Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2005 n°3

L'objectif était d'analyser les prescriptions de dosages d'antigène prostatique spécifique (PSA), au regard des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Étude des prescriptions des dosages d'antigène prostatique spécifique (PSA)

Auteurs : Cros L, Germanaud J,Charlon R

RÉSUMÉ

Objectif : Analyser les prescriptions de dosages d'antigène prostatique spécifique (PSA), au regard des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Méthode : Analyse des bases de données de remboursement de l'Assurance Maladie de la région Centre sur 12 mois consécutifs (du 1er mars 2000 au 28 février 2001).

Résultats : En région Centre, 61 547 dosages de PSA ont été remboursés sur 12 mois pour 49 836 patients. Parmi les affiliés du régime général de l'assurance maladie, 21 % des plus de 75 ans, 17 % des 50-74 ans et 1 % des 40-50 ans ont eu un dosage. 72 % des dosages étaient de première intention et, parmi eux, sept sur dix étaient des dosages isolés. Les patients de moins de 50 ans et de plus de 75 ans, classes d'âge pour lesquelles le dépistage par PSA n'est pas préconisé, représentaient 27 % des patients.

Le pourcentage de patients ayant eu une exonération de ticket modérateur pour cancer de prostate, dans les deux ans suivant le dosage, n'était que de 1 %.

Dans notre population, 83 % des dosages étaient prescrits par des généralistes, 10 % par des urologues. Au sein d'une même spécialité, il existait des disparités importantes en fréquence de prescriptions. Lors des prescriptions d'index PSA, les recommandations de l'ANAES étaient peu respectées : 40 % étaient prescrits sans dosage de PSA total de référence et, lorsque ce dosage existait, l'index n'était prescrit à bon escient que dans 40 % des cas.

Conclusion : Un dépistage individuel par dosage du PSA était communément effectué, malgré l'absence de recommandations de l'ANAES. Il existait une très forte disparité de pratique entre les médecins et le ciblage était insuffisant.

A study of prescriptions for prostate specific antigen (PSA) testing

SUMMARY

Aim: To assess prescriptions for prostate specific antigen (PSA) with respect to the guidelines of the National Agency for Accreditation and Evaluation in Health (ANAES).

Methods: We analyzed the French national healthfund's reimbursement data for the Centre region of France during 12 consecutive months (from March 1, 2000 to February 28, 2001).

Results: In the Centre region, 61,547 PSA determinations were reimbursed during the twelve month study period for 49,836 patients. Among affiliates of the general scheme of the national healthfund, PSA  eterminations were performed in 21% of patients older than 75 years, in 17% of patients aged between 50 and 74 years and in 1% of patients aged between 40 and 50 years. In 72% of the PSA determinations, PSA levels had never been determined before. Among these first determinations, seven out of ten exclusively ordered PSA. 27% of the patients who had their PSA tested were younger than 50 years or older than 75 years. PSA determinations are not recommended for individuals in these age groups. Only 1% of the patients who had PSA tests were exonerated from co-payments due to the long-term disorder, cancer of the prostate, during the two-year period following the test. 83% of the tests were prescribed by general practitioners and 10% by urologists. There were important differences in the frequency with which the tests were prescribed within the same specialty. When prescriptions included a PSA index, the ANAES guidelines were poorly followed: 40% were prescribed without asking for the total reference PSA and when the index was prescribed, it was appropriately prescribed in only 40% of the cases.

Conclusion: Individual screening with PSA determinations were routinely performed in contradiction to the ANAES guidelines. There is an enormous disparity in how often physicians prescribe PSA tests. In addition, these tests do not target patients very well.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(3):199-206

L'objectif était d'analyser la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire six ou 12 mois après un premier épisode d'infarctus aigu du myocarde.

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire après un infarctus du myocarde

Auteurs : Benoit E, Berzin A, Foratier V, Didier JL, Neirinck P, Degré A

RÉSUMÉ

Objectif : Analyser la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire six ou 12 mois après un premier épisode d'infarctus aigu du myocarde.

