Pratiques et organisation des soins 2008 n°1

La pertinence d'utilisation des services de soins, notamment par les usagers, est au coeur des débats actuels dans de nombreux pays. Le conseil scientifique de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAMTS) a soutenu un appel à projets sur l'observance thérapeutique et les aspects éducatifs associés aux soins.

Ce numéro spécial présente les résultats des travaux de différentes équipes de recherche.

Diverses logiques pragmatiques et symboliques construisent culturellement les pratiques médicamenteuses des individus ; ces représentations déterminent pour partie l'observance des traitements. Les auteurs suggèrent que la connaissance par le médecin traitant de ces repères est fondatrice de leur rôle d'éducation dans l'hypertension artérielle. Cette analyse est probablement extrapolable à la plupart des affections chroniques nécessitant un traitement prolongé.

À partir de l'analyse de dossiers médicaux de détenus, les auteurs mettent en évidence une répartition des pathologies chroniques peu différente de celle observée en milieu ordinaire. Mais le déni de la maladie par les patients, leur vieillissement et les contraintes organisationnelles ne favorisent pas les pratiques éducationnelles et l'observance thérapeutique. Les actions de formation sur des prises en charge particulières et d'éducation individuelles apparaissent comme des axes d'intervention à développer.

La rupture du contrat thérapeutique chez les patientes hospitalisées pour troubles du comportement alimentaire sont de mauvais pronostic ; les échelles thérapeutiques et leur pouvoir prédictif potentiel se révèlent d'aucune aide ; par contre le contrat s'avère d'autant plus respecté qu'il y a reconnaissance de la maladie avant l'hospitalisation. La coordination des soins ambulatoires et hospitaliers s'impose.

Le recours auto déterminé aux urgences est souvent argumenté par l'indisponibilité du médecin traitant et une persistance de troubles ; mais par différence, des patients jeunes et professionnellement actifs y recourent pour des arguments de commodité car ils y trouvent une prise en charge rapide, efficace. Cette expression appelle au renforcement des soins de première ligne pour éviter le recours à l'hôpital.

L'analyse des poly prescriptions est habituellement ciblée sur des populations âgées ; l'observation des bases de données de médecine générale révèle que la pathologie chronique n'est pas toujours synonyme de grand âge et concerne, pour 40 % des actes, des personnes de moins de 40 ans soulevant des questions d'asthme, d'anxiété, d'affections dermatologiques et de troubles musculaires ou squelettiques. La prévention peut donc favoriser la diminution de la poly prescription. Elle devra s'accompagner d'une collaboration active entre le médecin du travail, le médecin traitant et le médecin-conseil.

L'impact des troubles autistiques sur la qualité de vie des parents est peu étudié en dehors du stress ; il y aurait cependant un effet émotionnel positif de tous les temps extra familiaux.

Ces résultats pointent la nécessaire adaptation du système de soins aux besoins évolutifs des patients.

Ils apportent des arguments à la volonté de réformes organisationnelles qui s'exprime actuellement dans de nombreux pays.

Professeur Marc Brodin, président du Conseil scientifique de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés.

L'objectif était de décrire et d'analyser l'expérience des hypotenseurs par les hypertendus, afin de mettre à jour les logiques plurielles, sociales et symboliques, permettant de comprendre ce qui construit culturellement les pratiques médicamenteuses des individus.

Approche anthropologique des déterminants de l'observance dans le traitement de l'hypertension artérielle

Auteurs : Sarradon-Eck A, Egrot M, Blanc M-A, Faure M

RÉSUMÉ

Objectif : Les hypertensions artérielles non contrôlées conduisent les cliniciens à s'interroger sur les niveaux d'observance des hypertendus traités. Dans ce contexte, notre étude visait à décrire et à analyser l'expérience des hypotenseurs par les hypertendus, afin de mettre à jour les logiques plurielles, sociales et symboliques, permettant de comprendre ce qui construit culturellement les pratiques médicamenteuses des individus.

