Pratiques et organisation des soins 2008 n°3

La revue Pratiques et organisation des soins a accepté de consacrer un numéro complet au thème de la « gouvernance clinique ». Les réflexions, expériences et analyses présentées dans ce numéro ont été développées lors d'un colloque intitulé « Repenser la clinique et transformer les organisations » tenu dans le cadre des Entretiens Jacques-Cartier, à Lyon en décembre 2007.

La revue Pratiques et organisation des soins a accepté de consacrer un numéro complet au thème de la « gouvernance clinique ». Les réflexions, expériences et analyses présentées dans ce numéro ont été développées lors d'un colloque intitulé « Repenser la clinique et transformer les organisations » tenu dans le cadre des Entretiens Jacques-Cartier, à Lyon en décembre 2007. Ce colloque a rassemblé des chercheurs en science de la gestion et en organisation des soins de santé, des praticiens de la gestion et des cliniciens intéressés par l'évolution de la gouvernance dans les organisations et les systèmes de santé.

Nous avons amorcé la préparation de ce colloque par une discussion sur les travaux d'Hatchuel portant sur la gouvernance [1, 2]. Le concept de gouvernance dans sa définition la plus simple renvoie à la conduite d'une action collective en position d'autorité. La gouvernance clinique représente un effort délibéré des organisations pour accroître la capacité des professionnels dans une organisation de santé à coordonner leurs pratiques afin de dispenser des soins de qualité à tous leurs patients et ce, en tenant compte des ressources disponibles. C'est avec cette représentation peu formalisée de la gouvernance clinique que nous avons abordé la réflexion à la fois sur le plan conceptuel et autour d'expériences empiriques.

La « gouvernance clinique » est un thème d'actualité renvoyant à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, à la valorisation des pratiques professionnelles en regard des connaissances disponibles, et à une amélioration de la performance des organisations et du système de santé. Si la gouvernance clinique conduit à débattre de problèmes qui ne sont pas nouveaux dans les systèmes de santé, nous avons fait l'hypothèse, en préparant ce numéro, qu'elle permet de proposer un regard à la fois pragmatique et lucide sur la pratique de la gouvernance dans les organisations de santé.

La première section est consacrée à un travail de définition de la « gouvernance clinique », des enjeux que comporte son application et des évolutions que la popularité de ce thème masque et révèle à la fois. Le texte de Brault, Roy et Denis propose une revue du concept de gouvernance clinique tel que développé par ses promoteurs dans le système de santé au Royaume-Uni. Si la gouvernance clinique s'appuie sur un ensemble d'éléments propices à une gouvernance plus active des organisations de santé et de la production des soins, les auteurs proposent une réflexion sur les exigences en matière de changements organisationnels associés à tous dispositifs de gouvernance clinique. Moidson revoit la pertinence du concept de gouvernance pour penser l'amélioration des pratiques professionnelles et des soins. Il suggère que la gouvernance clinique est avant tout un instrument de lutte contre le déficit d'informations sur les conséquences de nos actions et sur l'apport possible des autres acteurs dans un système complexe de production. Pomey, Denis et Contandriopoulos abordent la gouvernance clinique sous l'angle d'un système d'actions dédié à l'amélioration de la performance de l'organisation. La gouvernance renvoie ici à des capacités de pilotage pour l'ensemble de l'organisation et spécifiques à la clinique. La synergie entre ces deux niveaux de gouvernance paraît cruciale.

Pascal voit dans la gouvernance clinique un exercice de transposition de normes exogènes à la réalité des établissements de santé. L'équilibre entre la norme externe et l'adaptation locale, pour des raisons de faisabilité ou de spécificité du contexte organisationnel et clinique est central au projet de la gouvernance clinique. La question des ressources et de l'expertise disponibles pour faire bon usage de ces normes est critique. Cette première section se termine par un texte de Robelet qui voit dans la gouvernance clinique un cas spécifique de la montée de la société de l'audit. La question du pouvoir et du rôle de l'instrumentation dans l'organisation des rapports de force dans les organisations et le système de santé, doit être au centre d'une analyse des pratiques de gouvernance clinique.

