Revue Médicale de l'Assurance Maladie 2006 n°2

Ce numéro spécial présente les travaux du Conseil scientifique de l'Assurance Maladie.

Le Conseil scientifique de l'Assurance Maladie participe au soutien des recherches sur l'utilisation et l'organisation du système des soins. Ce soutien se traduit par le financement par l'Assurance Maladie de bourses de master II et de doctorat, ou un appui au développement de la recherche sur la médecine de première ligne ; il peut s'agir aussi d'appels d'offres ouverts ou de commandes ciblées.

Les travaux rapportés dans ce numéro se réfèrent à trois préoccupations : le dépistage et la prévention, les évolutions de la profession de médecin, et quelques conséquences du vieillissement.

À l'heure de la promotion de la loi de santé publique (août 2004), la Société française de santé publique a réalisé un état des lieux des examens de prévention offerts en France à la population adulte ; ces examens sont nés au fil des années, à la suite de diverses réglementations institutionnelles, parfois redondantes. Les techniques de dépistage peuvent évoluer dans le temps ; pour le dépistage néonatal de la mucoviscidose, le développement d'une nouvelle stratégie alternative, techniquement et juridiquement plus simple est proposé.

Le métier de médecin généraliste évolue ; la présentation, ici retenue, souligne comment sont perçues ou vécues ces évolutions ; le « médecin traitant » est en train de naître.

Le vieillissement est accompagné de son lot de complexités, qu'il s'agisse de dépendance source d'épuisement des aidants naturels, ou de démence éventuellement associée à une pathologie vasculaire.

Le Conseil scientifique de l'Assurance Maladie vient d'être renouvelé. Les membres sortants ont souhaité livrer quelques unes de leurs réflexions, formulées sur la base de projets soumis à des fins de recherche de subventions pendant les trois années écoulées. Ces analyses portent sur l'utilisation des bases de données de consommation de l'Assurance Maladie, et sur la définition d'un panier de soins solidaires.

Déjà, le nouveau Conseil scientifique définit ses repères - les mots-clefs sont : anticiper les évolutions techniques et organisationnelles dans la réalisation des soins - et suggère des choix pour l'amélioration de l'efficience de l'allocation des ressources de l'Assurance Maladie.

Professeur Marc Brodin, président du Conseil scientifique de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés.

L'objectif était d'évaluer comment les personnes handicapées et leur entourage envisageaient l'après 60 ans et s'y préparaient.

Le vieillissement des personnes handicapées prises en charge en structures sociales ou médico-sociales

Auteurs : Brousseau V, Carnein S

RÉSUMÉ

Notre ambition a été double : d'une part, nous sommes allés en direction des personnes handicapées vieillissantes (PHV) déjà en établissement spécialisé Nous avons évalué comment elles-mêmes et les acteurs qui les entourent envisageaient l'après 60 ans D'autre part, nous avons évalué la préparation de cette phase de leur vie chez les adultes se trouvant au domicile parental.

Afin de recueillir le plus d'informations possibles et d'ouvrir le débat au maximum, nous avons choisi de mener des entretiens Avec les professionnels et les familles, un entretien non-directif est possible Avec les PHV, il faut apporter quelques aménagements, stimuler, reformuler, etc L'entretien a donc été semi-directif Les rencontres duraient environ une heure et se sont déroulées entre avril 2002 et octobre 2003 Pour renvoyer fidèlement les informations dégagées des entretiens, nous avons eu recours à une analyse de contenu de type classificatoire.

De ce travail nous avons retenu essentiellement que les PHV n'intègrent pas, dans leur identité, le concept de vieillissement Pourtant, dès 30 ans, les PHV régressent physiquement, changent de profil psychologique et subissent l'isolement familial et social tout en gardant le même appétit relationnel Des progrès sont à réaliser en matière de formations professionnelles, de décision et de réalisation de l'orientation gériatrique, de référentiel social et médical pour anticiper et suivre le vieillissement des personnes handicapées L'information et le soutien aux familles sont des secteurs à développer.

Les secteurs handicap et gériatrie auront beaucoup à gagner en partageant leurs savoir-faire.

