,03) et du pourcentage de masse grasse moyen de 1,8 % (p < 0,0001). Dans le sous-groupe « participation très importante », il y avait un effet plus marqué avec la perte moyenne de 5,1 kg (p < 10-4), une diminution moyenne du tour de taille de 4,2 cm (p < 0,001), et la baisse moyenne du pourcentage de masse grasse de 3,8 % (p < 0,0001). Dans le groupe intervention, le taux de participation était de près de 50 % ; chez les non-participants du quartier intervention : plus de la moitié d'entre eux appliquaient des conseils hygiéno-diététiques donnés lors du premier bilan à domicile.

Conclusion : Cet essai d'intervention montre la faisabilité d'un programme de perte du poids dans une population vulnérable, basé sur les modifications du comportement alimentaire et de l'activité physique par des ateliers pratiques et une approche communautaire.

Trial for the primary prevention of type-II diabetes mellitus and the metabolic syndrome in La Réunion

SUMMARY

Aim: We performed a weight-reduction trial aimed at preventing type-II diabetes mellitus in a sample of high-risk patients aged 18-40 years in la Réunion.

Methods: In 2001-2002, we enrolled 439 high-risk patients through home screening in two low socio-economic districts of the city of St. Pierre. One of the districts served as the intervention group while the other was used as the control group. The prevention trial was based on community health methods, encouraging moderate regular physical activity and modifications in eating habits through workshops, discussion groups and peer education. A second assessment was made 16 months later.

Results: The comparison before and after intervention versus control using an "intention to treat" analysis showed an average weight-loss of 1.2 kg (p < 0.03) and a 1.8% (p < 0.0001) reduction in the percentage of total body fat. In the "very high participation" subgroup of patients, the benefit was ever greater: average weight loss of 5.1 kg (p < 0.0001), an average 4.2 cm reduction in waistsize and a 3.8% (p < 0.0001) lowering in total body fat. Almost 50% of the participants in the intervention group regularly attended the workshops; more than half of the participants in the non-intervention district followed the life-style and dietary advice they received during the initial home screening.

Conclusion: This trial demonstrates the feasibility of a weight-reduction program based on dietary changes and increased physical activity by using a community approach and workshops in a "vulnerable" population.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):5-13

L'objectif était de déterminer le profils des femmes ne respectant pas les recommandations sur le dépistage du cancer du sein.

Profil des femmes ne respectant pas les recommandations sur le dépistage du cancer du sein par mammographie Résultats de la cohorte E3N

Auteurs : Flamant C, Gauthier E, Clavel-Chapelon F

RÉSUMÉ

Objectif : Le bénéfice du dépistage de cancer du sein par mammographie est considéré comme établi chez la femme de 50 ans ou plus. Avant 50 ans en revanche, il ne l'est pas. Les informations sur les déterminants de l'observance à ces recommandations sont nécessaires pour mieux caractériser les femmes auxquelles des messages de santé publique pourraient être spécifiquement adressés. Les caractériser est aussi utile pour une interprétation correcte d'études épidémiologiques dans lesquelles certains cas de cancer du sein sont détectés par dépistage et d'autres non.

Méthodes : Nous avons analysé ces déterminants dans l'étude de cohorte E3N, en calculant les odds ratios de la fréquence de non-observance aux recommandations dans les deux groupes d'âge : avant et après 50 ans.

Résultats : Les femmes de 50 ans ou plus ne respectant pas les recommandations en matière de dépistage avaient moins accès aux soins médicaux (moins de consultations médicales, moins de tests). Elles prenaient moins de supplémentation vitaminique et avaient une moins bonne conscience des valeurs santé (indice de masse corporelle plus élevé, alimentation moins saine) que celles qui respectaient les recommandations, ceci même après ajustement sur l'âge et le niveau d'éducation. Les femmes consultant pour des problèmes mammaires (personnels ou familiaux) respectaient davantage les recommandations. Logiquement, les femmes de moins de 50 ans ayant, contrairement aux recommandations, fait l'objet d'un dépistage, avaient des caractéristiques opposées (plus d'accès aux soins médicaux, meilleure conscience des valeurs santé).

