Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2006 n°1

L'objectif était d'évaluer l'adéquation des instaurations de traitements par inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (IRS) aux indications listées dans leur autorisation de mise sur le marché (AMM), en Basse-Normandie.

Adéquation à l'autorisation de mise sur le marché des instaurations de traitement par inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine

Auteurs : Kuhn F, Pédaillès S, Pull MT, Guyon FX, Thielly P

RÉSUMÉ

Objectif : L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'adéquation des instaurations de traitements par inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (IRS) aux indications listées dans leur autorisation de mise sur le marché (AMM), en Basse-Normandie.

Méthode : L'enquête transversale rétrospective a concerné un échantillon de patients âgés de 18 à 70 ans, sans antécédent de traitement antidépresseur dans les deux ans précédant l'étude, et pour lesquels un IRS a été délivré en ambulatoire entre le 1er décembre 2003 et le 31 mars 2004 Le codage du médicament a permis de recueillir ces données.

L'adéquation à l'AMM était étudiée après examen clinique des patients par le médecin-conseil à l'aide d'un entretien psychiatrique structuré, le Mini international neuropsychiatric interview (MINI).

Résultats : Pour cette étude, 292 patients ont été inclus par tirage au sort Les prescriptions d'IRS étaient inadéquates pour 33,7 % [28,2 ; 39,5] des patients La dépression caractérisée représentait 54,7 % [48,5 ; 60,8] des diagnostics Pour 22,1 % [17,3 ; 27,6] des patients aucune pathologie psychiatrique n'était retenue et 32 % [26,4 ; 38,1] des patients avaient interrompu leur traitement au bout d'un mois, que celui-ci soit jugé conforme à l'AMM ou non. Le prescripteur était un généraliste dans 88,8 % [84,4 ; 92,3] des cas.

Conclusion : La mise à disposition de recommandations médicales adaptées, associées à des programmes spécifiques de formation, pourrait améliorer la qualité de ces prescriptions Il paraît nécessaire de promouvoir en médecine générale, des outils d'aide à la décision pour les tableaux psychiatriques les plus fréquents et notamment les syndromes dépressifs.

Consistency of initiation of treatment with specific serotonin reuptake inhibitors with their marketing authorisation

SUMMARY

Aim: The principal objective of this study was to assess the consistency of initiation of treatments with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) which the indications listed in their marketing authorisations (MA) in Basse-Normandie.

Methods: This transverse retrospective survey involved a sample of patients between 18 and 70 years old with no past history of anti-depressant treatment during the two years before this study, to whom an SSRI was dispensed on an outpatient basis between December 1, 2003 and March 31, 2004. The data were collected from the medicines coding.

Consistency with MA was assessed after the patients had undergone a clinical examination by the advisory doctor using a structured psychiatric interview, the Mini international neuropsychiatric interview (MINI).

Results: Into the study, 292 patients were randomised. SSRI prescriptions were inconsistent with MA in 33.7% [28.2 ; 39.5] of patients. Depression made up 54.7% [48.5 ; 60.7] of diagnoses. In 22% [17.3 ; 27.5] the patients had no psychiatric diagnosis and in 32% [26.4 ; 38.1] the patients stopped treatment after a month whether or not the treatment was consistent with the MA. 88.8% of prescribers [84.4 ; 92.3] were general practitioners.

Conclusion: The availability of suitable medical recommendations combined with specific training programmes could improve the quality of these prescriptions. It appears necessary to promote decision making instruments in general practice for the most common psychiatric presentations and particularly, for depressive syndromes.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(1):1-7

L'objectif était d'évaluer l'évolution de la consommation d'antidépresseurs, entre 2000 et 2003, à l'échelle d'une région, l'Auvergne, et d'identifier les principales caractéristiques de cette évolution.

Médicaments antidépresseurs : évolution de la consommation entre 2000 et 2003, en région Auvergne

Auteurs : Lecadet J, Vidal P, Vialaret K, Baris B

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer l'évolution de la consommation d'antidépresseurs, entre 2000 et 2003, à l'échelle d'une région, l'Auvergne, et identifier les principales caractéristiques de cette évolution.

Méthode : Les données ont concerné la population couverte par le régime général d'assurance maladie stricto sensu en Auvergne. Le dénombrement des personnes a été réalisé à partir des antidépresseurs remboursés en 2000 et en 2003, identifiés par le codage du médicament. La population étudiée a été constituée par sondage aléatoire à partir du numéro de sécurité sociale.