La deuxième section porte sur des expériences de gouvernance clinique dans le domaine du cancer. Sullivan et ses collègues présentent une synthèse de différentes stratégies utilisées dans plusieurs pays pour améliorer la performance clinique dans le domaine de la cancérologie. En accord avec les modèles conceptuels de la gouvernance clinique présentés dans la première section, les auteurs insistent sur l'importance de développer un ensemble de stratégies intégrées pour avoir un impact significatif sur la performance. Vinot propose de regarder, à travers des expériences de gouvernance clinique dans le domaine du cancer en France et au Québec, les défis sur le plan du leadership lorsqu'il s'agit de mobiliser les cliniciens en vue de l'atteinte d'objectifs cliniques et organisationnels et aussi lorsqu'il s'agit de créer de la collaboration et du transfert d'expertise dans des réseaux professionnels et inter-professionnels. Le leadership est collectif et se fonde sur la mobilisation d'instruments pour resserrer les liens entre la clinique et les impératifs organisationnels. Roy propose une lecture plus macroscopique de la gouvernance d'un système régional d'organisation des soins et services pour le cancer. Il s'interroge sur la possibilité de mettre en place un système de pilotage à grande échelle des activités cliniques qui permet de mobiliser les cliniciens pour qu'ils intègrent leurs activités cliniques dans le cadre d'une démarche systématique de recherche de performance.

La troisième section porte sur la participation du public. Le patient ou le citoyen, en principe les principaux intéressés par l'existence d'une bonne gouvernance clinique dans les organisations et le système de santé, sont peu présents dans les analyses et réflexions précédentes. En fait, tous et chacun, chercheurs et praticiens de la gestion et de la clinique, se font les porte-parole à la fois des besoins et des intérêts des patients. Les deux textes de cette section abordent directement les stratégies à mettre en place et les obstacles à surmonter pour permettre une participation directe et active des patients et des citoyens à la gouvernance du système de santé. Le premier texte (Avard et al.) aborde la question de la participation du public dans le dépistage de l'anémie falciforme, une maladie héréditaire. Il ressort de cette analyse qu'il ne suffit pas d'appeler à une plus grande participation mais qu'il faut susciter cette participation par un soutien formel et pérenne des participants. Jean et Callu abordent la question à un niveau plus systémique. Elles s'interrogent sur les conditions nécessaires à respecter pour qu'une véritable démocratie sanitaire puisse exister dans un contexte où il y a complexification des connaissances et des systèmes de prise en charge. Elles réfléchissent sur les enjeux éthiques et juridiques d'une telle participation et sur les stratégies favorables à l'émergence d'une culture de délibération et d'une gestion plus participative.

Nous revenons en conclusion du numéro sur des pistes de travail à poursuivre pour approfondir notre compréhension du concept de gouvernance clinique et pour en apprécier son plein potentiel pour l'évolution des organisations et des systèmes de santé. Trois éléments méritent d'être mentionnés d'entrée de jeu. La gouvernance clinique pose de façon explicite les défis de ce rapprochement et de cette concertation entre, d'une part le monde des organisations et, d'autre part, celui de la clinique. La gouvernance clinique nous apparaît être autre chose qu'une mode. Elle est le reflet d'une volonté déterminée d'enrichir le contexte dans lequel les soins sont produits, afin d'améliorer la qualité et la sécurité et plus globalement la performance des organisations et des systèmes de santé, dans un contexte où la prise en charge des problème de santé repose sur la coordination de l'expertise de plus en plus spécialisée de professionnels de plus en plus nombreux.

Enfin, le renouvellement profond des rapports entre les professionnels et les organisations passe peut-être par l'entrée en force d'un acteur citoyen ou patient qui transforme les soins en véritable objet de gouvernance dont l'essentiel repose sur la poursuite d'objectifs collectifs.

Jean-Louis Denis, André-Pierre Contandriopoulos, Marie-Pascale Pomey.

L'objectif était de présenter les origines du concept de gouvernance clinique, de décrire ses composantes et de proposer des assises théoriques afin de mieux comprendre les dynamiques de changement associées à la gouvernance clinique.

Introduction à la gouvernance clinique : historique, composantes et conceptualisation renouvelée pour l'amélioration de la qualité et de la performance des organisations de santé

Auteurs : Brault I, Roy DA, Denis JL

RÉSUMÉ

La recherche de l'efficience et de l'excellence dans le domaine de la santé amène organisations et professionnels à travailler conjointement à l'amélioration des processus cliniques.