Méthodes : La démarche anthropologique, inductive et compréhensive, mise en oeuvre reposait sur une enquête ethnographique (observations de consultations et entretiens). Nous avons interviewé 68 hypertendus (39 femmes et 29 hommes, âgés de 40 à 95 ans, 52 d'entre eux ayant plus de 60 ans) traités depuis plus d'un an.

Résultats : Le médicament hypotenseur était réinterprété au travers du filtre des représentations populaires de la physiopathologie (corps machine). Cette dimension symbolique facilitait l'adhésion thérapeutique,mais conduisait à une hiérarchisation des autres médicaments prescrits, et de certaines classes thérapeutiques (diurétiques). Le suivi de l'ordonnance était conditionné par la perception du risque cardiovasculaire, mais également par l'appropriation du traitement et son intégration dans la vie quotidienne nécessitant une identification au produit, une fidélisation, et une auto-régulation du traitement (expérimentation ; maîtrise du traitement ; contrôle des effets indésirables, de l'ingestion, de la continuité du traitement). Le suivi de l'ordonnance requiert une relation de confiance entre le médecin et le patient dont nous avons relevé troisformes : la confiance raisonnée, la confiance affective, la confiance concédée.

Conclusion : La prise en compte et la compréhension de ces différentes logiques pragmatiques et symboliques par le médecin traitant devraient pouvoir aider les praticiens dans leur fonction d'éducation thérapeutique despersonnes hypertendues.

Prat Organ Soins 2008;39(1):3-12

Anthropological approach of adherence factors for antihypertensive drugs

SUMMARY

Aim: Uncontrolled hight blood pressure leads clinicians to wonder about adherence degree amongst hypertensive patients. In this context, our study aims to describe and analyse patients experience of antihypertensive drugs, in order to shed light on the multiple social and symbolic logics, forming part of the cultural factors shaping personal medication practices.

Methods: The inductive and comprehensive anthropological approach implemented is based on an ethnographical survey (observations of medical consultations and interviews). Semi-structured interviews were conducted with 68 hypertensive patients (39 women and 29 men, between the ages of 40 and 95, of whom 52 were over 60) who had been receiving treatment for over a year.

Results: Antihypertensive drug is reinterpreted using popular representations of pathophysiology (the body asa machine). This symbolic dimension eases acceptance of therapy, but leads to a hierarchy forming of otherprescribed medicines and of certain therapeutic classes (such as diuretics). Prescription compliance does not solely depend on the patient's perception of cardiovascular risk, but also on how the patient appropriates the treatment and integrates it into his/her daily life, requiring identification with the product, building commitment and self-control of the treatment (experimentation; command of treatment; control of side effects, of intake, continuity of treatment). A relationship based on trust between the physician and patient is necessary for a prescription to be followed. We have identified three types of relationship: reasoned trust, emotional trust, conceded trust.

Conclusion: Consideration and understanding of these pragmatic, symbolic issues by physicians should helppractitioners support and advise patients with high blood pressure.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):3-12

L'objectif était d'évaluer la prévalence des maladies chroniques dans les établissements pénitentiaires de Picardie, puis d'analyser les prises en charge et les pratiques éducationnelles en milieu pénitentiaire.

De l'éducation thérapeutique du patient en milieu pénitentiaire

Auteurs : Lorenzo Ph

RÉSUMÉ

Objectif : Les conditions de la prise en charge des détenus atteints de maladies chroniques constituent un domaine encore à explorer en France. L'objectif de cette recherche était d'évaluer la prévalence des maladies chroniques dans les établissements pénitentiaires de Picardie, puis d'analyser les prises en charge et les pratiques éducationnelles en milieu pénitentiaire.

Méthodes : L'observatoire de la santé de Picardie a dépouillé 1 757 dossiers médicaux pour l'année 2003 afin de recueillir les données décrivant les maladies chroniques des détenus et les protocoles de soins, y compris éducatif et de prévention.

Le comité régional d'éducation pour la santé de Picardie a mené 90 entretiens individuels afin de saisir les pratiques de soins, éventuellement éducatives, et comprendre les mécanismes de l'observance ou de la non observance des patients détenus.