Résultats : Le taux de prévalence annuel de consommateurs d'antidépresseurs est passé de 10,7 % (± 0,2) en 2000 à 11,5 % (± 0,2) en 2003. Entre les deux années, les caractéristiques âge et sexe sont restées comparables. La durée de traitement appréciée à partir du nombre de remboursements a augmenté. Le pourcentage de personnes ayant eu au moins sept remboursements est passé de 41,6 % à 45,7 % (p < 10 -3 ). Le taux d'incidence trimestriel de consommateurs d'antidépresseurs est resté stable, 1,30 % (± 0,8) en 2000 versus 1,27 % (± 0,8) en 2003.

Conclusion : L'augmentation de la prévalence des consommateurs est induite essentiellement par un allongement des durées de traitement. Cette évolution peut correspondre à une évolution des schémas thérapeutiques ou être le témoin de difficultés de sevrage. Au regard des enjeux que peuvent recouvrir de telles situations, il semble important que des études complémentaires puissent être mises en oeuvre afin d'identifier les raisons cliniques motivant une telle évolution thérapeutique.

Anti-depressant medications: change in consumption between 2000 and 2003, in the Auvergne region

SUMMARY

Aim: To evaluate the change in anti-depressant consumption between 2000 and 2003, in a region, Auvergne and to identify the major features of this change.

Methods: Data related to a population covered by the National Health Insurance Funds general system in the Auvergne. The number of people was counted from reimbursed anti-depressants in 2000 and 2003, identified by the medicines coding. The study population was drawn randomly from social security numbers.

Results: The annual prevalence rate of anti-depressant consumption increased from 10.7% (± 0.2) in 2000 to 11.5% (± 0.2) in 2003. The age and sex features of the patients remained similar between the two years. The length of treatment assessed from the number of reimbursements increased. The percentage of people with at least seven reimbursements increased from 41.6% to 45.7% (p < 10 -3 ). The quarterly incidence of anti-depressant consumption remained stable at 1.30% (± 0.8) in 2000 versus 1.27% (± 0.8) in 2003.

Conclusions: The increased prevalence of consumers is caused mostly by lengthening the treatment times. This change may represent a progression in treatment regimens or may reflect difficulties in weaning off the medications. In view of the challenges these situations may raise it appears important for additional studies to be conducted in order to identify the clinical reasons which are leading to this change in treatment.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(1):9-1

L'objectif était d'apporter une mesure à la crise paradigmatique de la médecine et de tenter de percevoir le sens du changement.

Études de cas versus revues de la littérature : les indicateurs du changement de modèle dominant de partage des connaissances en médecine

Auteurs : Borgès Da Silva Ge, Borgès Da Silva R, Contandriopoulos AP

RÉSUMÉ

Objectif : La crise du paradigme de la médecine s'est manifestée à la fin du XXe siècle par la variabilité des pratiques, l'incertitude de la décision médicale et les difficultés à définir la normalité. À partir de l'évolution de la production des connaissances, notre objectif a été d'apporter une mesure à cette crise paradigmatique et de tenter de percevoir le sens du changement.

Méthodes : Nous avons mesuré, sur Medline, chaque année entre 1976 et 2004, le nombre de publications d'études de cas versus le nombre de revues de la littérature et d'articles d'essais cliniques.

Résultats : Nos résultats montrent que, parmi les articles indexés chaque année, la proportion d'articles de revues de la littérature a dépassé en 1994 celle des articles d'études de cas. Cette proportion poursuit actuellement sa croissance. La proportion des articles d'études de cas a diminué de moitié dans les vingt dernières années. Les articles d'essais cliniques augmentent régulièrement et pourraient dépasser les articles d'études de cas dans la prochaine décennie.

Conclusion : La mesure du changement de paradigme de la médecine qu'apportent nos résultats permet de saisir les modifications des équilibres antérieurs :

• l'approche qualitative de la maladie laisse place à une approche quantitative 
• le développement des connaissances s'oriente vers une démarche scientifique. D'inductive elle devient déductive. Cette connaissance évolue et se stratifie par accumulation et synthèse de connaissances primaires émanant de différentes équipes ;
• la recherche de certitudes étiologiques, propre au paradigme mécaniste, se heurte à la complexité et celle-ci est appréhendée par l'usage des probabilités.

Mais, au-delà des grands nombres, l'approche clinique et la compétence humaine du médecin restent des préalables fondamentaux pour soigner.

