Pratiques et organisation des soins 2007 n°4

L'objectif était de raliser un état des lieux des pratiques de prise en charge des cancers du sein de petite taille en France en 2005, à partir d'un échantillon national.

Prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du sein de petite taille non métastasé : état des pratiques en France en 2005

Auteurs : Chatellier C, Vallier N, Ricordeau Ph, Colonna F, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Réaliser un état des lieux des pratiques de prise en charge des cancers du sein de petite taille en France en 2005, à partir d'un échantillon national.

Méthodes : La population étudiée était constituée des patientes ayant un cancer du sein primitif T1 (ou pT1). Les données ont été recueillies auprès des systèmes d'information de l'Assurance Maladie, dans les dossiers médicaux, et au cours d'un entretien avec les patientes.

Résultats : L'âge moyen des patientes était de 60,6 ans. Dans 43,8 % des cas, le cancer a été découvert à la suite d'une mammographie réalisée dans le cadre d'un dépistage individuel. Une réunion de concertation pluridisciplinaire ou une procédure standard a fixé les indications thérapeutiques dans 80,7 % des cas. Dans 57,0 % des cas, l'intervention chirurgicale (conservatrice dans 91,6 % des cas) a eu lieu dans un délai égal ou inférieur à trois semaines après la consultation spécialisée. Le nombre moyen de ganglions prélevés était de 8,9 ± 0,2. En cas d'association à une radiothérapie, la chimiothérapie complémentaire a été administrée dans un délai égal ou inférieur à quatre semaines dans 22,8 % des cas.

Une radiothérapie (sans chimiothérapie) a été réalisée dans 53,4 % des cas dans un délai égal ou inférieur à huit semaines. L'allongement de ces délais était le plus souvent motivé par l'indisponibilité du plateau technique.

Le score global moyen de qualité de vie selon le QLQC30 était de 60,70 ; le score émotionnel moyen de 65,24.

Conclusion : Les modalités de prise en charge des patientes ayant un cancer du sein de petite taille devraient être améliorées pour correspondre aux recommandations actuelles, en particulier pour ce qui concerne les délais de prise en charge.

Prat Organ Soins 2007;38(4):249-258.

Modalities of early-stage breast cancer management: review of practices in France in 2005

SUMMARY

Aim: Review the practices for treating small breast cancers in France in 2005, using a national sample.

Methods: The population studied was composed of women with primitive T1 breast cancer (or pT1). Data was gathered from the IT systems of Assurance maladie (French Health Insurance Scheme), from medical records and during interviews with the female patients.

Results: The average age of the patients was 60.6 years old. In 43.8% of cases, the cancer was detected by a mammogram carried out as part of individual screening. A multidisciplinary discussion meeting or standard procedure laid down the therapeutic indications in 80.7% of cases. In 57% of cases, surgery (breast-conserving in 91.6% of cases) was carried out a maximum of three weeks after the specialist appointment. The average number of ganglions sampled was 8.9 ± 0.2.When combined with radiotherapy, complementary chemotherapy was administered within four weeks in 22.8% of cases. Radiotherapy (without chemotherapy) was administered in 53.4% of cases within eight weeks. The most common reason for these waiting times being exceeded was the unavailability of specialised medical facilities. The average overall score of quality of life according to the QLQ-C30 was 60.70, and the average emotional score was 65.24.

Conclusion: The methods for treating patients with small breast cancer should be improved to comply with current recommendations, particularly in regard to waiting times.

Prat Organ Soins. 2007;38(4):249-258

L'objectif était de décrire les attitudes et pratiques des médecins généralistes dans le domaine de la prévention et de l'éducation à la santé ; en identifier les déterminants.

Pratiques des médecins généralistes en matière de prévention : les enseignements d'un panel de médecins généralistes en Provence-Alpes-Côte d'Azur

Auteurs : Aulagnier M, Videau Y, Combes J-B, Sebbah R, Paraponaris A, Verger P, Ventelou B

RÉSUMÉ

Objectif : Décrire les attitudes et pratiques des médecins généralistes dans le domaine de la prévention et de l'éducation à la santé ; en identifier les déterminants.

