Pratiques et organisation des soins 2008 n°2

L'objectif était d'évaluer l'impact sur le comportement des malades d'une visite confraternelle avec examen conjoint des patients.

Évaluation de l'impact de visites confraternelles avec ou sans examen conjoint sur le comportement des malades hypertendus exonérés du ticket modérateur

Auteurs : Salanave B, Bertin N, Vernay M, Ricordeau Ph, Allemand H

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer l'impact sur le comportement des malades d'une visite confraternelle avec examen conjoint des patients.

Méthodes : Étude de type essai comparatif randomisé sur la population des malades du Régime général nouvellement admis en ALD30 pour hypertension artérielle sévère. L'efficacité de l'intervention était définie par la modification, sept mois après l'inclusion, du comportement du malade à l'égard du tabagisme, de la perte de poids et de l'observance du traitement. Son évaluation était fondée sur la comparaison de trois groupes de malades : le groupe ayant bénéficié d'une visite confraternelle avec examen conjoint ; le groupe dont le médecin a fait l'objet d'une visite confraternelle seule ; le groupe considéré comme « témoin ». Tous les patients ont été examinés par un médecin-conseil.

Résultats : Nous avons inclus 4 484 malades dans l'étude. Entre les mesures initiales et finales, 190 malades (4,2 %) ont été perdus de vue. La proportion demalades ayant modifié leur comportement entre les deux mesures, variait de 20,8 % dans le groupe examen conjoint à 17,0 % dans le groupe témoin (p = 0,009). Le groupe visite confraternelle ne présentait pas de différence significative par rapport aux deux autres groupes. Concernant les pressions artérielles moyennes (systoliques et diastoliques) des baisses significatives étaient enregistrées en sept mois quel que soit le groupe d'intervention.

Conclusion : Même si la visite confraternelle avec examen conjoint semble favoriser les modifications comportementales des patients, il reste que le gain apporté par cette procédure est réduit au regard du coût humain qu'elle génère.

Prat Organ Soins 2008;39(2):87-94

Assessment of the impact of group appointments, with or without joint examination, on the behaviour of hypertensive patients who are exempt from contributing to their health expenses

SUMMARY

Aim: Assess the impact, on the behaviour of patients, of a group appointment with a joint examination of patients.

Methods: Standard randomized comparative study on patients, who are part of the general health insurance scheme, newly admitted for a long-term disorder (ALD30) for severe hypertension. The effectiveness of the appointment was defined by the modification, seven months after admission, of the patient's behaviour regarding smoking, weight loss and following their treatment. It was assessed through a comparison of three groups of patients: one attending a group appointment with a joint examination, another for which the doctor made a group appointment only and the third considered to be the "control" group. All the patients were examined by a medical adviser.

Results: We included 4,484 patients in the study, of whom we lost track of 190 patients (4.2%) between the initial and final measurements. The proportion of patients who changed their behaviour between the two measurements varied from 20.8% in the joint examination group to 17.0% in the control group (p = 0.009). The group with joint examination did not present any significant difference compared with the other two groups. Significant falls in average blood pressure (systolic and diastolic) were recorded over the seven months, irrespective of the group.

Conclusion: Even if the group appointment with a joint examination seems to encourage patients to change their behaviour, the advantage gained by this procedure is reduced in view of the human cost it generates.

Prat Organ Soins. 2008;39(2):87-94

L'objectif était de déterminer l'évolution de la prévalence des escarres au sein d'un centre hospitalo-universitaire parisien et de leur mode de prise en charge, avant et après la mise en place d'une démarche d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles.

Escarres et évaluation des pratiques professionnelles dans un hôpital universitaire parisien : évolution entre 2005 et 2007

Auteurs : Labalette C, Rambaud J, Clémence A, Fargeot C, Malliti M, Liou A, Bourdillon F

RÉSUMÉ

Objectif : Déterminer l'évolution de la prévalence des escarres au sein d'un centre hospitalo-universitaire parisien et de leur mode de prise en charge, avant et après la mise en place d'une démarche d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles.