Résultats : La prévalence des maladies chroniques en milieu pénitentiaire était similaire à celle observée en milieu ordinaire. Cependant, le vieillissement de la population carcérale et l'allongement des peines laissaient craindre une augmentation rapide du nombre de patients atteints de maladies chroniques. La consommation de tabac était largement plus élevée en milieu carcéral.

Les patients porteurs de cinq maladies chroniques ont été plus spécifiquement étudiés. Par nature, le milieu carcéral ne favorisait pas la mise en place de protocoles éducatifs stricts.Au déni de la maladie par les patients, s'ajoutaient les contraintes organisationnelles du milieu carcéral et les conflits potentiels, autant de facteurs qui ne favorisaient pas l'observance.

Conclusion : La connaissance de la maladie chronique par les surveillants, les formations sur des prises en charge particulières, la poursuite de programme d'éducation pour la santé, sont autant d'éléments devant être renforcés pour améliorer l'état de santé des patients détenus.

Prat Organ Soins 2008;39(1):13-22

Therapeutic education of patients in prison

SUMMARY

Aim: The conditions of treatment for prisoners with chronic diseases are little studied in France. The objective of this study was to assess the prevalence of chronic diseases in prisons in Picardy, then to analyse treatments and educational practices in prisons.

Methods: The Regional Health observatory in Picardy studied 1,757 medical files from 2003 to collect data on chronic diseases among prisoners and treatment protocols, including educational and prevention initiatives. The regional committee for health education in Picardy held 90 individual interviews to note down healthcare, and possibly educational, practices and to gain an understanding of observance or non-observance of treatments by patients in prisons.

Results: The prevalence of chronic diseases in prisons was similar to that observed among the general population. However, with the ageing of prisoners and the lengthening of sentences, a rapid increase in the number of prisoners suffering from chronic diseases is feared. Smoking is much more common in the prison environment. Patients with five chronic diseases were more closely studied. Prison life did not naturally foster the implementation of strict treatment protocols. In addition to patients denying their illness, the organisational restraints of prisons and potential conflicts are just some of the factors hindering observance.

Conclusion: Awareness of the chronic diseases by wardens, training programmes on special treatments and health education schemes all need consolidating to improve the health of prisoners.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):13-22

L'objectif était d'identifier des facteurs prédictifs de rupture de contrat thérapeutique.

Facteurs prédictifs de rupture de contrat thérapeutique chez les patientes hospitalisées pour troubles du comportement alimentaire

Auteurs : Huas C, Foulon C, Fedorowicz V, Guelfi J-D, Dardennes R, Divac-Snezana M, Rouillon F, Falissard B

RÉSUMÉ

Contexte : Une hospitalisation pour troubles du comportement alimentaire est encadrée par un contrat  thérapeutique. Les ruptures de ce contrat, cliniquement demauvais pronostic, sont fréquentes et coûteuses.

Objectif : identifier des facteurs prédictifs de rupture de contrat thérapeutique.

Méthodes : Pour chacune des 916 patientes (CIM-10) consécutivement hospitalisées pour anorexie mentale (n = 333), boulimie (n = 313) et boulimie atypique (n = 270) des données sociodémographiques, cliniques et psychométriques, ont été recueillies en début d'hospitalisation. L'analyse descriptive et univariée a utilisé le logiciel SAS. Deux modèles multivariés (anorexie mentale / boulimie et boulimie atypique) ont été étudiés (logiciel R 2.1.1).

Résultats : Parmi les 916 patientes, 60 % ont rompu leur contrat thérapeutique. Dans le premier modèle, les variables significativement associées à la rupture étaient les sous-types de troubles du comportement alimentaire, l'âge d'hospitalisation, l'indice de masse corporelle (IMC) minimal et l'IMC idéal (correspondant à l'IMC idéal du patient après traitement, demandé en début d'hospitalisation). Le deuxième modèle est le premier publié sur des patientes hospitalisées pour boulimie atypique.Aucune des échelles psychométriques n'avait de valeur prédictive.