Conclusion : Des recommandations de santé publique pourraient être spécifiquement adressées aux femmes ne respectant pas les recommandations en matière de dépistage de cancer du sein. Les déterminants de l'observance au dépistage devraient être gardés en mémoire lors de l'interprétation d'études épidémiologiques dans lesquelles certains cas sont sur-dépistés et d'autres non.

Which women do not follow the medical guidelines for breast cancer screening with mammography? Results in the E3N cohort

SUMMARY

Aim: Sufficient evidence has accumulated to recommend that women over 50 years old be screened for breast cancer with mammography. However, available evidence does not suggest that screening with mammography should also be used in women younger than 50. We need more information on the factors which determine whether or not women follow the screening guidelines in order to more specifically target future public health messages and to help interpret epidemiological data in which some breast cancers have been detected through screening while others have not.

Methods: We analyzed these determining factors in the E3Ncohort study by calculating the odds ratios of the frequency of non-compliance with the guidelines in the two age groups: younger and older than 50 years.

Results: In general, women over 50 years old who did not follow the guidelines had less access to medical care (visited their doctor less often, had fewer tests performed), were less likely to take vitamin supplements and were less health-conscious in general (had a higher BMI and a poorer diet) than women who followed the guidelines, even after adjusting for age and educational level. Women who had a personal or family history of a breast disorder were more likely to follow the guidelines. Not surprisingly, women under 50 who had undergone screening in spite of the guidelines demonstrated the opposite characteristics (greater access to medical care and were more health-conscious in general).

Conclusion: Public health messages should be specifically targeted to women who do not follow the guidelines for breast cancer screening. In addition, the factors associated with screening should be considered when interpreting epidemiological studies where some cases may be over-screened and others not.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):15-22

L'objectif était de construire et valider une échelle des attitudes professionnelles des médecins généralistes (APMG) et une échelle des attitudes professionnelles des pharmaciens d'officine (APPO).

Échelle des attitudes des médecins généralistes et des pharmaciens d'officine favorisant l'observance thérapeutique

Auteurs : Baumann M, Baumann C, Aubry C, Alla F

RÉSUMÉ

Objectif : Construire et valider une échelle des attitudes professionnelles des médecins généralistes (APMG) et une échelle des attitudes professionnelles des pharmaciens d'officine (APPO).

Méthodes : Étape 1. Construction et validation qualitative d'une échelle. Nous avons repéré, dans le discours de 40 usagers lorrains d'un centre de médecine préventive, de 21 médecins généralistes (MG), et de 22 pharmaciens d'officine (PO), les items candidats définissant le construit théorique des attitudes professionnelles intervenant dans la mise en place et le suivi des traitements des patients. Ensuite nous avons élaboré, avec un groupe d'experts, les items génériques du questionnaire permettant leur validation et identifié les fonctions que remplissent ces attitudes.

Étape 2. Validation statistique de l'échelle des APMG et de l'échelle des APPO. Nous avons étudié, à l'aide d'un questionnaire auto-administré auprès de 393 usagers lorrains, les propriétés métriques de ces échelles.

Résultats : Les attitudes relationnelles sont au nombre de 15 pour les MG et de neuf pour les PO. Elles sont associées aux fonctions d'information, de communication, d'éducation. Les échelles des APMG et des APPO forment deux échelles unidimensionnelles. Les analyses montrent une cohérence interne élevée (coefficient alpha de Cronbach respectivement 0,91 et 0,87) ainsi qu'une reproductibilité correcte (coefficient de corrélation intra-classe respectivement 0,74 et 0,72).

Conclusion : Les compétences mises à jour représentent les critères de qualité de la relation interpersonnelle médecin- usager et pharmacien-usager. Les propriétés métriques des échelles des APMG (15 items) et des APPO (neuf items) sont satisfaisantes. Ceci légitime leur utilisation comme outil d'aide : à la formation à la relation professionnel-usager ; à la décision ; à l'évaluation des compétences relationnelles.