Méthodes : À l'aide de questionnaires, deux enquêtes transversales un jour donné ont été menées en 2005 et en 2007 au sein du Groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière.

Résultats : Nous avons inclus 1091 patients et 1148 patients en 2005 et 2007. Entre 2005 et 2007, la prévalence a significativement diminué, de 8 à 5,5 %. Le nombre de patients porteurs d'escarres et la gravité des escarres observées avaient régressé. L'amélioration des pratiques professionnelles était liée à une utilisation plus fréquente des protocoles écrits, une meilleure utilisation des matelas et des supports de décharge et une meilleure formation des professionnels. Les indications des différents types de pansements disponibles restaient encore méconnues.

Conclusion : Une diffusion large de protocoles de soins, accompagnée d'un plan de formation du personnel et d'une formalisation de la politique d'équipement ont permis de diminuer la prévalence et la gravité des escarres et d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients porteurs d'escarres ou à risque d'en développer. L'élaboration de recommandations nationales n'est pas suffisante pour entraîner une amélioration de la qualité des soins.

Ces recommandations doivent être accompagnées de stratégies de diffusion, de formation et d'appropriation, constituant aujourd'hui un des enjeux de toute politique qualité dans un établissement de santé.

Prat Organ Soins 2008;39(2):95-102

Pressure ulcers and assessment of professional practices in a Parisian university hospital: trends between 2005 and 2007

SUMMARY

Aim: Determine the trends in pressure ulcer prevalence in a parisian university hospital and in their treatment before and after setting up an initiative to assess and improve professional practices.

Methods: Two cross-disciplinary questionnaires were conducted on a given day in 2005 and 2007 within the Hospital Group of Pitié Salpêtrière.

Results: We included 1091 patients in 2005 and 1148 in 2007. During this period, prevalence dropped considerably, from 8 to 5.5%.The number of patients with pressure ulcers and the severity of the ulcers observed diminished. The improvement in professional practices was due to more regular use of the written protocols, improved use of relief supports and mattresses and better professional training. The indications of the various types of dressing available were still unfamiliar.

Conclusion: A broad distribution of treatment protocols together with a staff training plan and formalisation of the equipment policy helped to reduce the prevalence and severity of pressure ulcers and to improve the quality of treatment of patients with pressure ulcers or at risk of developing them. Simply drawing up national recommendations is not enough to improve the quality of care.These recommendations must go hand in hand with distribution, training and learning strategies, which constitute one of the challenges of any quality policy in a health establishment today.

Prat Organ Soins. 2008;39(2):95-102

L'objectif était de mesurer, dans six régions, le taux de traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) terminés.

Évaluation des traitements d'orthopédie dento-faciale terminés, selon six critères d'occlusion choisis

Auteurs : Aucher A, Perreau T

RÉSUMÉ

Objectif : Mesurer, dans six régions, le taux de traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) terminés, pris en charge par l'Assurance Maladie, présentant au moins un des six critères occlusaux choisis par les promoteurs de l'étude et signant la présence d'une dysmorphie résiduelle.

Méthodes : Étude transversale descriptive des traitements d'ODF terminés en mai 2003, depuis au moins 12 mois. La représentativité régionale et interrégionale a été obtenue par un échantillonnage aléatoire stratifié. L'examen des patients a permis d'évaluer l'état de l'occlusion du traitement terminé selon les critères du référentiel élaboré pour l'étude et de mesurer les taux de présence de ces critères.

Résultats : À partir de 2 130 examens de bénéficiaires et selon les critères du référentiel, le taux de traitements d'ODF terminés présentant au moins une dysmorphie résiduelle, s'élevait à 31,7 % ± 1,9. Ce taux était significativement plus élevé chez les patients, n'ayant pas présenté de demande de contention (39,0 %), ayant subi des traitements avec extractions (41,1%) ou avec une hygiène dentaire insuffisante (41,3 %). Les traitements terminés avec persistance d'au moins une dysmorphie résiduelle présentaient en moyenne une durée plus longue et un nombre de semestres de prise en charge plus important. Les traitements duraient en moyenne trois ans, pour une prise en charge de 4,5 semestres.