Conclusion : Les caractéristiques des patientes sont proches de celles décrites dans la littérature. Les résultats du modèle multivarié sont discutés, notamment l'absence de pouvoir prédictif des échelles psychométriques. Variable novatrice, l'IMC idéal signifie que plus une patiente maigre se déclare prête à prendre du poids en début d'hospitalisation, plus elle respectera son contrat. Cette étude souligne l'importance de la préparation en amont de l'hospitalisation, notamment en termes de reconnaissance de la maladie par les malades.

Prat Organ Soins 2008;39(1):23-32.

Predictive factors of dropout in inpatients admitted for eating disorders 

SUMMARY

Background: Treatment for inpatients presenting an eating disorder usually implies a therapeutic contract. However, treatment dropout is frequent, costky and leads to poor prognosis.

Aim: To identify predictive factors of dropout in inpatients admitted for an eating disorder.

Methods: In all, 916 consecutive female inpatients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and atypical bulimia nervosa were assessed at admission between 1988 and 2004 accordingly to ICD-10 classification. Clinical, sociodemographic, and psychological data were collected through questionnaires and interviews. Descriptive, univariate analyses and two logisticmodels were performed: one for patients with anorexia or bulimia and the other for patients with atypical bulimia.

Results: Dropout rates were 49.6% for anorexia, 55.6% for bulimia and 69.3% for atypical bulimia. For the anorexia/ bulimiamodel, predictive factors were the following: educational status, age at admission, subtype of eating disorder, minimum BMI and "ideal BMI" (calculated on the basis of the question "According to you, what should be your weight after treatment?", requested upon admission, and without any medical advice). The atypical bulimia model is the first published on female inpatients to date. Psychological scores were not significant factors in both models.

Conclusion: the inpatients' characteristics seem close to those described in the literature. The results of the multivariate analysis were discussed, especially the fact that the psychometric scales had no predictive value. An innovative variable, the ideal BMI signifies that the more a thin patient declares herself ready to gain weight upon admission, the more likely she is to keep to the contract. This study highlights the importance of pre-hospitalisation preparation, particularly in terms of the patients recognising their illness.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):23-32

L'objectif était d'étudier les comportements de consommation de soins et les modalités de prise en charge chez des patients auto-référés, en fonction de leurs motifs de recours.

Les patients auto-référés dans les services hospitaliers d'urgences : motifs de recours et comportements de consommation de soins

Auteurs : Ladner J, Bailly L, Pitrou I, Tavolacci M-P

RÉSUMÉ

Objectif : Étudier les comportements de consommation de soins et les modalités de prise en charge chez des patients auto-référés, en fonction de leurs motifs de recours.

Méthodes : Entre juillet 2003 et mars 2004, une étude de cohorte prospective a été conduite dans quatre services d'urgences en Haute-Normandie. Le recours aux soins dans les six mois précédents et les motifs détaillés de recours aux urgences, ont été classés en quatre groupes : plus commode de venir directement aux urgences (G1), médecin traitant non disponible (G2), problème de santé persistant (G3), avis non demandé (G4).

Résultats : Au total, 350 patients ont été inclus : 124 dans le G1, 81 dans le G2, 67 dans le G3 et 78 dans le G4. L'âge moyen était de 34,1 ans dans le G1, 40,9 ans dans le G2, 40,2 ans dans le G3 et 42,4 ans dans le G4 (p = 0,001). Dans les six mois précédents, le nombre moyen de consultations chez le médecin traitant était de 1,9 dans le G1 ; 3,8 dans le G2 ; 3,2 dans le G3 et 2,7 dans le G4 (p = 0,003). Le nombre moyen de consultations aux urgences était de 2,0 dans le G1 ; 1,7 dans le G2 ; 1,6 dans le G3 et 1,1 dans le G4 (p = 0,03).

Conclusion : Le groupe G1 se distingue des trois autres groupes : patients jeunes, actifs professionnellement, ayant tendance à consulter facilement les services d'urgences. Il y a aujourd'hui une demande des usagers pour une prise en charge rapide et efficace.