Case reports versus literature reviews: indicators of change in the dominant model for sharing medical knowledge

SUMMARY

Aim: The crisis in the medical paradigm was seen at the end of the 20th century in the variability of practices, uncertainty of medical-decision making and difficulties in defining normality. Using changes in knowledge production as a marker, our aim was to characterize this paradigm crisis and to foresee its evolution.

Methods: We reviewed Medline annually between 1976 and 2004, and counted the number of published case reports versus the number of literature reviews and clinical trial articles.

Results : Our results show that of the articles indexed each year the proportion of literature review articles in 1994 was greater than case reports. This proportion is currently increasing. The proportion of case reports articles has fallen by half over the last twenty years. Clinical trial articles are increasing regularly and may exceed case reports in the next decade.

Conclusions : The measurement of changes in the medical paradigm provided by our results show changes in the previous equilibrium:

• the qualitative approach to disease is giving way to a quantitative approach;
• knowledge development is moving towards a scientific process. From being inductive it is becoming deductive. This knowledge is changing and is stratifying through accumulation and review of primary knowledge from different teams;
• research into etiologic certainties specific to the mechanistic paradigm is clashing with complexity, which is translated in the use of probabilities.

Beyond large numbers, however, the clinical approach and human skills of the doctor remain fundamental prerequisites for care.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(1):15-25

L'objectif était de décrire la prise en charge des patients diabétiques de type 2 traités à La Réunion, mesurer le niveau de contrôle de la maladie et l'application des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Prise en charge médicale et contrôle du diabète de type 2 à La Réunion

Auteurs : Prévot L, Briatte C, Heye O, Potier P, Soulas A

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire la prise en charge des patients diabétiques de type 2 traités à La Réunion, mesurer le niveau de contrôle de la maladie et l'application des recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

Méthode : Étude transversale sur échantillon aléatoire de 237 patients âgés de 20 à 75 ans, remboursés d'au moins un antidiabétique oral ou insuline par la Caisse générale de sécurité sociale, avec recueil de données lors de l'examen des diabétiques et par téléphone auprès des médecins traitants

Résultats : Cet échantillon d'âge moyen 57,7 ans comportait deux tiers de femmes Le diabète évoluait depuis 9,4 ans et était traité par antidiabétique oral en monothérapie (31,6 %), bithérapie (30,0 %), trithérapie (13,1 %) ou par insuline (21,5 %) Le traitement était inconnu ou absent le jour de l'examen pour 3,8 %

Le dosage de l'HbA1c datait de quatre mois au plus pour 44,3 % des patients Leur pourcentage d'examens de surveillance effectués dans l'année s'élevait à 48,5% pour l'électrocardiogramme, 49,8 % pour l'examen ophtalmologique, 58,2 % pour l'examen des pieds, 74,3 % pour la créatininémie et 69,2 % pour le dosage du cholestérol total Les trois-quarts des patients (n = 219) dépassaient 7 % d'HbA1c La pression artérielle était supérieure à 140/80 mmHg pour 73,6 % (n = 228) Le débit de filtration glomérulaire était inférieur à 60 ml/mn pour 24,4 % (n = 209)

Conclusion : Nous relevons une insuffisance du contrôle de la maladie et des facteurs de risque, alors que démographie et habitudes de vie réunionnaises présagent d'une explosion de la prévalence du diabète

Medical management and control of type 2 diabetes treated in La Reunion

SUMMARY

Aim: To describe the management of type 2 diabetic people treated in La Reunion and to measure the level of control of the disease and application of the recommendations from the National agency for health accreditation and evaluation (ANAES).

Methods: Transverse study on a random sample of 237 people between 20 and 75 years old, reimbursed for at least one oral anti-diabetic or insulin by the Social security general funds. Data were collected during the examination of diabetic patients and by telephone from general practitioners.

Results: The average age of the sample was 57.7 years old. Two-thirds were women. The diabetes had been present for 9.4 years and was treated with oral anti-diabetic agent monotherapy (31.6%), double therapy (30.0%), triple therapy (13.1%) or insulin (21.5%). Treatment was unknown or not being received on the day of the examination in 3.8% of subjects.

Measurements of HbA1c were available within the previous four months for 44.3%. For follow up investigations performed within the previous year, 48.5% were available for electrocardiograms, 49.8% for ophthalmological examination, 58.2% for examination of the feet, 74.3% for serum creatinine and 69.2% for measurement of total cholesterol. Three quarters of the subjects (n = 219) had an HbA1c over 7%. Blood pressure was greater than 140/80 mmHg in 73.6% (n = 228) and the glomerlular filtration rate was less than 60 ml/min in 24.4% (n = 209).