Méthode : L'étude a porté sur 307 patients, d'âge inférieur ou égal à 70 ans au moment de l'infarctus aigu du myocarde et admis en affection de longue durée exonérée du ticket modérateur entre le 1er janvier et le 31 mars 2001 ou entre le 1er juin et le 31 août 2001 dans le Nord - Pas - de- Calais. Les données nécessaires à l'étude ont été recueillies après examen clinique des patients par les médecins-conseils.

Résultats : La prise en charge médicamenteuse n'était pas toujours optimale. 28 % des patients ayant une altération de la fonction ventriculaire gauche n'avaient pas de traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. Chez les malades ayant un dosage de LDL cholestérol supérieur à 1,30 g/l, 26 % n'étaient pas traités par une statine. La tension artérielle n'était pas normalisée pour près d'un patient sur deux (48 %).

Les facteurs de risque étaient insuffisamment corrigés. Près de 80 % des patients présentaient une surcharge pondérale avec un indice de masse corporel supérieur ou égal à 25. Le sevrage tabagique n'était pas obtenu pour le tiers des fumeurs.

La réadaptation cardiaque, qui favorise l'arrêt du tabac et qui est une plus-value pour la prévention secondaire, n'a été réalisée que dans 37,5 % des cas.

Conclusion : Des actions de sensibilisation portant sur les recommandations de bonnes pratiques seront réalisées, en lien avec les travaux menés dans le cadre des programmes régionaux de santé, vis-à-vis des patients et des professionnels de santé. Une réflexion en matière d'offre de soins, de réadaptation cardiovasculaire et de prise en charge en réseau doit s'engager entre l'Assurance Maladie et l'ensemble des acteurs du système de soins.

Treating cardiovascular risk factors following acute myocardial infarction

SUMMARY

Aim: To assess the treatment of cardiovascular risk factors six or 12 months following a first episode of acute myocardial infarction.

Methods: We enrolled 307 patients who were 70 years old or less when the had their first acute myocardial infarction and who had been exonerated from co-payments for their long-term illness between January 1, 2001 and March 31, 2001 or between June 1, 2001 and August 31, 2001 in the Nord/Pas-de-Calais region of France. Data was gathered by the French healthfund's salaried physician- advisors during the course of a clinical examination.

Results: Drug prescriptions were not always optimal. 28% of the patients with an alteration in left ventricular function were not receiving an angiotensin converting enzyme inhibitor. 26% of the patients who had an LDL cholesterol level greater than 1.3 g/L were not being treated with a statin. Almost one-half the patients (48%) did not have wellcontrolled arterial blood pressure. Risk factors were insufficiently corrected. Nearly 80% of the patients were overweight with a body mass index equal to or greater than 25. One-third of smokers were still smoking. Cardiac rehabilitation, which encourages patients to stop smoking and helps in secondary prevention, was not prescribed in 37.5% of the cases.

Conclusion: We decided to undertake actions aimed at sensitizing practitioners to the accepted practice guidelines in conjunction with other regional health programs targeting both patients and healthcare professionals. A collegial discussion concerning available care, cardiovascular rehabilitation and treatment networks between the healthfund and all the players in healthcare is needed.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(3):207-16

L'objectif était de dcrire la prise en charge des patients traités par antiviraux pour hépatite C en Lmousin en 2000 en se référant aux critères des conférences de consensus de février 1999 et février 2002.

Prise en charge des patients traités par antiviraux pour hépatite C en région Limousin

Auteurs : Hourcade S, Burbaud F, Loustaud-Ratti V

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire la prise en charge des patients traités par antiviraux pour hépatite C en Limousin en 2000 en se référant aux critères des conférences de consensus de février 1999 et février 2002. Mettre en place un plan d'actions de formation et d'information des professionnels et des patients.

Méthode : Enquête transversale rétrospective portant sur l'ensemble des patients ayant eu un traitement antiviral pour hépatite C en 2000. Nous avons repéré les patients par requêtes informatiques sur les bases de l'Assurance Maladie, puis nous avons recueilli des informations directement dans les dossiers médicaux hospitaliers ou par l'intermédiaire des prescripteurs : caractéristiques socio-démographiques, facteurs de risque de contamination, facteurs de pronostic évolutif et thérapeutique et devenir des patients après traitement.