La gouvernance clinique se veut un lieu d'action collective, demobilisation de relations et de savoirs entre les acteurs impliqués dans l'organisation et la dispensation des soins et des services de santé. Elle est un espace où s'exerce l'autorité des différents acteurs en vue d'améliorer la qualité des soins et des services de santé. Elle vise à rapprocher la perspective organisationnelle et la perspective professionnelle par le développement et l'implantation d'initiatives visant les meilleures pratiques cliniques et organisationnelles.

Pour améliorer la qualité des soins, Ferlie et al (Milbank Q 2001.79: 281) [1] suggèrent de créer un alignement entre les différents niveaux de soins : l'individu, l'équipe, l'organisation et le système. Les principes de la gouvernance clinique tentent de produire cette synergie en impliquant les professionnels dans le renouvellement de l'organisation et en impliquant l'organisation dans l'instrumentation et la régulation des pratiques des professionnels en agissant aux différents niveaux de soins.

Notre objectif est de présenter les origines du concept de gouvernance clinique, de décrire ses composantes et de proposer des assises théoriques afin de mieux comprendre les dynamiques de changement associées à la gouvernance clinique et faciliter son implantation. Nous exposons le courant britannique fondateur puis la notion de gouvernance développée par Hatchuel A (Paris : É Aube ; 2000) [2] et présentons les caractéristiques de l'organisation pouvant soutenir l'engagement des professionnels envers les principes de qualité. Enfin, nous proposons une modélisation renouvelée de la gouvernance clinique permettant de concilier l'organisationnel et la clinique, et de potentialiser les capacités d'action de chacun.

Prat Organ Soins 2008;39(3):167-73

Introducing clinical governance : history, components and renewed conceptualization for improving the quality and performance of healthcare organizations

SUMMARY

Striving for efficiency and excellence in health care has led organisations and professionals towork together to improve clinical processes. Clinical governance is about collective action, teaming up and sharing knowledge between those involved in organising and administering health care and services. The different stakeholders exert their authority through it with a view to improving the quality of health care and services. It seeks to combine organisational and professional aspects through the development and implementation of initiatives on the best clinical and organisational practices. To make a significant impact on the improvement of healthcare quality, Ferlie et al (Milbank Q 2001.79:281) [1] suggest bringing the different levels of health care (individual, team, organisation and system) into line.The principles of clinical governance endeavour to produce this synergy by involving professionals in the modernisation of the organisation and by involving the organisation in the implementation and regulation of professional practices with action at different levels of health care.

The purpose of this article is to explain where the concept of clinical governance came from, describe its omponents and suggest theoretical foundations for a clearer insight into the types of change that come with clinical governance and to facilitate its setup.We will start by presenting the components of clinical governance on the basis of the founding Britishmovement and by highlighting the challenges involved. We will then talk about the notion of governance developed by Hatchuel [2] and present the characteristics of an organisation model that can assist the commitment of professionals to quality principles. On the basis of this literature, we will end by proposing a renewed modelling of clinical governance which, in our opinion, will bring together the organisational and clinical aspects and maximise the potential of everyone's capacity for action.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):167-73

L'objectif était d'expliquer la gouvernance clinique et de déterminer si elle s'intègre de manière éfficiente dans le processus de soins.

Gouvernance clinique et organisation des processus de soins : un chaînon manquant ?

Auteurs : Moisdon JC

RÉSUMÉ

La gouvernance clinique ne signifie pas seulement que les professionnels se mettent d'accord sur des protocoles de soins et les adoptent, mais également que ces protocoles se traduisent dans les activités concrètes, notamment pour les établissements de santé. Or, ces derniers sont caractérisés au niveau organisationnel par un important déficit de coordination, dû à des paramètres sociaux et historiques, mais également à des difficultés structurelles de formalisation des activités et de leurs liaisons. Dans ces conditions, le système est potentiellement générateur de multiples problèmes de qualité. Il ne trouve une relative efficacité que par la mobilisation intensive des acteurs opérationnels (médecins et paramédicaux), au prix de pratiques informelles d'ajustement mutuel très souvent coûteuses économiquement et négatives quant aux conditions de travail.

Un certain nombre d'expériences montrent, cela dit, les apports de tentatives de structuration plus forte des processus et de maîtrise des flux. Mais ces diverses expériences restent disséminées sur l'ensemble du système hospitalier, restent relativement confidentielles, et sont davantage soutenues par des acteurs extérieurs aux établissements que portées par les acteurs internes. Se pose ainsi la question de l'existence et de la nature d'une fonction Organisation à l'hôpital.