Conclusions: We found inadequate control of the disease and risk factors in the face of an explosion in the prevalence of diabetes as a result of the demographic and lifestyle in La Reunion.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(1):27-3

L'objectif était de présenter le nouveau régime unique de sécurité sociale des travailleurs indépendants, plus harmonieux et plus uniforme : le régime social indépendant.

Une réforme organisationnelle sans précédent : le régime de protection sociale des travailleurs indépendants

Auteurs : Chaudat P

RÉSUMÉ

Le rattachement de l'ensemble des individus à la Sécurité sociale devait, selon la volonté de ses concepteurs (Croizat, Laroque, 1945 ), se réaliser auprès d'un régime gestionnaire unique.

Il en a été tout autre. L'unicité administrative, toujours confrontée à une importante résistance issue des catégories socioprofessionnelles, a dû laisser la place à une organisation pyramidale dans laquelle une multitude de régimes autonomes sont chargés de gérer les différents risques sociaux.s

Pourtant, le bourgeonnement de l'ensemble des branches du régime autonome des travailleurs indépendants, ne saurait contredire une floraison printanière d'un nouveau genre : celui d'un régime unique de sécurité sociale, plus uniforme, plus harmonieux. Le Régime social indépendant est son nom. Il est plus laconiquement désigné sous le terme de RSI.

Cette efflorescence atypique peut se justifier d'une façon structurelle par un terrain longuement ameubli (des prestations sociales harmonisées, universelles et l'accomplissement de profonds chantiers), mais elle trouve également une explication de façon conjoncturelle dans un climat opportun (un courant de simplifications administratives dans le domaine de la protection sociale, des acteurs désireux et ambitieux et des conditions en matière de ressources humaines optimales).

Unprecedented organisational reform: the social protection system for independent workers

SUMMARY

According to its designers, membership of people to a Social Security system should be through a single administrative service (Croizat, Laroque, 1945).

Quite the opposite has happened. The unitary administrative approach has always been faced with considerable resistance from the different socio-occupational categories and has resulted in a pyramidal organisation within which a multitude of independent systems are responsible for managing the different social risks.

The increase in the number of branches of the independent system for independent workers should not counter the emergence of a new concept: the single social security service, which is more uniform and harmonious. Its name would be the independent social service. This can be described more concisely under the term RSI.

This atypical efflorescence can be justified in structural terms by a long broken down ground (harmonised universal social services and creation of deep foundations), although is also explained conjecturally by an opportune situation (a trend towards administrative simplification in social protection, willing ambitious people involved and optimal human resources conditions).

Rev Med Ass Maladie 2006;37(1):41-48

Les membres du comité de rédaction de la « Revue médicale de l'Assurance Maladie » remercient les lecteurs-référents ayant participé à la réalisation du volume 36 de l'année 2005.

Remerciements aux lecteurs-référents

La « Revue médicale de l'Assurance Maladie » est une publication scientifique destinée à tous ceux qui, s'investissent, travaillent, et interviennent dans la régulation du système de soins.

Cette revue est celle des praticiens et chercheurs de toutes les disciplines impliquées dans la connaissance et l'amélioration de la performance du système de soins. Il s'agit des professionnels médicaux et para-médicaux, des statisticiens, économistes, sociologues, juristes, des gestionnaires et des administrateurs des établissements de santé ou des institutions de protection sociale.

Son objectif est de faire bénéficier le plus grand nombre des travaux, expériences et savoirs de ces spécialistes sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes et des pratiques de soins. La revue participe à la construction et au partage d'un corpus de connaissances.

La « Revue médicale de l'Assurance Maladie » est une revue à comité de lecture. Pour maintenir l'excellence de la publication, les articles proposés sont soumis à l'analyse critique de trois à six lecteurs-référents. Les lecteurs-référents sont désignés par les rédacteurs selon leur compétence sur le sujet ou les méthodes de l'article. Ce contrôle par les pairs constitue un processus de validation des connaissances apportées par l'article. Il éclaire la décision du comité de rédaction : acceptation de l'article, demande de modifications motivées ou refus. Une charte précise le cadre déontologique de cette activité.

La liste des lecteurs-référents ayant participé au volume de l'année précédente est publiée l'année suivante.

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