Résultats : En 2000, 129 patients ont été traités par antiviraux. Le recueil des données a été effectué pour 122 patients. Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés étaient la toxicomanie (55 patients) et la transfusion sanguine (43 patients). Le bilan pré thérapeutique recherchant une co-infection par le VIH ou le virus de l'hépatite B, une consommation d'alcool excessive n'était pas systématiquement réalisé. Une bithérapie (interféron, ribavirine) concernait 90,2 % des patients. Le pourcentage de ces patients avec une charge virale indétectable, six mois au moins après l'arrêt du traitement, était de 47,6 %.

Conclusion : Les résultats en terme de réponse virologique prolongée aux traitements étaient comparables voire supérieurs aux données de la littérature. Cependant, dans le dossier médical, un certain nombre d'informations essentielles au traitement, préconisées par la conférence de consensus, étaient absentes ou incomplètes.

Care to patients with hepatitis C who were treated with viral agents in the Limousin region

SUMMARY

Aim: To compare the care given to patients with hepatitis C who were treated with antiviral agents in the Limousin region in 2000 with respect to the February 1999 and February 2002 consensus conference  guidelines. Put into place a training and information action plan for both healthcare professionals and patients.

Methods: We performed a cross-sectional, retrospective survey on all patients who were treated with antiviral agents for hepatitis C in 2000. The patients were located by using the healthfund's computer database. Clinical information (social and demographic characteristics, risk factors for contamination, therapeutic and prognostic factors and outcome following treatment) was gathered directly from their hospital medical records or from the physicians who prescribed their antiviral agents.

Results: In 2000, 129 patients received antiviral treatment. We were able to study a total of 122 patients. The most frequently encountered risk factors were drug addiction (55 patients) and a blood transfusion (43 patients). Attending physicians did not systematically perform a pre-therapeutic workup for HIV, hepatitis B or alcohol abuse. 90.2% of the patients received bi-therapy (interferon, ribavirine); 47.6% of them had undetectable viral loads at least six months following the end of treatment.

Conclusion: The long-term therapeutic responses with respect to viral load were comparable to or even superior to published reports. Nevertheless, a certain number of patients' medical records did not contain part of all of the pertinent treatment information recommended by the consensus conference.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(3):217-26

L'objectif était de décrire le processus d'élaboration du panier de soins de l'Assurance Maladie par les experts français.

Sécurité sociale française et coopération Nord-Sud : mise en place d'une assurance maladie en Tanzanie

Auteurs : Stoffel V, Duthilleul PY

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire le processus d'élaboration du panier de soins de l'Assurance Maladie par les experts français. Ce processus a été présenté aux cadres supérieurs du National social security fund à Dar es-Salaam, en juin 2003.

Méthode : Étude menée en Tanzanie en juin 2003 en modélisant le coût de l'Assurance Maladie du National social security fund (uniquement dans sa composante ambulatoire) à partir des données démographiques,  épidémiologiques et économiques disponibles sur le terrain.

Résultats : La Tanzanie a déplacé depuis 1993 la charge du coût des soins de l'État vers certains usagers du système sanitaire public. Le National social security fund, organisme public obligatoire de sécurité sociale, a décidé de lancer une assurance maladie. Selon notre modèle et nos hypothèses, le coût de la composante ambulatoire de l'Assurance Maladie a représenté entre 20 % à 60 % des ressources disponibles.

Conclusion : Le National social security fund se doit de faire des choix quant à son panier de soins de base : couverture ambulatoire ou ambulatoire et hospitalière ? Capitation ou prise en charge à l'acte ? Le National social security fund se doit également de mettre en place des bases de données fiables pour mieux connaître sa population protégée et son comportement de consommateur de soins. Par la mise en place d'une assurance maladie, le National social security fund contribuera à rompre le cercle vicieux « maladie-pauvreté » et permettra d'améliorer le niveau de développement de la Tanzanie.