An attitude scale for general practitioners and dispensing chemists who encourage therapeutic compliance

SUMMARY

Aim: To construct and validate a scale of professional attitudes for both general practitioners (APMG) and dispensing chemists (APPO).

Methods: Stage 1. The construction and qualitative validation of a scale. By interviewing 40 patients in a preventive-care center in Lorraine in addition to 21 general practitioners (MG) and 22 dispensing chemists (PO), we targeted items which could possibly help us formalize a theoretical construction of professional attitudes which intervened in the instauration and follow-up of patient treatments. Then, with the help of a group of experts, we determined which generic items in the questionnaire could be validated and, finally, identified the functions which fulfilled these attitudes.

Stage 2. We statistically validated the APMG and APPO scales and then studied the metric characteristics of the scales by using a questionnaire which was auto-administered to 393 patients in Lorraine.

Results: We isolated 15 relational attitudes associated with information, communication and education in general practitioners and nine in dispensing chemists. The APMG and APPO scales form two, one-dimensional scales. Analysis showed high internal coherence (Cronbach's alpha coefficient was 0.91 and 0.87 respectively) and acceptable reproducibility (the correlation coefficient between classes was respectively 0.74 and 0.72).

Conclusion: The competencies we isolated represent important criteria in the quality of interpersonal doctor-patient and chemist-patient relationships. The metric characteristics of the scales (APMG: 15 items and APPO: 9 items) were deemed satisfactory. This suggests that they can be used as an aid in training in the healthcare professional-patient relationship, in decision-making and in assessing relational competencies

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Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):23-33

L'objectif était de rechercher les causes des placements des personnes âgées démentes et à déterminer les paramètres les influençant.

Motivations des aidants informels pour le placement des déments vivant jusque-là à domicile

Auteurs : Thomas P

RÉSUMÉ

Objectif : Au-delà des effets neuropsychiatriques des thérapeutiques spécifiques de la démence, l'un des enjeux aujourd'hui est le soutien des malades comme de leurs aidants informels. Les difficultés des familles de déments sont l'une des sources de la rupture du maintien à domicile du malade. Cette étude vise à rechercher les causes des placements des personnes âgées démentes et à déterminer les paramètres les influençant.

Méthode : Les données médicales, neuropsychologiques et thérapeutiques concernant le malade ont été mises en relation avec des données sociodémographiques sur le malade et son aidant et un questionnaire de plaintes de celui-ci sur ses difficultés au quotidien.

Résultats : Nous avons colligé 686 dossiers aidants malades concernant, pour les malades déments 444 femmes et 242 hommes âgés en moyenne de 79,3 ± 7,9 ans. Les aidants étaient âgés de 62,1 ± 12,8 ans et comprenaient 469 femmes et 217 hommes. L'aidant principal est dans deux tiers des cas une femme. Les troubles cognitifs ne sont pas au premier plan des raisons du placement. La plainte de l'aidant la plus fréquente au moment du placement concerne l'incontinence puis le repli sur soi. L'analyse des plaintes selon la méthode des clusters permet d'isoler quatre sous-types de situations : périmètre relationnel, comportement éthicosocial, lien à la réalité et dépendance affective.

Conclusion : Aidants et malades partagent une communauté de détresse. La thérapeutique de la démence semble intervenir sur le délai d'institutionnalisation. La prévention de l'institutionnalisation du malade dément passe par la prise en charge de la perte d'autonomie et le développement d'espaces de répit pour leurs aidants à domicile.

What motivates informal caregivers to institutionalize demented patients who were living at home

SUMMARY

Aim: In addition to the specific neuro-psychiatric drugs used to treat dementia, support provided by informal caregivers has become an important aspect of overall care. Demented patients are often institutionalized when their families find it too difficult to care for them at home. The aim of this study was to determine the reasons motivating the institutionalization of demented elderly patients and the different parameters involved.