Méthodes : Une enquête téléphonique a été réalisée auprès d'un panel de 600 médecins généralistes libéraux exerçant en Provence-Alpes-Côte d'Azur. Un score a été construit, permettant d'analyser le classement des médecins sur un éventail d'actions de prévention.

Résultats : Plus de 80 % des médecins déclaraient fréquemment proposer une mammographie aux femmes, repérer les éventuels effets iatrogènes des polyprescriptions chez les personnes âgées, repérer les problèmes de poids chez l'enfant, interroger les patients sur le tabagisme et proposer un sevrage tabagique aux fumeurs. Mais moins de 50% des médecins interrogés déclaraient fréquemment prescrire une contraception d'urgence, informer les patients sur les risques de l'automédication, proposer l'utilisation d'un carnet alimentaire aux patients souffrant d'obésité, utiliser un outil de dépistage. Le sentiment d'efficacité variait selon le domaine : plus de 80% des médecins généralistes se déclaraient efficaces dans le dépistage des cancers ou l'éducation des patients présentant une maladie chronique, contre moins de 40 % dans l'éducation vis-à-vis de la consommation d'alcool ou de drogues illicites.

Conclusion : Les médecins généralistes présentant un score de prévention élevé accordaient une place plus importante aux préoccupations de santé publique (p < 0,02), mobilisaient davantage de sources d'informations (p < 0,002), réalisaient davantage d'actes gratuits (p < 0,01) et se sentaient plus efficaces vis-à-vis des actes préventifs (p < 0,001) que les médecins présentant un score faible.

Un lien entre les comportements personnels des médecins généralistes enmatière de prévention et les pratiques adoptées face à leurs patients a été retrouvé.

Prat Organ Soins 2007;38(4):259-268

Preventive practices of general practitioners: information from a panel of GPs in Provence-Alpes-Côte d'Azur

SUMMARY

Aim: Describe and identify the determinants of the attitudes and practices of general practitioners (GPs) concerning preventive medicine and health education.

Methods: A telephone interview was conducted with a panel of 600 private GPs working in Provence-Alpes-Côte d'Azur. A score was established to analyse the doctors' ranking for a range of preventive actions.

Results: More than 80% of doctors said that they regularly offer mammograms to women, identify possible iatrogenic effects ofmultiple prescriptions in elderly people, identify weight problems in children, question patients about their smoking habits and offer smoking cessation programmes. However, less than half of doctors polled said that they regularly prescribe emergency contraception, inform patients of the risks of self-medication, suggest that obese patients use a food record, or use a screening tool. The feeling of effectiveness varied depending on the field of medicine: over 80% of GPs said they were effective in screening cancers or advising chronically ill patients, compared with less than 40% in advising patients about alcohol consumption or illegal drugs.

Conclusion: GPs with a high prevention score attached more importance to public health concerns (p < 0.02), used more information sources (p < 0.002), carried out more free consultations (p < 0.01) and felt that they were more effective as regards preventive practices (p < 0.001) than doctors with a low score. A link has been found between the personal behaviour of GPs towards preventive medicine and the practices adopted with their patients.

Prat Organ Soins. 2007;38(4):259-268

L'objectif était de comparer les méthodes d'évaluation de la fibrose.

Évaluation de la fibrose hépatique au cours de l'hépatite C : ponction-biopsie hépatique et méthodes non invasives

Auteurs : Chastagner M, Hourcade S, Galula G, Buffet C

RÉSUMÉ

L'hépatite C en France touche plus de 500 000 personnes, mais seulement 50 000 sont prises en charge. L'incidence annuelle est de 5 000, un passage à la chronicité survient dans plus de 80 % des cas. La quantification de l'atteinte hépatique conditionne pronostic et indications thérapeutiques.