The ageing of disabled people cared for in social or medico-social establishments

SUMMARY

Our ambition was two-fold: as a first step, we approached ageing disabled people (PHV) already in a specialised establishment. We assessed how they and the people working with them saw life after 60. Secondly, we assessed the preparation for this stage of life of adults living in their parents' home. So as to gather as much information as possible and to encourage maximum discussion, we decided to hold interviews. A non-directive interview was possible with professionals and families, but with PHV, some changes were necessary along with stimulation, reformulation, etc. Interviews were therefore semi-directive. These meetings lasted for about an hour and took place between April 2002 and October 2003. For a faithful dispatch of the information gathered during the interviews, we used a classificatory type content analysis.

This work has essentially shown us that the concept of ageing does not feature as part of a PHV's identity. However, from the age of 30, they regress physically, change psychologically and suffer from social and family isolation even though their need for relationships stays the same. Progress needs to be made with egard to professional training, decisions about and implementation of geriatric guidance and social and medical standards to prepare for and monitor the ageing of disabled people. Information and support for families are areas requiring development.

The disability and geriatrics sectors could benefit much from sharing their knowledge and expertise.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):83-92

Cet article a fait l'objet d'une publication en anglais dans le Journal of Pediatrics sous la référence J Pediatr 200 ; 147: 302-5.

Les droits de diffusion de la version électronique appartiennent aux Editions Elsevier.

Cet article est disponible en français dans la version imprimée de la revue.

L'objectif était de déterminer l'origine du malaise grandissant des médecins généralistes depuis quelques années, alors que la plupart des indicateurs révèlent que cette crise n'a ni fondements économiques objectifs ni fondements démographiques.

La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession

Auteurs : Soulier E, Grenier C, Lewkowicz M

RÉSUMÉ

Objectif : L'insatisfaction grandissante des professions de santé s'accroît depuis quelques années, même si la plupart des indicateurs révèlent qu'elle n'a ni fondements économiques objectifs ni fondements démographiques avérés Par son ampleur et son caractère inattendu, le mouvement de revendication des médecins généralistes démarré à l'automne 2001, et qui s'est cristallisé début 2002 autour du mot d'ordre de la consultation à 20 €, constitue une étape dans la crise que traversent ces professions depuis près de vingt ans D'où vient ce malaise ?

Méthodes : Le discours des médecins sur leur pratique professionnelle et la représentation qu'ils se font de leur métier et de son évolution ont été étudiés en utilisant la méthode de l'analyse lexicale et l'analyse qualitative des entretiens.

Résultats et conclusion : L'étude met à jour une crise identitaire doublée d'une crise de régulation qui s'ancrent dans un ensemble de variables touchant le travail, le métier et le médecin lui-même Des recommandations sont esquissées.

Crisis among general practitioners: a cognitive approach to the healthcare profession

SUMMARY

Aim: There has been growing dissatisfaction among healthcare professionals over the past few years in spite of the fact that most of the indicators suggest that this dissatisfaction has no objective economic or demographic basis. General practitioners began protesting in the autumn of 2001 around the watchword "an office visit for 20€". By is scope and unexpected intensity, this protest movement constitutes another stage in the ongoing crisis which erupted in the healthcare professions nearly twenty years ago. Where does this unrest come from?

Methods: We analyzed statements by general practitioners on their professional practice and how they viewed their work and its evolution by using the lexical method and qualitative interview analysis.

Results and conclusion: The study revealed the existence of an identity crisis doubled with a regulation crisis. Both are founded on a set of variables linked to daily work, the profession and the physician himself. We outline a few recommendations.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):99-108

L'objectif était de présenter une vue d'ensemble des dépistages et des examens systématiques prévus par des mesures législatives et réglementaires.

État des lieux des dépistages et des examens systématiques prévus par des mesures législatives ou réglementaires en France

Auteurs : Oberlé D, Borg F, Bourdillon F

RÉSUMÉ

Objectif : Aucun document ne permettait d'avoir une vue générale des dispositifs de dépistages, d'examens systématiques et d'actes de prévention et d'en apprécier la cohérence, l'efficacité mais aussi les manques L'objectif était de présenter une vue d'ensemble des dépistages et des examens systématiques prévus par des mesures législatives et réglementaires.

Méthodes : Cette étude s'est faite en trois phases : une phase de repérage et de recensement des mesures législatives et réglementaires, une phase de constitution d'un répertoire de fiches signalétiques ; une dernière phase a consisté à compléter et valider le contenu du répertoire avec l'aide d'experts de chacun des domaines.

Résultats : Les données concernant les différents dépistages ont été regroupées dans un tableau de synthèse qui reprend les différentes classifications possibles.