Prat Organ Soins 2008;39(3):175-81

Clinical governance and organization of the processes of care: a missing link

SUMMARY

The clinical governance means not only that the professionals agree on protocols of care and adopt them, but also that these protocols are translated in the concrete activities, notably for hospitals. Now these last ones are characterized at the organizational level by an important deficit of coordination, due to social and historic parameters, but also to structural difficulties of formalization of the activities and their connections. In these conditions, the system is potentially generative of multiple quality problems. It finds a relative efficiency only by the extensive mobilization of the operational actors (doctors and paramedical), with a high cost of informal mutual practices of adjustment and denials of the working conditions.

Certain number of experiments shows the contributions of stronger structuralization of the processes and the control of streams. But these diverse experiments remain spread on the whole hospital system, remain relatively confidential, and are more supported by actors outside the establishments than carried by the internal actors. The question of the existence and the nature of an Organization function in the hospital is raised.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):175-81

L'objectif était de proposer un modèle montrant comment les pratiques de gouvernance influencent la clinique et comment la clinique interagit en synergie avec le niveau organisationnel.

Un cadre conceptuel d'analyse de la gouvernance clinique dans les établissements de santé

Auteurs : Pomey MP, Denis JL, ContandriopoulosAP

RÉSUMÉ

La gouvernance clinique est depuis la fin des années 90 un thème important pour promouvoir la qualité des soins dans le système de santé. Il s'agit d'un concept difficile à opérationnaliser localement au niveau des établissements de santé. Nous partons du postulat selon lequel les attributs organisationnels ont un impact direct sur la qualité et la sécurité des soins et services, et que l'amélioration de ces deux éléments est inhérente à l'interaction entre l'expertise clinique des professionnels et le contexte organisationnel. À partir de ce postulat, nous proposons un modèle montrant comment les pratiques de gouvernance influencent la clinique et comment la clinique interagit en synergie avec le niveau organisationnel. Notre modèle comprend deux niveaux de gouvernance. Le premier, la gouvernance de proximité, agit sur le coeur-même des opérations de soins et services en structurant l'action au niveau des opérateurs. Le deuxième, la gouvernance d'ensemble, représente le contexte sur lequel s'appuient les opérateurs et dans lequel ils interagissent. Au sein de ces deux gouvernances, des pratiques de gouvernance entrent en jeu. Parmi elles, les pratiques stratégiques qui réfèrent à l'orientation de l'organisation et son adaptation à l'environnement, et les pratiques managériales qui portent sur les principes organisateurs à la base de la production et des échanges à l'intérieur de l'organisation. La symétrie et l'interdépendance existant entre le management et la clinique, permettent ainsi une lecture heuristique pour analyser la gouvernance des organisations dans le but d'améliorer la qualité et la sécurité des soins et des services offerts aux personnes soignées.

Prat Organ Soins 2008;39(3):183-94

A conceptual framework for analysing clinical governance in healthcare establishments

SUMMARY

Since the late 1990s, the concept of clinical governance has emerged as an important theme in the search for ways to improve the quality and safety of health care. But within healthcare organisations, clinical governance has proved difficult to implement.We suggest that the characteristics of healthcare organisations influence the quality and safety of care and that quality and safety is not only a question of clinical expertise but also a question of organisational culture. Based on this assumption, we propose a model that captures how governance practices influence clinical practices and how clinical practices create synergy at the organisational level. Our model posits two levels of governance. Proximal governance frames operators' actions and affects the very heart of services and care. Institutional governance is the context on which operators depend and within which they interact. Within each level of governance, different kinds of practices are in play. Strategic practices are those practices that give the organisation direction and help it adapt to its environment. Managerial practices are the principles that underlie the organisation's productivity and the exchanges that take place within its walls.A heuristic reading of the symmetry and the interdependence between management behaviour and clinical practice allows us to analyze organisational governance and find means to improve the quality and safety of care.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):183-94

L'objectif était de présenter la gouvernance clinique et d'expliquer la transposition et l'adaptation des normes exogènes au contexte organisationnel de chaque établissement qui constituent ainsi l'un des enjeux majeurs de l'intégration de la gouvernance clinique à la gouvernance globale.