Conclusion : Plus d'un quart des traitements terminés présentait selon le référentiel de l'étude au moins une dysmorphie résiduelle. Ce constat devrait attirer l'attention sur les conséquences éventuellement pathogènes de ces dysmorphies résiduelles ainsi que sur la justification et le bien-fondé des coûts de la prise en charge de ces traitements pour la collectivité.

Prat Organ Soins 2008;39(2):103-112

Assessment of the quality of completed orthodontic treatments, by defined occlusal criteria

SUMMARY

Aim: Six regions were measured to assess the rate of completed orthodontic treatment presenting at least one of the six occlusal criteria defined by the reference frame and a residual dysmorphosis after being reimbursed by the public health insurance.

Methods: The method was descriptive and included a cross-sectional study of patients who had completed their orthodontic treatment inMay 2003 for a period of at least 12 months. The cross-sectional study included both regional and cross regional representations. Each representation was obtained by a random stratified sample given to each region. The findings taken from each examined patients enabled an assessment of the occlusal state of the completed treatment based on the reference frame. Thus it was possible to measure their success rates.

Results: 2,130 recipients agreed to be examined. According to the reference frame criteria, the rate of completed orthodontic treatments presenting at least one residual dysmorphosis was set at 31.7% (± 1.9%). This rate was significantly higher in patients who did not ask for retention (39%), underwent extractions (41.1%) or suffered from inadequate dental hygiene (41.3%). On average treatments presenting at least one residual dysmorphosis lasted longer and their costs were reimbursed on a longer period than the others. On average each treatment lasted three years and medical costs were born by health insurance for a period of nine quarters.

Conclusion: More than one quarter of the completed orthodontic treatments presented at least one residual dysmorphosis defined by the reference frame. This assessment draws attention to the possible pathological consequences of these residual dysmorphosis, and also raises the question of the justification and validity of some of the costs of these treatments incurred by society.

Prat Organ Soins. 2008;39(2):103-112

L'objectif était de discuter des enjeux découlant de l'intégration formelle de la santé publique au niveau de la planification et de la prestation de soins locaux et de son potentiel pour la performance d'ensemble du système de santé.

L'intégration de la santé publique à la gouverne locale des soins de santé au Québec : enjeux de la rencontre des missions populationnelle et organisationnelle

Auteurs : Breton M, Lévesque JF, Pineault R, Lamothe L, Denis JL

RÉSUMÉ

La recherche d'une plus grande efficience du système de santé incite les gouvernements à rapprocher deux domaines d'activités du secteur de la santé qui se sont largement développés en parallèle dans les pays industrialisés : la santé publique et le système de soins. La réforme en cours au Québec intègre plus formellement ces deux domaines de prestations au sein d'une même gouverne institutionnelle. L'objectif de cet article est de discuter des enjeux découlant de l'intégration formelle de la santé publique au niveau de la planification et de la prestation de soins locaux et de son potentiel pour la performance d'ensemble du système de santé. En premier lieu, nous présentons les caractéristiques de ces deux domaines de prestation du système de santé : la santé publique et le système de soins. Nous expliquons ensuite la réforme en cours au Québec et discutons des transitions épidémiologiques, technologiques et organisationnelles qui amènent une plus grande convergence entre ces deux domaines. Nous terminons par une discussion des obstacles et opportunités potentielles de cette réforme. Nous discutons de ces défis selon deux niveaux :

• le développement d'une planification populationnelle à l'intérieur d'organisations de prestations de soins et services ;
• l'articulation de préoccupations de santé publique et de système de soins à un niveau local. La réforme en cours au Québec est une occasion unique pour maximiser l'impact des ressources investies dans le système de soins selon une vision collective d'amélioration de la santé.

