Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2005 n°4

L'objectif était de connaître la fréquence des trente affections de longue durée (ALD30) et mesurer les dépenses pour l'Assurance Maladie selon le diagnostic enregistré et en fonction des principaux postes.

Fréquence et coûts des trente affections de longue durée de la région Midi-Pyrénées, année 2003

Auteurs : Weill A, Chinaud F, Vallier N, Bourrel R, Suarez C, Cayla M, Roussel H, Salanave B, Girot JY, Ricordeau P, Fender P, Allemand A

RÉSUMÉ

Objectif : Connaître la fréquence des trente affections de longue durée (ALD30) et mesurer les dépenses pour l'Assurance Maladie selon le diagnostic enregistré et en fonction des principaux postes.

Méthodes : Étude descriptive au sein des bénéficiaires du régime général de la région Midi-Pyrénées (1,7 million de personnes en 2003). La fréquence des ALD30 et les coûts ont été analysés à partir des bases de données de remboursement et des bases de données des prestations attribuées par le service médical.

Résultats : Le nombre de patients en ALD30 au 31 décembre 2003 en région Midi-Pyrénées était de 210 130 (12,4 pour cent personnes). L'âge moyen était de 62 ans, 52 % des patients étaient des femmes. Les affections les plus fréquentes étaient les tumeurs malignes (2,3 % de la population du régime général), les affections psychiatriques de longue durée (2,3 %) et le diabète (2,2 %). Le montant annuel moyen remboursé était de 7 512 € dont 4 942 € en lien avec l'ALD30. Ce montant moyen variait selon les pathologies de 3 000 à 30 000 €. Les 5 % des patients ayant les montants remboursés les plus élevés concentraient 37 % des dépenses. Le montant moyen remboursé lors de la dernière année de vie était de 22 033 €.

Conclusion : Ce type d'analyse permet un suivi dans le temps et l'espace des ressources financières consacrées aux patients en ALD30. La double évolution de la fréquence et des coûts des maladies entraîne un accroissement important de la prise en charge financière pour l'Assurance Maladie.

Frequency and cost of the thirty long-term disorders in the Midi-Pyrénées region in 2003

SUMMARY

Aim: To determine the frequency of the thirty long-term disorders (ALD30) and to calculate the costs to the health fund according to the recorded diagnosis as a function of type of healthcare provided.

Methods: We performed a descriptive survey of beneficiaries f the general scheme of the health fund in the Midi- Pyrénées region (1.7 million individuals in 2003). The frequency and cost of each of the ALD30 was determined by consulting the health fund's reimbursement database and the medical service's database on benefits attributed to affiliates.

Results: 210,130 patients had been attributed an ALD30 in the Midi-Pyrénées region on December 31, 2003 (12.4% of the covered population). Their average age was 62 years. 52% of the patients were females. The most frequent affections recorded were malignant tumors (2.3% of the affiliates in the general scheme), long-term psychiatric disorders (2.3%) and diabetes mellitus (2.2%). The average annual reimbursement per patient was 7,512€, of which 4,942€ were directly related to their ALD30. The average annual reimbursement per patient varied from 3,000 to 30,000€ according to each different disease. 5% of the patients who had been reimbursed for the greatest expenses represented 37% of total expenditures. The average amount reimbursed to patients in their final year of life was 22,033€.

Conclusion: This type of analysis enables us to follow the financial resources that the health fund spends on patients who have been attributed an ALD30, both over time and geographically. The simultaneous increase in the frequency and the costs of the 30 long-term disorders represents an important augmentation in the healthfund's expenditures.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):273-287

L'objectif était d'évaluer l'efficacité de deux mesures d'accompagnement : l'envoi de courrier et l'entretien pour la promotion du bilan-diagnostic kinésithérapique auprès des masseurs- kinésithérapeutes.