Methods: We compared each patient's medical, neuro-psychiatric and therapeutic data with his or her socio-demographic characteristics and those of his or her caregiver and in addition, administered a questionnaire to each caregiver on the everyday difficulties he or she encountered.

Results: We studied 686 caregiver-patient pairs. 444 of the enrolled demented patients were women and 242 were men; their average age was 79.3 ± 7.9 years. The caregivers were comprised by 469 women and 217 men; their average age was 62.1 ± 12.8 years. Thus, in two-thirds of the cases, the main caregiver was a woman. Cognitive difficulties were not the principal reason for institutionalization. The most frequently expressed reason given by caregivers for institutionalizing the patient was incontinence followed by loss of contact with the demented patient. By using cluster analysis of the caregivers' complaints, we were able to isolate four situation subtypes: relational difficulties with the caregiver, ethical and social behavior, loss of reality and emotional dependency.

Conclusion: Both caregivers and patients experience much distress. Medications used for dementia appear to delay institutionalization to some degree. Institutionalization can be delayed by maintaining patient autonomy and providing caregivers with respite from their difficult task in order to prevent a burnout.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):35-42

L'objectif était d'identifier des facteurs liés aux différentes trajectoires de santé après la retraite.

Facteurs prédictifs d'un vieillissement sans besoin d'aide dans une population de personnes âgées de plus de 80 ans

Auteurs : Cassou B, Iwatsubo Y, Mandereau L , Monfort C, Amphoux M, Derriennic F

RÉSUMÉ

Objectif : Identifier des facteurs liés aux différentes trajectoires de santé après la retraite.

Méthode : Un échantillon de 869 sujets, hommes et femmes, âgés de 60 ans et plus au début du suivi en 1982 (T1), tiré au sort dans les fichiers d'une caisse de retraite complémentaire, ont été suivis jusqu'en 2002 (T5). Des données sociales et sanitaires ont été enregistrées à cinq reprises par interview et auto-questionnaire. L'analyse statistique a consisté à identifier des facteurs de T1 prédictifs de l'évolution de l'état de santé entre T1 et T5.

Résultats : Au total, 532 sujets sont décédés entre T1 et T5 soit 61,2 % et 120 sujets ont participé à T5, soit 53,3 % des survivants en août 2002 parmi ceux ayant participé à T1. La qualité de vie a été jugée bonne par 66 % des hommes et 50,7 % des femmes. Plus d'un sujet sur deux n'a pas déclaré de besoin d'aide dans les activités de la vie quotidienne, hormis les tâches ménagères. L'étude a identifié quatre facteurs de T1 liés à la survenue d'un vieillissement sans besoin d'aide : l'âge, la catégorie sociale, la pratique d'activités physiques chez les hommes et l'absence de déficience cardio-respiratoire chez les femmes.

Conclusion : Les données suggèrent que, au-delà de 85 ans, plus de 30 % des sujets se déclarent sans besoin d'aide, sauf pour les tâches ménagères. L'étude souligne également la relation entre des facteurs présents quelques années après la prise de la retraite et le parcours de santé de la vieillesse.

Predictive factors for ageing without the need for assistance in a population of individuals older than 80 years

SUMMARY

Aim: To determine the factors associated with different health-outcomes following retirement.

Methods: We randomly selected a sample of 869 male and female subjects aged 60 years or older from the databases of a supplemental retirement fund and followed them from 1982 (T1) to 2002 (T5). During the study period, we recorded information concerning their social status and health five different times by using both interviews and auto-questionnaires. The subsequent statistical analysis was designed to identify the factors at T1 which could predict the evolution in their state of health between T1 and T5.

Results: A total of 532 (61.2%) subjects died between T1 and T5. 120 subjects were still participating in the study at T5, corresponding to 53.3% of the surviving subjects in August 2002 among those who were enrolled at T1. 66% of the males and 50.7% of the females considered that their quality of life was good. More than one subject out of two stated that he or she didn't require any assistance to perform normal, daily activities other than routine housekeeping chores. The study identified four factors at T1 which predicted future ageing without the need for assistance: age, social status, degree of physical activity in males and the absence of any cardio-respiratory disorder in females.