L'objectif de cette mise au point est de comparer les méthodes d'évaluation de la fibrose. La ponction biopsie hépatique, méthode de référence, nécessite une hospitalisation. Cet examen invasif, présente un intérêt dans le diagnostic de fibrose modérée et d'éventuelles lésions associées. Ses principaux inconvénients sont la mauvaise acceptation, le risque de complications, la variabilité, l'estimation semi quantitative discontinue et le coût élevé. Différents scores combinant des marqueurs sériques de fibrose sont proposés dans lemonde, vu l'insuffisance des marqueurs individuels. Les plus diffusés, commercialisés par internet, sont français : Fibrotest® et Actitest®. Pour les valeurs extrêmes des scores, dans 50 % des cas, leur performance est bonne. Leurs principaux avantages sont l'innocuité et le faible coût. Leurs principaux inconvénients sont le manque de transparence dans le calcul du score, l'accessibilité limitée aux laboratoires adhérents et la non inscription à la nomenclature des actes de biologie médicale. D'autres scores existent : Fibromètre®, Hépascore ®, score ELF, etc.

L'élastographie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan®), autre méthode non invasive, aux performances équivalentes aux scores biologiques, a pour limites l'absence de prise en charge par l'Assurance Maladie et la diffusion restreinte.

La Haute Autorité de santé a validé, fin 2006, Fibrotest® et Fibroscan® comme alternatives à la PBH, dans l'hépatite chronique C non traitée, sans comorbidité.

Prat Organ Soins 2007;38(4):269-281

Assessment of liver fibrosis during Hepatitis C: liver needle-biopsy and non-invasive methods

SUMMARY

In France, Hepatitis C affects more than 500,000 people, but only 50,000 people are being treated. The annual incidence is 5,000, and the disease becomes chronic in more than 80% of cases. The prognosis and therapeutic indications depend on the quantification of the liver disease.The objective of this review is to compare the methods for assessing fibrosis. Liver needle-biopsies, the reference method, require hospitalisation. This invasive examination is effective in diagnosing moderate fibrosis and any related lesions. Its main disadvantages are poor acceptance, the risk of complications, variability, the discontinuous semi-quantitative estimation and the expense. Different scores combining serum fibrosis markers are proposed worldwide, given the inadequacy of individual markers. The most widespread, marketed on the internet, are French: Fibrotest® andActitest ®. For extreme values, in 50% of cases, their performance is good. Their main advantages are that they are safe and low cost. Their main disadvantages are a lack of transparency in how the score is calculated, limited accessibility to member laboratories, and they are not covered by the social security system. Other scores exist: Fibrometre ®, Hépascore®, ELF score, etc. Ultrasound impulse elastography (Fibroscan®), another non-invasivemethod with equivalent performances to biological scores, is not reimbursed by the French Health Insurance Scheme and is of restricted distribution. In late 2006, the HauteAutorité de santé (French National Authority for Health) validated Fibrotest® and Fibroscan® as alternatives to liver biopsies in untreated chronic Hepatitis C without comorbidity.

Prat Organ Soins. 2007;38(4):269-281

L'objectif était de déterminer si le dépistage organisé par mammographie permet la dimunition du taux de mortalité par cancer du sein.

Dépistage radiologique du cancer du sein

Auteur : Colonna F

RÉSUMÉ

Le dépistage organisé par mammographie chez les femmes âgées de 50 à 74 ans a été institué en France pour diminuer le taux de mortalité par cancer du sein. Cette décision a été prise sur des arguments cliniques (les traitements sont d'autant plus efficaces que les cancers sont à un stade précoce) et sur des arguments expérimentaux (une dizaine d'essais cliniques randomisés sur des échantillons d'effectifs variables).