Prat Organ Soins 2008;39(2):113-124

Integrating public health to healthcare local governance in Quebec: challenges arising from bringing closer population and organization perspectives

SUMMARY

The search for greater efficiency of health systems encourages governments to bring closer two fields of practice which have largely developed in parallel in the industrialized countries: public health services and health care.The current reform in Quebec province, Canada, more formally integrates these two fields within a common governance structure. The objective of this article is to discuss the issues arising from this formal integration of public health services to the planning and delivery of local health care services, and the potential effect on the overall performance of the health system. We first present the characteristics of these two sectors.Then, we describe the current reform in Quebec and discuss the impact of various transitions (epidemiological, technological and organizational) that bring greater convergence between these two areas. We conclude with a discussion of the obstacles and potential opportunities of this reform on two levels.

• the development of population-based planning of health care within health care delivery organizations;
• and the articulation of public health and health care services concerns at the local level. The ongoing reformin Quebec is a unique opportunity to maximize the resources invested in the health-care system within a collective vision for improving health.

Prat Organ Soins. 2008;39(2):113-124

L'objectif était de proposer une synthèse qualitative des connaissances sur l'épidémiologie de l'activité physique appliquée aux enfants et adolescents en France.

Épidémiologie de l'activité physique appliquée aux enfants et adolescents français : barrières et possibilités

Auteurs : Guinhouya BC, Dupont G, Hubert H

RÉSUMÉ

L'objectif de cette étude est de proposer une synthèse qualitative des connaissances sur l'épidémiologie de l'activité physique appliquée aux enfants et adolescents en France.

Malgré son histoire et une reconnaissance en constante progression depuis les années 90, l'application de l'épidémiologie de l'activité physique pour l'évaluation et à la promotion de la santé par l'activité physique revêt une importance marginale en France. Cette marginalisation semble être particulièrement accrue chez les jeunes en raison de difficultés méthodologiques liées à l'évaluation de l'activité physique et de ses liens avec l'état de santé dans cette population. Par ailleurs, il transparaît de divers textes de référence (Programmes nationaux nutrition santé, PNNS 2001-2005 et 2006-2010) une forme de subordination tacite de l'activité physique à la nutrition. Cette dépendance ajoutée à des questions de confusion conceptuelle persistante (activité physique vs sport) et à la dévaluation de l'éducation physique ne favorise guère l'émergence de cette spécialité. De ce fait, la promotion de l'activité physique dans la population jeune apparaît pour l'heure quelque peu inefficace. Quelques indications institutionnelles et structurelles permettent tout de même de croire que cette approche pourrait se concevoir dans le cadre global d'une politique de santé publique qui favorise les initiatives non médicalisées en les institutionnalisant.

Prat Organ Soins 2008;39(2):125-132

Physical activity epidemiology applied to French Children and Adolescents: Barriers and opportunities

SUMMARY

This study aims at providing a qualitative synthesis of the knowledge about the epidemiology of physical activity in French children and adolescents. Despite its history and a growing recognition since the 1990s, the application of physical activity epidemiology for the evaluation and promotion of health through physical activity is of marginal significance in France.This marginalization appears to be particularly increased among young people due to some methodological issues related to the assessment of physical activity and its health-related parameters in this population. Furthermore, official reports (French Program of Nutrition and Health 2001-2005 and 2006-2010) showed some subordination of physical activity to nutrition in the French context.

In addition to this dependence, some conceptual confusion (physical activity versus sport) and the devaluation of physical education do not encourage the surge of an epidemiological approach to physical activity. Consequently, the promotion of physical activity in young people currently seems to be quite ineffective.

However, some institutional and structural factors lead to believe that this approach could be conceived within the framework of a global public health policy that institutionalizes and encourages non-medicalized initiatives.

Prat Organ Soins. 2008;39(2)125-132

L'objectif était de rédiger une lecture critique d'un article paru dans un précédent numéro.