Conclusion: The results suggest that more than 30% of subjects older than 85 years state that they live without assistance, except for routine housekeeping chores. The study also underscores the relationship between factors which are present a few years after retirement and the health-outcome at old age.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):43-51

L'objectif était d'analyser l'activité des ophtalmologistes libéraux en nombre de consultations, d'actes techniques et chirurgicaux.

L'activité des ophtalmologistes en France

Auteurs : de Pouvourville G, Chaine G, Nghiem-Buffet S, Schwob R, Noël E

RÉSUMÉ

Objectif : Dans le cadre d'une étude des besoins de formation en ophtalmologistes en France, sur la période 2000- 2020, analyser l'activité des ophtalmologistes libéraux en nombre de consultations, d'actes techniques et chirurgicaux.

Méthode : Analyse descriptive et multivariée, analyse en composantes principales, classification hiérarchique.

Résultats : Les hommes ont une activité moyenne supérieure à celle des femmes, les ophtalmologistes du secteur 2 ont une activité de consultation et d'actes techniques inférieures à celle des médecins du secteur 1, l'activité chirurgicale est majoritairement assurée par des médecins de secteur 2 ; les ophtalmologistes formés avant la réforme des études médicales de 1985 font moins de chirurgie que ceux formés après 1985. Quatre classes de médecins ophtalmologistes ont été identifiées. La classe 1 (35,6 % des ophtalmologistes) a une forte activité en actes de consultation, un nombre d'actes techniques inférieur à la moyenne nationale, un nombre d'actes de chirurgie très inférieur à la moyenne nationale. La classe 2 (48,6 % des ophtalmologistes) a une activité principale de consultation, mais la moyenne d'actes par an est inférieure de 40 % de celui de la classe 1. L'activité technique et chirurgicale est faible. La classe 3 (5,1 % des ophtalmologistes) a un niveau dominant d'actes techniques et chirurgicaux. La production moyenne d'actes de consultation par an est proche de la classe 2. La classe 4 regroupe 10,7 % des ophtalmologistes, l'activité dominante est chirurgicale.

Conclusion : L'hétérogénéité du comportement des ophtalmologistes libéraux doit être prise en compte dans la confrontation des besoins prévisionnels et de la capacité d'offre.

Work-load of ophthalmologists in France

SUMMARY

Aim: In order to predict the number of ophthalmologists which need to be trained in France between 2000 and 2020, we studied the number of office visits, diagnostic procedures and therapeutic procedures private-practice ophthalmologists performed per year.

Methods: We performed a descriptive and multivariate analysis using principal components and a hierarchic classification.

Results: Men had a greater work-load than women. Physicians who accepted the National Fee Schedule as payment in full performed more office visits and diagnostic procedures but fewer surgical procedures than physicians who did not. Physicians who were trained before the medical-studies reform in 1985 performed less surgery than those who received their training after 1985. A principal component analysis identified four classes of physicians. Class 1 physicians (35.6% of all ophthalmologists) performed a high number of office visits, somewhat fewer diagnostic procedures and many fewer surgical procedures than the national average. Class 2 physicians (48.6% of all ophthalmologists) performed many office visits, although their average work-load was only 40% the work-load of class 1 physicians. They performed few diagnostic and surgical procedures. Class 3 physicians (5.1% of all ophthalmologists) performed a much higher than average number of diagnostic procedures, a nearly average number of surgical procedures and approximately the same number of office visits as class 2 physicians. Finally, Class 4 physicians (10.7% of all ophthalmologists) exclusively performed diagnostic and surgical procedures.

Conclusion: The wide variation in the work-loads of private- practice ophthalmologists has to be considered when determining future needs based on the existing resources.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):53-60

L'objectif était d'illustrer l'apport des études qualitatives à la recherche sur les pratiques et l'organisation des soins.