Évaluation de modalités d'accompagnement dans la promotion du bilan-diagnostic kinésithérapique auprès des masseurs-kinésithérapeutes

Auteurs : Rauch A, Briand-Guillemet A, Haumesser D, Lauzier V, Taris M, Roux I, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer l'efficacité de deux mesures d'accompagnement : l'envoi de courrier et l'entretien pour la promotion du bilan-diagnostic kinésithérapique auprès des masseurs- kinésithérapeutes.

Méthode : Étude randomisée incluant des masseurs-kinésithérapeutes de cinq zones géographiques (Bordeaux, Lille, Metz, Nancy et Rennes) répartis en trois groupes (témoin, groupe courrier, groupe avec entretien au cabinet) comprenant chacun un effectif de 100 personnes. Constitution des groupes de janvier à mars 2004, envoi des courriers et entretien de mars à mai 2004, évaluation de l'impact des actions en octobre 2004. L'évaluation a porté sur la qualité de remplissage de la fiche de synthèse du bilan-diagnostic kinésithérapique réalisé lors du traitement d'une entorse de cheville. Les critères retenus étaient les quatre indicateurs recommandés par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) : oedème, douleur, flexion et stabilité.

Résultats : Les effectifs pris en compte pour la mesure d'impact étaient de 70 pour le groupe témoin, 67 pour le groupe courrier et 58 pour le groupe avec entretien. Le pourcentage de fiches reçues était respectivement pour ces trois groupes de 88,6 %, 89,6 % et de 82,6 % (p = 0,47). Avec 34,5 % de fiches correctement renseignées, le groupe entretien différait du groupe témoin (p < 0,001) et du groupe courrier (p < 0,034). Il n'y avait pas de différence entre les groupes témoin et courrier.

Conclusion : À partir de l'exemple du bilan-diagnostic kinésithérapique, utilisé dans l'entorse de cheville, notre étude a montré que l'entretien pouvait contribuer à l'amélioration qualitative de la rédaction de ce bilan.

Evaluation of support methods to promote the physiotherapeutic diagnosis assessment to physiotherapists

SUMMARY

Aim: To evaluate the efficacy of two support methods - the sending out of a letter and an interview - to promote the physiotherapeutic diagnosis assessment to physiotherapists.

Methods: Randomised study including physiotherapists from five geographic zones (Bordeaux, Lille, Metz, Nancy and Rennes) divided into three groups (control, letter group, group with interview at practice) each including a population of 100. Constitution of groups from January to March 2004, sending of letters and interviews from March to May 2004, evaluation of the impact of the actions in October 2004. The evaluation concerned the quality of completion of the physiotherapeutic diagnosis assessment SUMMARY form following treatment for an ankle sprain. The criteria used were the four indicators recommended by the Agence nationale  d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES - French national agency for healthcare accreditation and evaluation): oedema, pain, flexion and stability.

Results: The numbers included for measurement of the impact were 70 for the control group, 67 for the letter group and 58 for the interview group. The percentages of forms received from these three groups were, respectively, 88.6%, 89.6% and 82.6% (p = 0.47). With 34.5% of the forms correctly filled in, the interview group differed from the control group (p < 0.001) and the letter group (p < 0.034). There was no difference between the control and letter groups.

Conclusion: Based on the example of the physiotherapeutic diagnosis assessment used in ankle sprains, our study demonstrated that an interview could help to improve the quality of completion of this assessment.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):289-95

L'objectif était de comparer les pratiques professionnelles d'implantation des stents coronaires au sirolimus, aux critères médico-administratifs de prise en charge dans les établissements de soins de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA).

Endoprothèses coronaires au sirolimus : évaluation des pratiques dans les établissements de soins

Auteurs : Albizzati J, Ronflé E, Morel G, Mabriez JC

RÉSUMÉ

Objectif : Comparer les pratiques professionnelles d'implantation des stents coronaires au sirolimus, aux critères médico-administratifs de prise en charge dans les établissements de soins de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA).