French social security and North-South cooperation: Installing a health insurance program in Tanzania

SUMMARY

Aim: To describe the process used by French experts for developing the entire scope of healthcare benefits to be covered by the health insurance fund. This procedure was presented to the high-level management of the National social security fund in Dar es-Salaam in June 2003.

Methods: This study was undertaken in Tanzania in June 2003 and modeled the cost of health insurance in the National social security fund (its ambulatory component exclusively) by using all the local demographic,  epidemiologic and economic data available.

Results: Since 1993, Tanzania has transferred the cost of healthcare from the state towards some of the beneficiaries of the public medical sector. The National social security fund, a mandatory public agency of social security, has decided to implement a health insurance program. According to our model and our assumptions, the cost of the ambulatory component of health insurance would utilize approximately 20 to 60% of available resources.

Conclusion: The National social security fund has to make clear choices concerning the scope of healthcare benefits it wants to cover: only outpatient care or both outpatient and inpatient coverage? Capitation or fee for service? The National social security fund also needs to develop reliable databases in order to better understand the population it covers and the behavior of those who use the care. By instituting health insurance, the National social security fund will help break the vicious circle of "disease-poverty" and contribute to improving the level of Tanzania's development.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(3):227-36

L'objectif était de faire un état des lieux de indemnités journalières versées au titre des arrêts maladie par le régime général.

Les indemnités journalières versées au titre des arrêts maladie par le régime général : état des lieux et déterminants

Auteurs : Midy F

RÉSUMÉ

L'année 2002 a connu un taux de croissance sans précédant des prestations versées au titre des indemnités journalières maladie, que l'on peut rattacher à un nombre plus important d'arrêts de longue durée prescrits en 2001. L'année 2003 marque un net ralentissement des taux de croissance avec une stabilisation des indemnisations de courte durée et une croissance affaiblie des indemnisations de longue durée.

Plusieurs facteurs sont évoqués dans la littérature pour expliquer soit l'acte de prescription individuelle, soit l'évolution globale des arrêts maladie. Concernant l'acte de prescription, outre l'état de santé du patient, certaines caractéristiques individuelles du médecin (âge, genre, taux d'activité) ou du patient (âge, niveau d'études, conditions de travail) semblent être déterminantes. Concernant l'évolution globale des prescriptions, les facteurs évoqués sont l'évolution de la structure de population active, du marché de l'emploi, de la croissance économique ou des politiques sociales.

En conclusion, la variété des déterminants possibles pour expliquer l'évolution des indemnités journalières consommées, implique que l'on envisage une variété toute aussi large d'outils de régulation : actions de contrôle et de sanction pour les comportements individuels « déviants », action de sensibilisation, de formation et d'information pour les comportements « ignorants », et action impliquant davantage les entreprises au regard de l'importance des facteurs liés aux conditions de travail.

Sick pay for medical disorders paid by the general scheme of French national health insurance: Inventory and determining factors

SUMMARY

Sick pay expenditures for medical disorders increased substantially in 2002. This increase was probably related to the significant increase in long-term sick leave prescribed in 2001. Expenditures for these benefits slowed down in 2003 due to stabilization in short-term sick pay and a slower increase in long-term sick pay.. number of different factors have been described in the literature to explain individual prescriptions and/or the overall evolution in sick leave. In addition to the patient's state of health, other determining factors influencing individual prescriptions seem to be related to specific characteristics of either the prescribing physicians (age, gender, patient load) or the patients (age, educational level, working conditions). Changes in the composition of the labor force, the present-day work market, economic growth or contemporary social policies have all been suggested as possible explanations for the overall evolution in sick leave benefits.

In conclusion, considering the number of different determining factors responsible for the changes in sick pay benefits, an equally broad range of regulatory tools need to be put into place: actions aimed at controlling and punishing "abnormal" individual behavior or actions to alert, educate and better inform players who "are not aware" of the consequences of their behavior and finally, actions to incite employers to improve working conditions in general.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(3):237-46

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.