Conclusion : L'analyse des données met en lumière une complexité importante et un émiettement des mesures de dépistage en France Il apparait central, dans une réflexion sur l'organisation et la mise en place des dépistages en France, d'apprécier les bénéfices de chaque dépistage, mais aussi de les considérer les uns par rapport aux autres Il est fondamental d'avoir une vision globale sur les dépistages intégrant les différentes logiques par populations, par pathologies et de bien identifier les différents opérateurs de ces dépistages.

Inventory of systematic examinations and screenings provided for by legislative or regulatory measures in France

SUMMARY

Aim: There were no documents giving a general view of the mechanisms for screenings, systematic examinations and preventive acts or assessing coherency, effectiveness or indeed gaps. The objective was thus to present an overall view of the screenings and systematic examinations provided for by legislative and regulatory measures.

Methods: This study was conducted in three stages: the first involved identifying and listing the legislative and regulatory measures, the second, drawing up an index of data sheets, and the final stage, completing and validating the contents of the index with assistance from experts in each of the fields.

Results: The data concerning the various screenings has been organised into a SUMMARY table presenting the different classifications possible.

Conclusion: The data analysis sheds light on highly complex and dispersed screening measures in France. It seems essential, when giving thought to the organisation and establishment of screenings in France, to assess the benefits of each screening and to consider each one in relation to another. It is fundamental to have an overall view of the screenings integrating the various interpretations per population and illness and to identify the different operators of these screenings.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):109-116

L'objectif était d'étudier la relation entre pathologie vasculaire et démence.

L'étude des Trois cités : relation entre pathologie vasculaire et démence

Auteurs : Alpérovitch A, Dartigues JF, Ritchie K, Tsourio C, Mazoyer B, Amouyel P, Ducimetière P et le Groupe 3C

RÉSUMÉ

L'étude des 3 Cités est une étude de cohorte de sujets âgés de 65 ans et plus, conduite pour étudier la relation entre pathologie vasculaire et démence. La cohorte a été constituée dans trois villes de France : Bordeaux (2 104 sujets), 4 931 à Dijon (4 931 sujets) et Montpellier (2 259 sujets). Le recueil des données comporte un questionnaire sociodémographique, un bilan clinique neuropsychologique, une détection systématique des cas de démence, un bilan biologique, un électrocardiogramme et dans un sous échantillon une échographie carotidienne et une imagerie par résonance magnétique (IRM). La phase de recueil initial des données s'est déroulée en 1999 et 2000, puis les sujets ont été revus à deux ans et quatre ans avec détection systématique des cas incidents de démence et d'événements cardiovasculaires.

The Three city study: relationship between vascular illness and dementia

SUMMARY

The Three city study is a cohort study of subjects aged 65 and over, conducted with the aim of looking into the relationship between vascular illness and dementia. The cohort was conducted in three cities in France: Bordeaux (2,104 subjects), Dijon (4,931 subjects) and Montpellier (2,259 subjects). Data was gathered through socio-demographical questionnaires, a neuropsychological clinical review, systematic detection of dementia cases, a biological review, electrocardiograms and, in a sub-sample, carotid ultrasounds and magnetic resonance imaging (MRI). The initial data collection phase took place in 1999 and 2000, and then the subjects were reviewed two years and four years later with a systematic detection of dementia cases and cardiovascular incidents.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):117-124

L'objectif était de déterminer les critères de définition du panier des soins remboursables.

Définition du panier des soins remboursables (PSR) : propositions et schéma d'applications à la prévention

Auteurs : Boissel JP, Pouchain D, Brodin M, Rouleau P, Barrier G, Fardeau M, Rabeharisoa V, Cathelineau G, Bricaire F, Zarifian E, et les membres du Conseil scientifique de la CNAMTS

RÉSUMÉ

Le panier des soins remboursables ne peut contenir que des soins dont l'efficacité est démontrée. Ceci pour plusieurs raisons, dont la nécessaire équité.

Mais ce critère n'est pas suffisant. En effet le bénéfice absolu que les soignés sont susceptibles de recevoir d'un soin est une fonction continue de la gravité de leur maladie. Il n'existe donc aucun seuil naturel à la valeur du bénéfice qui pourrait séparer ceux pour lesquels la balance entre le bénéfice et les inconvénients du soin est favorable de ceux pour lesquels il n'est pas judicieux de le prescrire.