Méthode : Étude descriptive, rétrospective, des angioplasties coronaires avec stents au sirolimus, implantés entre le 24 septembre et le 31 décembre 2003 dans les établissements de la région PACA.

Résultats : L'étude a porté sur 895 stents au sirolimus implantés et facturés dans 12 établissements sous objectif quantifié national (OQN) et 163 implantés dans huit établissements sous dotation globale (DG). Des écarts par rapport aux conditions médico-administratives de prise en charge ont été constatés pour 31 % des stents au sirolimus implantés en établissement sous OQN (portant le plus fréquemment sur le nombre de stents par angioplastie et la longueur des lésions) et pour 39 % de ceux implantés hors protocole d'étude en établissement sous DG (portant essentiellement sur des lésions non de novo et sur la longueur des lésions).

Conclusion : Les praticiens ne respectent pas le référentiel réglementaire dans leur pratique en argumentant une discordance entre les indications thérapeutiques nécessaires aux patients et les critères de prise en charge de la Liste des produits et prestations. Depuis l'étude, des modifications ont permis de préciser et d'actualiser ce référentiel, dont le respect par les professionnels est essentiel pour des raisons médico-économiques.

Sirolimus-eluting coronary stents: evaluation of practices in healthcare establishments

SUMMARY

Aim: To compare professional practices for implantation of sirolimus-eluting coronary stents with medico-administrative cover criteria in healthcare establishments in the Provence Alpes Côte d'Azur (PACA) region.

Methods: Retrospective descriptive study of coronary angioplasty procedures using sirolimus-eluting stents implanted between September 24, 2003 and December 31, 2003 in establishments in the PACA region.

Results: The study concerned 895 sirolimus-eluting stents implanted and invoiced in 12 establishments subject to the "objectif quantifié national" (OQN) financing system (system of national quantified targets for private hospitals) and 163 implanted in eight establishments subject to the "dotation globale" (DG) financing system (global budget system for public hospitals). Deviations relative to the medico-administrative conditions for cover were observed for 31% of the sirolimus-eluting stents implanted in OQN establishments (usually concerning the number of stents per angioplasty and the length of the lesions) and for 39% of those implanted outside the study protocol in DG establishments (mainly concerning non de novo lesions and the length of lesions).

Conclusion: Practitioners do not comply with the regulatory reference system in practice, arguing that there is a discrepancy between the therapeutic indications necessary for patients and the criteria for cover in the list of products and services. Since the study, modifications have led to clarification and updating of this reference system, compliance with which is essential for medico-economic reasons.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):297-304

L'objectif était d'étudier la prise en charge chirurgicale de la lithiase vésiculaire, afin de comparer les pratiques professionnelles aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Prise en charge chirurgicale de la lithiase vésiculaire

Auteurs : Van Haverbeke L, Deraedt S, Vincenti-Rousseau D, Sagnat J, Trutt B

RÉSUMÉ

Objectif : Étudier la prise en charge chirurgicale de la lithiase vésiculaire, afin de comparer les pratiques professionnelles aux recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Méthode : Enquête descriptive, rétrospective, à partir d'un échantillon représentatif de cholécystectomies réalisées chez des patients d'au moins 16 ans, au cours du 1er semestre 2003, dans les établissements franciliens.

Résultats : L'étude a porté sur 1772 cholécystectomies, effectuées sous coelioscopie dans 92,2 % des cas. Des complications sont survenues en per-opératoire dans 3,4 % des cas et en post-opératoire dans 5,9 % des cas. Nous avons constaté des écarts par rapport aux recommandations : intervention sur lithiase  asymptomatique dans 7,8 % des cas, cholangiographie intraveineuse dans 0,5 % des cas.

Conclusion : Les équipes chirurgicales doivent veiller à respecter les indications des cholécystectomies, d'autant que ces interventions comportent des risques et qu'elles peuvent engendrer des dépenses injustifiées sur le plan médical.

Surgical treatment of gallstones

SUMMARY

Aim: To study the surgical treatment of gallstones, in order to compare professional practices with the recommendations of the Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES - French national agency for healthcare accreditation and evaluation).