Prat Organ Soins 2008;39(1):33-42

Patients who refer themselves to hospital accident and emergency departments: reasons for consulting and how they follow their treatment

SUMMARY

Aim: Study how patients who refer themselves to accident and emergency (A&E) departments follow their treatment and healthcare arrangements, depending on their reasons for consulting A&E departments.

Methods: Between July 2003 and March 2004, a prospective cohort study was conducted in four A&E departments in Upper Normandy. Healthcare access over the past six months and the reasons given for consulting A&E were categorized into four groups: more convenient to go straight to A&E departments (G1), general pratictioner (GP) not available (G2), persisting health problem (G3), opinion not requested (G4).

Results: In total, 350 patients were included: 124 in G1, 81 in G2, 67 in G3 and 78 in G4. The average age was 34.1 years in G1, 40.9 years in G2, 40.2 years in G3 and 42.4 in G4 (p = 0.001). In the past six months, the average number of GP appointments was 1.9 in G1, 3.8 in G2, 3.2 in G3 and 2.7 in G4 (p = 0.003); the average number of A&E appointments was 2.0 in G1, 1.7 in G2, 1.6 in G3 and 1.1 in G4 (p = 0.03).

Conclusion: Group 1 was different to the other three groups: containing young, professionally active patients tending to consultA&E departement easily. Today, there is a demand from users for prompt and effective healthcare services.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):33-42

L'objectif était de construire une typologie des pathologies chroniques et de leurs combinaisons lors des rencontres en médecine générale.

Étude Polychrome : construction d'une typologie des pathologies chroniques en médecine générale, pour une analyse de la poly-prescription

Auteurs : Clerc P, Lebreton J, Mousques J, Hebbrecht G, de Pourvouville G

RÉSUMÉ

Objectif : Construction d'une typologie des pathologies chroniques et de leurs combinaisons lors des rencontres en médecine générale.

Méthodes : Utilisation des données médicales concernant les pathologies chroniques de 68 médecins généralistes du réseau informatisé de la Société française de médecine générale recueillies entre 2002 et 2004. L'analyse descriptive multivariée (analyse en correspondances multiples et classification ascendante hiérarchique) a utilisé l'âge, le genre des patients et les caractéristiques des consultations.

Résultats : Nous proposons une partition en six classes représentant 80 % de l'inertie de base. La première (37,83 %) concerne les pathologies centrées sur le cardio-vasculaire, chez les plus de 60 ans consultant plus de quatre fois par an. La seconde (23,14 %) concerne les actes de plus de six pathologies, chez les plus de 70 ans, consultant plus de quatre fois par an avec une grande dispersion des pathologies. La troisième (1,34 %) concerne les pathologies centrées sur la psychiatrie et les troubles musculo-squelettiques chez les moins de 60 ans consultant plus de quatre fois par an. La quatrième (13,34 %) concerne les pathologies centrées sur les risques cardiovasculaires et les troubles musculo-squelettiques chez les 40-59 ans, consultant deux à trois fois par an. La cinquième (7,52 %) concerne les pathologies centrées sur l'asthme, la dermatologie, les troubles musculo-squelettiques, chez les 11-25 ans, consultant entre une à quatre fois par an. La sixième (3,83 %) concerne les pathologies centrées sur les troubles musculo-squeletiques et l'anxiété chez les 11-39 ans, consultant une à deux fois par an.

Conclusion : Si 60 % des actes pour affections chroniques concernent les plus de 60 ans, trois classes décrivent les actes pour affections chroniques des moins de 40 ans. La diminution de la poly-prescription est en partie liée à la prévention.

Prat Organ Soins 2008;39(1):43-51

Polychrome study: establishing a typology of chronic diseases in general medicine, for an analysis of the multi-prescriptions

SUMMARY

Aim: Establish a typology of chronic diseases and their combinations during general practitioner (GP) appointments.

Methods: Use of medical data on chronic diseases from 68 GPs belonging to the Societé française de médecine générale IT network, gathered between 2002 and 2004. The multivariate descriptive analysis (ACM and CAH) take account of patients' age, gender and appointment characteristics.