L'équipe mobile de soins palliatifs, un exercice sous conditions

Auteurs : Mino JC

RÉSUMÉ

Objectif : Dans cet article, nous avons voulu illustrer l'apport des études qualitatives à la recherche sur les pratiques et l'organisation des soins en montrant en quoi une équipe mobile hospitalière de soins palliatifs exerce sous conditions, ou pour le dire autrement en quoi la forme de ses pratiques varient fortement en fonction de son contexte de travail.

Méthode : Nous avons choisi de présenter les résultats de l'analyse de cas d'intervention contrastés issus d'une étude par observation d'une équipe mobile dans un hôpital universitaire.

Résultats : Certaines conditions de travail sont apparues structurantes pour les pratiques d'une telle équipe : la conception qu'avaient les services hospitaliers des soins palliatifs, la connaissance réciproque entre professionnels, la nature de la pathologie du patient et son évolution, le type de symptômes cliniques, l'arrêt ou non des traitements, les problèmes présentés à l'équipe et comment celle-ci s'en saisissait, le discours des médecins vis-à-vis du patient et de son entourage, les réactions de ceux-ci, la temporalité de l'évolution de la phase terminale et du décès, la possibilité pour l'équipe mobile d'effectuer un accompagnement de la famille, et enfin, pour les différents protagonistes, un certain rapport au temps.

Conclusion : Les pratiques médicales dépendent non seulement de la clinique mais aussi de l'organisation du travail, ainsi que des conceptions de la médecine qu'ont les professionnels. Leur complexité ouvre de nouvelles perspectives, appelant des études qualitatives et contextualisées afin d'enrichir la recherche sur les pratiques et l'organisation des soins.

Mobile palliative-care teams, a practice requiring certain conditions

SUMMARY

Aim: Our aim was to illustrate how qualitative research on the practice and organization of care indicates that palliative care performed by a mobile hospital unit requires certain conditions. Stated otherwise, our objective was to show how professional practice varies with each specific work context.

Methods: In this article, we present the mixed results of an analysis of interventions from an observational study of a mobile team in a university hospital.

Results: A number of working conditions appear to help structure a mobile palliative-care team: how palliative care is viewed by hospital services, reciprocal knowledge among healthcare professionals, the patient's disorder and its outcome, the clinical symptoms encountered, an interruption or the continuation of treatment, problems confronted by the team and how they were resolved, the physician's attitude toward the patient's close family and friends and their reactions, the duration of the terminal disease-phase, whether or not the mobile team was able to accompany the patient's family and finally, the time-relationship involved for certain protagonists.

Conclusion: In addition to the clinical problem itself, medical practice also depends on how work is organized and how healthcare professionals view medical care in general. The complexity of medical practices opens new horizons for qualitative and contextual research studies on the practice and organization of healthcare.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):61-68

L'objectif était d'identifier le rôle de la démence dans l'évolution de l'autonomie fonctionnelle des personnes âgées, en termes de progression et récupération, à travers divers stades d'incapacité croissante.

Démence et perte d'autonomie fonctionnelle du sujet âgé

Auteurs : Barberger-Gateau P, Pérès K, Lagalaye L, Nikulin M, Andrieu S, Alioum A

RÉSUMÉ

Objectif : Identifier le rôle de la démence dans l'évolution de l'autonomie fonctionnelle des personnes âgées, en termes de progression et récupération, à travers divers stades d'incapacité croissante.

Méthode : Les données proviennent de 13 ans de suivi de la cohorte PAQUID (Personnes âgées quid), qui a inclus initialement 3777 personnes âgées de 65 ans et plus vivant à leur domicile en Gironde et Dordogne. L'autonomie fonctionnelle était évaluée par l'incapacité aux activités de base (AVQ) et instrumentales (AIVQ) de la vie quotidienne, et la mobilité appréciée par l'échelle de Rosow et Breslau, combinées en un indicateur hiérarchisé à quatre degrés. Un diagnostic éventuel de démence était confirmé par un neurologue. Un modèle de Markov à cinq états a été utilisé pour estimer les intensités de transition entre ces quatre stades d'incapacité et vers le décès.