Ces arguments ont été contestés récemment ; en particulier, le dépistage conduirait à traiter un pourcentage élevé de cancers qui n'auraient pas spontanément évolué vers la mort. Néanmoins, même si cet effet est réel (il n'a été montré rigoureusement que dans une seule étude), il est vraisemblable que la pratique de la mammographie étendue à toute la population concernée et l'amélioration des traitements sont les deux facteurs qui contribuent ensemble à faire diminuer le taux demortalité par cancer du sein.

Prat Organ Soins 2007;38(4):283-294

Radiological screening of breast cancer

SUMMARY

Mammogramscreening in women aged from 50 to 74 was implemented in France in order to reduce death rates from breast cancer. This decision was taken on the basis of clinical arguments (the treatments are more effective when cancers are at an early stage) and experimental evidence (about ten randomised clinical trials with varying numbers of participants). These arguments have recently been challenged: in particular, screening could lead to a higher percentage of cancers being treated that would not have been fatal if left alone. Nevertheless, even if this effect is real (it has only been proven rigorously in one study), it is plausible that extending the practice of mammograms to the whole of the population concerned and the improvement of treatments are two factors which, together, will help to reduce death rates from breast cancer.

Prat Organ Soins. 2007;38(4):283-294

L'objectif était de présenter les recommandations internationales au regard de celles émises par la Haute Autorité de santé (HAS) afin d'en extraire les points de convergence.

Les scellements prophylactiques des puits et des sillons dentaires : recommandations internationales

Auteurs : Matysiak M, Courcier-Soustre E

RÉSUMÉ

Le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures des surfaces dentaires est un acte préventif représentant une alternative conservatrice aux restaurations coronaires conventionnelles moins économes de tissus dentaires.

Depuis le 24 janvier 2001, cet acte est pris en charge sous certaines conditions par l'Assurance Maladie, notamment en cas de risque carieux. Cette nature de scellement a fait l'objet de recommandations internationales qu'il était intéressant de présenter au regard de celles émises par la Haute Autorité de santé (HAS) afin d'en extraire les points de convergence.

Ce scellement prophylactique nécessiterait : un examen clinique minutieux, une évaluation individuelle du risque carieux du patient (pas de scellement systématique), une mise en oeuvre par un professionnel de santé entraîné, l'utilisation préférentielle de matériaux de scellement à base de résine, un contrôle clinique et radiologique des scellements dont la périodicité tient compte des facteurs de risque du patient, une réfection des scellements défectueux.

En revanche, il n'y aurait pas de nécessité de placer un scellement sur une dent saine sans facteur de risque associé ni de réaliser une améloplastie systématique.

Le respect de ces principes, notamment ceux de la HAS représentant les données actuelles de la science en France, permettra à chaque patient, relevant de cet acte, d'accéder à des soins de qualité pris en charge par l'Assurance Maladie.

Prat Organ Soins 2007;38(4):295-303

Dental sealants for pits and fissures: international guidelines

SUMMARY

Dental sealants applied to pits and fissures on the biting surfaces of teeth are a preventive procedure representing a conserving alternative to the more expensive conventional coronal restoration of dental tissue. Since 24 January 2001, this procedure has been reimbursed under certain conditions by Assurance maladie (French Health Insurance Scheme), particularly when there is a risk of decay. This type of sealant forms part of international recommendations that it was interesting to compare with those issued by the Haute Autorité de santé (French National Authority for Health / HAS) to extract any points of agreement. These dental sealants would require: a detailed clinical examination, an individual assessment of the patient's decay risk (sealants are not applied systematically), application by a trained healthcare professional, the preferential use of resin-based sealants, a clinical and radiological test which should be performed on the basis of the patient's risk factors and repair of damaged sealants. However, it would not be necessary to apply a sealant on a healthy tooth without associated risk factors or a systematic ameloplasty. If these principles, and particularly those of the HAS, which represent current scientific evidence in France, were followed, each patient would have access to quality treatments reimbursed byAssurance maladie for this procedure.

Prat Organ Soins. 2007;38(4):295-303

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.