Methods: Retrospective descriptive survey, using a representative sample of cholecystectomies performed in patients aged 16 years and over during the first half of 2003 in healthcare establishments in the Ile-de-France region.

Results: The study concerned 1772 cholecystectomies, performed by laparoscopy in 92.2% of cases. Complications developed during surgery in 3.4% of cases and post-operatively in 5.9% of cases. We observed deviations relative to the recommendations: surgery on asymptomatic lithiasis in 7.8% of cases, intravenous cholangiography in 0.5% of cases.

Conclusion: Surgical teams must ensure that they comply with the indications for cholecystectomy, particularly since these procedures involve risks and can lead to medically unjustified expenditure.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):305-12

L'objectif était d'évaluer la qualité des biopsies prostatiques effectuées en région Centre à travers leur indication, leur réalisation et l'analyse du compte-rendu d'anatomie pathologique au regard des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et du réseau régional de cancérologie du Centre.

Étude des biopsies prostatiques : indication, réalisation de la biopsie et qualité du compte-rendu d'anatomie pathologique

Auteurs : Cros L, Fehr A, Charlon R

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer la qualité des biopsies prostatiques effectuées en région Centre à travers leur indication, leur réalisation et l'analyse du compte-rendu d'anatomie pathologique au regard des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et du réseau régional de cancérologie du Centre.

Méthodes : Enquête descriptive transversale incluant l'ensemble des comptes-rendus histologiques de biopsie prostatique réalisés par les anatomopathologistes provenant des biopsies effectuées par des opérateurs de la même région, au cours du premier trimestre 2001.

Résultats : Nous avons analysé 606 comptes-rendus et les écarts constatés vis-à-vis des recommandations ont porté sur :

• une indication non-conforme de l'échographie endo-rectale réalisée dans un but diagnostique avant la réalisation de la biopsie dans 49 % des cas ;
• des conditions de réalisation des biopsies inadéquates avec 64 % de biopsies effectuées en hospitalisation et 47 % sous anesthésie (rachianesthésie, neuroleptanalgésie ou anesthésie générale) ;
• un non-respect des critères de qualité du compte-rendu d'anatomie pathologique avec 44 % de comptes-rendus ne contenant qu'un renseignement clinique sur les quatre recommandés et uniquement 54 % des comptes-rendus mentionnant clairement l'extension à l'espace péri-prostatique, facteur déterminant dans la décision thérapeutique.

Conclusion : Cette étude, menée avec un groupe d'experts, a constaté des écarts de pratique médicale par rapport aux référentiels. Les résultats ont été communiqués aux professionnels de santé et des propositions ont été faites pour une amélioration du compte-rendu type d'anatomie pathologique et une révision de la cotation des actes de biopsie prostatique.

Study of prostatic biopsies: indication, performance of biopsy and quality of the anatomical pathology report

SUMMARY

Aim: To evaluate the quality of prostatic biopsies in the Centre region on the basis of their indication, their performance and analysis of the anatomical pathology report in comparison with the recommendations of the Agence nationale d'accréditation  et d'évaluation en santé (ANAES - French national agency for healthcare accreditation and evaluation) and the regional oncology network for the Centre region.

Methods: Transverse descriptive survey including all prostatic biopsy histology reports compiled by anatomical pathologists from biopsies performed by surgeons in the same region, during the first quarter of 2001.

Results: We analysed 606 reports and the deviations observed with respect to the recommendations concerned:

• a non-compliant indication for endorectal ultrasound performed for diagnostic purposes before performance of the biopsy in 49% of cases;
• inappropriate biopsy performance conditions, with 64% of biopsies performed as a hospital inpatient procedure and 47% under anaesthetic (spinal anaesthetic, neuroleptic analgesia or general anaesthetic);
• non-compliance with the quality criteria for the anatomical pathology report, with 44% of the reports only including one of the four items of clinical information recommended and only 54% of the reports clearly indicating extension to the peri-prostatic space, a key factor in the therapeutic decision.