Résultats : Un total de 579 cas de démence incidents a été observé sur treize ans. Après ajustement sur l'âge (plus ou moins de 80 ans), le sexe, le niveau d'études, le lieu de résidence, les aides à domicile, l'entrée en institution, et le nombre de médicaments pris, la démence restait très fortement associée à un risque accru de progression de l'incapacité aux AIVQ puis aux AVQ. Le processus était accéléré chez les sujets institutionnalisés mais ralenti chez ceux à haut niveau d'études.

Conclusion : La démence est un déterminant majeur de la perte d'autonomie fonctionnelle des personnes âgées, indépendamment de l'effet modificateur de facteurs psychosociaux.

Dementia and loss of functional autonomy in the elderly

SUMMARY

Aim: To determine the role played by dementia in the loss of functional autonomy in elderly patients, in terms of progression and recovery, through several stages of increasing disability.

Methods: Study data were derived from 13 years of follow-up in the PAQUID (Elderly Persons quid), cohort which at baseline included 3 777 community dwellers aged 65 and over who lived at home in the Gironde and Dordogne regions in Southwestern France. Functional autonomy was assessed by studying their disability in basic Activities of Daily Living (ADL), Instrumental ADL (IADL) and mobility restriction assessed on the Rosow-Breslau scale, combined in a four-grade hierarchical indicator. The diagnosis of dementia was confirmed by a neurologist. We used a five-state Markov model to estimate transition intensities between these four disability grades and to death.

Results: A total of 579 incident-cases of dementia was observed over the 13 years of follow-up. After adjustment for age (in two categories: younger and older than 80 years), gender, educational level, place of residence, receiving assistance at home, institutionalization and the number of drugs the patients were currently taking, dementia remained strongly associated with an increase in the risk of progression to IADL disability and then to ADL disability. The process was accelerated in institutionalized participants but slower in participants with a higher educational level.

Conclusion: Dementia is a major determinant of loss of functional autonomy in the elderly, independent of the modifying effects of other psychosocial factors.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):69-76

L'objectif était d'd'explorer les conditions d'accès à l'IVG à travers la reconstitution du parcours des femmes.

Les conditions d'accès à l'interruption volontaire de grossesse en France

Auteurs : Moreau C, Bajos N, Bouyer J, et le groupe Cocon

RÉSUMÉ

Objectif : Alors que des études récentes font état de dysfonctionnement dans le système de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse (IVG), les conditions concrètes d'accès aux soins restent largement méconnues. L'objet de cette recherche est d'explorer les conditions d'accès à l'IVG à travers la reconstitution du parcours des femmes.

Méthode : Les données sont issues de l'enquête Cocon sur les pratiques contraceptives et le recours à l'IVG. Un échantillon représentatif de 2 863 femmes de 18 à 44 ans, vivant en France, a été interrogé par téléphone en 2000. L'étude porte sur les 480 femmes déclarant une IVG dans les dix dernières années.

Résultats : Les résultats montrent que deux tiers des filières d'accès au centre d'IVG sont directes. Les parcours des femmes sont néanmoins très divers et dépendent du type de premier professionnel contacté. Le choix de ce premier professionnel dépend des caractéristiques sociodémographiques des femmes. Il influence les conditions ultérieures du parcours : les femmes qui s'adressent en premier lieu à un gynécologue (37 %) ont, en moyenne, des trajectoires plus simples et rapides, et au contraire, celles qui contactent un généraliste (26 %) ont des parcours plus souvent indirects et plus longs, surtout lorsqu'elles ont un niveau d'études peu élevé.

Conclusion : L'étude montre une hétérogénéité des conditions d'accès à l'IVG en France. Ces résultats rendent compte de la nécessité d'une politique sanitaire claire, où se dégageraient deux priorités : celle d'une meilleure visibilité de l'offre du système de soins en matière d'IVG et celle d'une meilleure formation des praticiens.