Veterans health administration : un modèle instructif

Auteurs : Latil F

"Un homme d'esprit sent ce qu'un homme ne peut que savoir."
Montesquieu

Dans un article sur la gestion intégrée des soins aux États-Unis, G Borgès Da Silva et al comparaient deux modèles d'organisation de soins [1] L'un était un service public géré par le ministère des anciens combattants : la Veterans Health administration (VHA), l'autre une Health maintenance organization (HMO) à but non lucratif : Kaiser permanente (KP) Les données relatives à KP évoquaient fortement le système de soins anglais

L'exposé relatif à la VHA était moins convainquant du fait de l'absence de données économiques, sur la population protégée, d'explication des causes du succès et donc du caractère transposable au système de soins français

D Silber a publié un mémoire sur l'administration des « Vets » [2] La population couverte est âgée, pauvre et plus malade que celles des États-Unis avec par exemple une prévalence du diabète de 20 % contre 9 % pour la moyenne américaine Malgré cette sur-morbidité, les performances sont là : de 1995 à 2003, réduction des journées d'hospitalisation de 68 % Le coût moyen par patients VHA est de 5 000 $ par an contre 6 400 $ en moyenne aux USA pour des résultats sanitaires remarquables

Ce constat renforce les affirmations des auteurs sur l'intérêt d'un système coordonné Un élément très significatif de l'étude est qu'on retrouve le même homme, le Dr Ken Kizer, à la tête de VHA en 1994, puis de KP Il a dirigé par la suite la société d'informatique qui a élaboré « Vista » : Veterans Health Information Systems and Technology Architecture qui a reçu le prestigieux prix Harvard de l'innovation

VHA dispose d'un dossier médical personnel des trois millions de vétérans comprenant la totalité des examens médicaux sur dix ans Ceci permet d'éviter les examens redondants, les prescriptions inutiles, les pertes d'information médicale liées aux déménagements, absences du médecin, sorties d'hôpital, et de réduire le risque d'erreur médicale Les autres axes de la politique qualité deVHA figurent dans le cadre 1

Cadre 1 Les dix commandements de Veterans health administration, d'après D Silber :

1. L'activité de VHA est la santé et non le management des hôpitaux
2. La santé consiste principalement en une activité de consultations externes
3. Le succès d'un système de santé dépend de la gestion de l'information
4. La santé doit être au service des patients
5. Les managers doivent être associés au changement
6. Le management doit prendre en compte les grandes tendances de la société (télémédecine)
7. Les managers seniors doivent s'impliquer personnellement dans le choix du personnel
8. Il faut assigner des objectifs élevés
9. Le droit à l'erreur de stratégie est reconnu
10. Il faut anticiper les problèmes

LD Brown cite en exemple le système de soins français : « qui couvre la population toute entière, pour un pourcentage raisonnable du PIB 11 %, (16 % aux USA) et pour moitié moins cher par habitant » [3] De ce point de vue, les difficultés du système français ne paraissent pas liées à un défaut de performance Cette fascination réciproque pour nos systèmes de soins s'explique Le système américain présente des points forts dans un ensemble général médiocre ; c'est l'inverse en France

Le paradigme de la régulation des soins évolue de l'hospitalisation régulée par la carte sanitaire, à la tarification à l'activité (T2A) puis vers la recherche du paiement à la performance (payment for performance, (P4P)), voire au non paiement pour la non performance [4] Le passage de la T2A à la P4P est le défi de l'organisation sanitaire de ce début du XXIe siècle Dans cette recherche, les auteurs de l'article publié par la revue, partis d'informations incomplètes, ont fait preuve d'une intuition qui, si elle n'est pas basée sur les preuves, n'en est pas moins une vertu scientifique À l'heure de la relance du dossier médical personnel [5], l'exemple de VHA est d'une actualité permanente.

L'objectif était de présenter un ouvrage de l'UNESCO traitant des défis éthiques autour des nanotechnologies.

Défis éthiques autour des nanotechnologies A propos d'un ouvrage publié par l'UNESCO

Auteurs : Martin J

L'auteur nous présente des extrait d'un ouvrage publié par l'UNESCO sur les nanotechnologies et les enjeux éthiques qu'elles entraînent.

Une caractéristique de l'éthique aujourd'hui est qu'elle n'est pas seulement en rapport avec la science et les développements scientifiques mais comprend une dimension culturelle et pédagogique essentielle Il est donc important que les scientifiques et les politiques se positionnent clairement sur ces sujets afin d'en éviter toute dérive.

Cette note de lecture pose de réelles questions sur les limites et les possibilités qu'offrent ces nouvelles technologies.

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.