Conclusion: This study, conducted with a group of experts, demonstrated medical practice deviations with respect to the reference systems. The results have been communicated to healthcare professionals and proposals have been made with respect to improvement of the standard anatomical pathology report and a revision of listing of prostatic biopsy procedures.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):313-22

L'objectif était d'analyser les innovations d'organisation et de pratique de soins que les expériences de gestion intégrée des soins apportent et les principes à retenir pouvant améliorer l'efficience du système français.

La gestion intégrée des soins : l'expérience de Kaiser permanente et de Veterans health administration, aux USA

Auteurs : Borgès Da Silva G, Borgès Da Silva R

RÉSUMÉ

Avec une revue de la littérature, nous avons décrit les expériences de gestion intégrée des soins de Kaiser permanente (KP) et de Veterans health administration (VHA), aux USA. Ces organisations de santé (une HMO à but non lucratif et une institution publique) permettent une maîtrise des coûts, compatible avec un haut niveau de qualité des soins. Nous avons analysé les innovations d'organisation et de pratique de soins qu'elles apportent et les principes à retenir pouvant améliorer l'efficience du système français.

Les résultats de KP et de VHA sont attribués à :

• une pratique basée sur l'evidence based medicine et la gestion par pathologie (disease management) adaptée récemment aux affections chroniques. Par rapport au National health service du Royaume-Uni, KP ne réalise que le tiers des entrées en court séjour et les durées de séjour sont réduites de 20% ;
• une direction unique et une absence d'enveloppes financières étanches ;
• une organisation réalisant une intégration à tous les niveaux : gestion conjointe de l'administration avec les médecins, intégration d'un système d'assurance avec un système de soins, des soins ambulatoires avec les soins hospitaliers, de la prévention avec les soins curatifs (managed care et case management).

Cette cohérence organisationnelle permet aux acteurs interdépendants de trouver du sens et un avantage à coordonner leurs pratiques, et à s'impliquer dans un travail d'équipe.

En France, l'intégration est lente à s'imposer comme une nécessité pour les acteurs de santé. Cependant, une active gestion par pathologie des 7,5 millions de patients ayant une affection de longue durée pourrait être porteuse d'une dynamique de changement. Comme le suggère le Haut conseil pour l'avenir  de l'Assurance Maladie, la médecine-conseil a une opportunité à saisir avec la protocolisation des soins de ces patients.

Integrated care management: the experience of Kaiser Permanente and the Veterans health administration in the USA

SUMMARY

With a review of the literature, we described the integrated care management experiences of Kaiser  Permanente (KP) and the Veterans health administration (VHA) in the USA. These types of healthcare organisation (a non-profit HMO [health maintenance organization] and a public institution) enable cost control, compatible with a high quality of care. We analysed the innovations that they provide in terms of organisation and care practices and the principles to be retained in order to improve the efficiency of the French system.

The KP and VHA results can be attributed to:

• A practice founded on evidence based medicine and disease management, recently adapted to chronic conditions. In comparison with the NHS in the United Kingdom, KP has only a third of the amount of shortstays and hospital stay durations are 20% shorter.
• A single management and the absence of a sealed financial envelope.
• An organisation involving integration at all levels: joint administrative management with doctors, integration of an insurance system with a care system, outpatient care with hospital care, prevention with curative care (managed care and case management).

This organisational consistency enables inter-dependent players to see the point and advantage in coordinating their practices and working together as a team.

In France, integration is slow to be established as a necessity for healthcare players. However, active disease management of the 7.5 million patients with a long-term condition could bring a drive for change. As the Haut conseil  pour l'avenir de l'assurance maladie (French high council for the future of health insurance) suggests, there is an opportunity to be seized by the insurance medicine system with the protocolisation of care for these patients.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(4):323-35

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction pour le trimestre.