Acces to health care for induced abortions: analysis by means of a french national survey

SUMMARY

Aim: Despite recent studies that evidence some problems in the organisation of the French health care system concerning access for an abortion, far little is known on the reality of access conditions and the views of women on the difficulties they experience when they attend an abortion clinic. This study describes conditions of access to health care for abortions based on women's reports, taking into account the woman's background and the influence of the first professional contacted.

Methods: A national sample of 2 863 women aged 18 to 44, randomly selected from the telephone directory was interviewed by telephone in 2000. Of these women, 480 had an abortion in the last ten years.

Results: Results show that 61% of women had a direct access to abortion services. However patterns of care differed according to the type of first professional they contacted. The choice of first professional depended on women's social background. This choice affected subsequent access conditions, in terms of time delay or complexity of patterns of care to access abortion services. Women who first contacted a private gynaecologist had more direct and shorter patterns of care. Conversely, general practitioners were associated with longer and more indirect patterns of care, especially when women were less well educated.

Conclusion: This study reveals the heterogeneous nature of patterns of access to an abortion in France. It also raises questions concerning the training of general practitioners, who seem to be less well prepared to take charge of a request for an abortion than other professionals. Efforts must be made to better inform women and these professionals about the process required for abortions.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):77-87

L'objectif était de présenter les recherches visant à réduire les contraintes subies par les membres propulseurs au cours de l'utilisation du FRM.

Réduction des contraintes liées à la propulsion manuelle d'un fauteuil roulant, chez la personne âgée

Auteurs : Khélia I, Laboisse JJ, Pillu M, Lavaste F

RÉSUMÉ

Objectif : L'utilisation quotidienne du fauteuil roulant manuel (FRM) entraîne chez certaines personnes âgées, tout comme chez les jeunes et/ou les athlètes handicapés, un surmenage des structures ostéo-articulaires des membres supérieurs. Ce fait est responsable de phénomènes dégénératifs et douloureux entraînant des dépenses de santé supplémentaires. Dans un but préventif, les recherches présentées ci-dessous visent à réduire les contraintes subies par les membres propulseurs au cours de l'utilisation du FRM.

Méthode : Dans un premier temps, une chaîne de mesure destinée à appréhender les aspects dynamique, cinématique et électromyographique de la propulsion du FRM, a été développée et validée. Ce dispositif a permis d'étudier la technique de propulsion du FRM par les personnes âgées et de proposer un dispositif innovant pour améliorer le confort de propulsion du FRM par les personnes âgées : une liaison flexible entre les mains courantes et les roues, peu coûteuse et adaptable à tous les types de FRM.

Résultats : Les investigations ont abouti à la validation de cette idée de flexibilité à l'interface hommemachine. Nous avons constaté notamment une meilleure coordination droite-gauche, l'atténuation du choc en début de poussée et une plus grande distance parcourue pour une même puissance développée.

Conclusion : Les premières analyses expérimentales et cliniques ont révélé l'intérêt de cette invention dans l'amélioration du confort d'utilisation du FRM et dans la réduction des contraintes articulaires du membre supérieur.

Reducing constraints linked to the manual propulsion of a wheel chair in the elderly

SUMMARY

Aim: The daily use of a manual wheelchair (MWC) by elderly persons, younger people and handicapped athletes produces overuse of the anatomical structures in the upper limbs in a number of subjects. This fact is responsible for degenerative and painful stress on the joints of the upper extremities and leads to additional healthcare expenditures. In this article, we present research aimed at reducing the constraints applied to the upper extremities during the propulsion of a MWC.

Methods: At first, we developed and validated an acquisition system designed to measure the dynamic, kinematic and electromyographic aspects involved in the propulsion of a MWC. This enabled us to study the technique used by the elderly to propel a MWC and subsequently to develop an innovating device which improves the level of comfort during use.

Results: Our research led to the development and the validation of a prototype propelling- device which is economical and can be adapted to all types of MWC. The device consists in a flexible connection between the handrims and the driving wheels.

Conclusion: This device provides better right-left coordination, attenuates the shock which occurs at push-off and enables users to cover a greater distance for the same effort, thereby reducing joint stress in the upper limbs.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):89-95