Il est nécessaire d'appliquer une contrainte externe qui sera soit le risque et la nature des effets indésirables, soit la somme que la communauté accepte d'attribuer au financement du soin. L'absence de démonstration de leur efficacité éliminera donc du panier les soins dont on ignore la valeur. Cette contrainte définira le périmètre des soins remboursables.

Definition of the reimbursable treatment basket and preventive application proposals

SUMMARY

The reimbursable treatment basket can only contain those treatments whose effectiveness has been proven. This is for various reasons, including equity, which is essential.

This criteria is not enough, however, since the overall benefit that patients are eligible to receive for a treatment always depends on the gravity of their illness. There is therefore no natural limit to the benefit value that may separate those patients for whom the balance between the treatment benefit and disadvantages is favourable from those for whom it is not sensible to prescribe.

It is necessary to apply an external restraint acting as either the risk and nature of undesirable effects, or the amount that the community accepts to allocate to funding treatment. Their unproven effectiveness thereby eliminates from the basket those treatments whose value is unknown. This restraint will define the perimeter of reimbursable treatments.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):125-131

Trois priorités dominent dans la période actuelle : le développement des connaissances sur les trajectoires de soins reçus par les patients, l'évaluation en routine de la qualité des soins délivrés, en particulier leur pertinence, et les résultats obtenus sur une longue période.

Système d'information de l'Assurance Maladie : une révolution de velours ?

Auteurs : Czernichow P, Fardeau M, Escat J, Danchin N, Brodin M et les membres du Conseil scientifique de la CNAMTS

RÉSUMÉ

Les systèmes d'information en santé devraient aider à adapter les soins aux priorités de santé, à mieux connaître la répartition spatiale de l'offre, à évaluer les modalités de recours et l'efficacité des soins, mieux suivre les dépenses et aider à une gestion plus efficiente, à contribuer à informer les citoyens sur leur système de soins, etc... Les enjeux et les défis sont multiples : pertinence des politiques publiques et de l'affectation des ressources (productivité), qualité et sécurité (effets indésirables) des soins, corrections des disparités sanitaires et amélioration de l'accès aux soins, diffusion pertinente de l'innovation technologique, information des patients et intégration dans les échanges européens. Les priorités de développement des systèmes d'information depuis les trente glorieuses ont évolué au gré des objectifs poursuivis, jusqu'à la naissance du « système national d'information inter régimes de l'Assurance Maladie ».

Les systèmes d'information sur le fonctionnement des services de santé couvrent in fine quatre grands domaines : l'état de santé de la population, l'offre de soins, la consommation des soins, et les résultats des soins pour les patients. C'est à leur intersection que se construit une vue intégrée du processus de soins. Il s'agit de fonder les choix d'organisation sanitaire sur des faits scientifiquement établis, impliquant le développement en France de recherches sur les services de santé. Trois priorités dominent dans la période actuelle : le développement des connaissances sur les trajectoires de soins reçus par les patients, l'évaluation en routine de la qualité des soins délivrés, en particulier leur pertinence, et les résultats obtenus sur une longue période.

Health insurance information system: a velvet revolution?

SUMMARY

Healthcare information systems should help to adapt care to healthcare priorities, improve knowledge of the spatial distribution of care, enable an evaluation of the cure modalities and treatment effectiveness, keep a better eye on expenditure and encourage more efficient management, help to give citizens information about their health system, etc. The stakes and challenges are multiple: relevance of public policies and allocation of resources (productivity), quality and safety (undesirable effects) of treatments, corrections of health disparities and improvement of health access, suitable distribution of technological innovations, patient information and integration into European exchanges. The priorities regarding the development of information systems over the last thirty years evolved with the objectives targeted, up until the birth of the "national health insurance interscheme information system".

The information systems on how health services function cover, in fine, four major areas: the state of health of the population, the range of care on offer, the amount of care administered and the treatment results for patients. An integrated view of the healthcare process can be constructed by looking at all four of these areas together. Choices regarding healthcare organisation must be based on scientifically established facts, involving the development of research on healthcare services in France. Three priorities stand out at present: the development of knowledge about the course of care received by patients, the routine assessment of the quality of care administered, particularly their suitability, and the results obtained over a long period.

Rev Med Ass Maladie 2006;37(2):133-142

Voici les notes de lecture de la revue.

En téléchargement, vous trouverez les notes de lecture du comité de rédaction et des lecteurs référents.