Results: We suggest a categorization into six groups, which represent 80% of inertia of basis. The first category (37.83%) concerns cardiovascular illnesses in the over 60s who make more than four appointments a year. The second (23.14%) concerns procedures for six illnesses and more in the over 70s, with more than four consultations a year and a wide diversity of illnesses. The third (1.34%) concerns psychiatric illnesses and musculoskeletal disorders in the under 60s taking more than four consultations a year. The fourth (13.34%) concerns illnesses involving cardiovascular risks and musculoskeletal disorders in 40-59 year-olds, with two to three consultations a year. The fifth (7.52%) concerns illnesses involving asthma, dermatology and musculoskeletal disorders in 11-25 year-olds, with one to four consultations per year. The sixth (3.83%) concerns illnesses involving musculoskeletal disorders and anxiety in 11-39 year-olds, with one to two consultations a year.

Conclusion: Although 60% of chronic procedures concern the over 60s, three groups concern chronic procedures in the under 40s. The reduction in multiprescriptions is partly due to prevention.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):43-51

L'objectif était d'étudier l'impact de la durée hebdomadaire de prise en charge proposée à des enfants autistes sur la qualité de vie de leurs parents.

Durée des prises en charge d'enfants autistes et qualité de vie de leurs parents

Auteurs : Baghdadli A, Darrou C, Coudurier C, Michelon C, Raysse P, Ledésert B, Lenoir P, Verrecchia B,

Assouline B, Aussilloux C, Pry R

RÉSUMÉ

Contexte : L'impact des troubles autistiques sur la qualité de vie familiale a été très peu étudié. Seules existent des études sur le stress de ces familles dont les résultats servent à estimer les répercussions des troubles sur leur qualité de vie.

Objectif : Étudier l'impact de la durée hebdomadaire de prise en charge proposée à des enfants autistes sur la qualité de vie de leurs parents.

Méthodes : Notre échantillon était composé de 77 jeunes enfants atteints d'autisme sans retard de développement important. Les durées de prise en charge hebdomadaire ont été relevées pour chaque enfant durant une année. Les parents ont renseigné deux fois (début et fin de la recherche) un questionnaire portant sur l'impact des troubles de leur enfant sur leur qualité de vie (Par-DD-Qol).

Résultats : Il était difficile de mettre en évidence un effet significatif de la durée de prise en charge des enfants sur la qualité de vie de la famille, même si on a pu observer quelques différences entre pères et mères. On a noté également que l'amélioration de la perception de la qualité de vie n'était pas associée aux modifications des prises en charge.

Conclusion : Il y aurait un effet émotionnel positif de tous les temps extra-familiaux de prise en charge en collectivité.

Prat Organ Soins 2008;39(1):53-60

SUMMARY

Background: Very few studies have been conducted on the impact of autistic problems on family quality of life. There are only studies on the stress of these families, the results of which are used to estimate the impact of autism on their quality of life.

Aim: Study the impact of the weekly treatment recommended to autistic children on their parents' quality of life.

Methods: Our sample was composed of 77 young autistic children without significant mental retardation. The weekly treatments were monitored for each child over a one-year period. At the beginning and end of the study, parents filled in a questionnaire on the impact of autism on their quality of life (Par-DD-Qol).

Results: It was difficult to reveal a significant effect of the children's treatment duration on the family's quality of life, even if some differences were observed between fathers and mothers. It was also noted that improvement in how the quality of life was perceived was not linked to treatment changes.

Conclusion: There is apparently a positive emotional effect from any extra-familial time spent in group treatment.

Prat Organ Soins. 2008;39(1):53-60

Le comité de rédaction remercie les lecteurs-référents ayant participé au volume 38 (année 2007) de la revue.

Les membres du comité de rédaction de la revue Pratiques et organisation des soins remercient les lecteurs-référents ayant participé à la réalisation du volume 38 de l'année 2007.

La revue Pratiques et organisation des soins est une publication scientifique destinée à tous ceux qui s'investissent, travaillent et interviennent dans la régulation du système de soins.

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