Les enjeux d'une gouvernance clinique intégrée

Auteurs : Pascal C

RÉSUMÉ

Encore peu connu en France, le concept de gouvernance clinique connaît un engouement certain dans les pays anglo-saxons depuis sa formulation en 1998. Si l'expression désigne davantage une philosophie du management de la qualité des prises en charge qu'un corps bien établi d'outils et de techniques de gestion, elle suscite cependant des interrogations panoramiques sur le rôle des normes professionnelles, des acteurs chargés de son implémentation, et sur l'universalité des conditions de sa mise en oeuvre. La transposition et l'adaptation des normes exogènes au contexte organisationnel de chaque établissement constituent ainsi l'un des enjeux majeurs de l'intégration de la gouvernance clinique à la gouvernance globale. Le rôle central du leadership médical ne doit cependant pas occulter l'importance d'un leadership collectif et partagé, intégrant notamment le rôle central des cadres de santé, mais aussi d'autres fonctions comme la qualité et l'information médicale, de plus en plus cantonnées dans une posture purement technicienne. Séduisants dans leur énoncé, les principes de la gouvernance clinique font néanmoins l'impasse sur la question concrète des ressources nécessaires, particulièrement prégnante dans les petits établissements, ainsi que sur les spécificités du fonctionnement des cliniques privées, qui peuvent rendre plus problématique l'investissement collectif dans de telles démarches.

Prat Organ Soins 2008;39(3):195-99

The challenges of integrated clinical governance

SUMMARY

Still relatively unfamiliar in France, the concept of clinical governance has proved popular inAnglo-Saxon countries since its introduction in 1998. The expression may refer more to a philosophy of managing the quality of patient care than to a well-established system of tools and management techniques, but it nonetheless raises sweeping questions over the role of professional standards, stakeholders involved in implementing it and the universality of the conditions for its implementation. The transposition and adaptation of exogenous standards to the organisational context of each establishment is therefore one of the major challenges of integrating clinical governance into global governance.The central role of medical leadership should not overshadow the importance of collective and shared leadership however, particularly integrating both the central role of healthcare managers and other responsibilities such as quality and medical information, which are increasingly confined to a purely technical position. Despite sounding a winning formula, the principles of clinical governance overlook the specific question of necessary resources, particularly relevant in small establishments, and of the specific way in which private clinics are run, which can make the collective investment in such initiatives more problematic.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):195-99

L'objectif était de montrer d'abord que l'intérêt principal du concept de gouvernance clinique est de rendre compte de dynamiques d'hybridation entre logiques médicales et logiques managériales.

Les dessous de la gouvernance clinique : l'entrée de l'hôpital dans la société de l'audit

Auteur : Robelet M

RÉSUMÉ

L'article montre d'abord que l'intérêt principal du concept de gouvernance clinique est de rendre compte de dynamiques d'hybridation entre logiques médicales et logiques managériales. De plus, il prétend conduire à une neutralisation des conflits dans les organisations de santé à travers des dispositifs incitatifs (la contractualisation, la participation des médecins à la définition des objectifs économiques) et des outils d'évaluation de l'activité.

Le concept, cependant, minimise voire occulte, les enjeux de pouvoir entre acteurs hospitaliers dans un contexte qui exige l'auditabilité des organisations. Cette auditabilité peut être définie comme l'action de soumettre des activités économiques (ici des activités de soin) au contrôle extérieur, en produisant une mesure et une auto-évaluation permanentes.

L'entrée de l'hôpital dans la société de l'audit est une dynamique profonde porteuse de tensions, conflits et incertitudes que ne peut résoudre à lui seul le modèle organisationnel encore flou de la gouvernance clinique.

En effet, la mesure des activités de soins, en soumettant le travail des professionnels de santé (au premier rang desquels les médecins) au regard extérieur, remet en question leur capacité de contrôle sur leur propre travail.

La gouvernance clinique n'empêchera donc pas l'apparition de comportements comme l'excès de zèle, la résistance au changement ou la manipulation des indicateurs chiffrés.

Prat Organ Soins 2008;39(3):201-05

The unseen aspects of clinical governance: hospitals become subject to audits

SUMMARY

The article shows firstly that the main interest of the concept of clinical governance is to acknowledge the hybridisation of medical and managerial practices. It also claims to resolve the conflicts between healthcare organisations through incentive-raising initiatives (forging contracts, getting doctors involved in the definition of economic targets) and activity assessment tools.

In reality, the concept minimises, and even overshadows, the power stakes between hospital stakeholders in a context requiring organisation auditability. This auditability can be defined as subjecting economic activities (healthcare activities in this case) to external inspection by producing ongoing self-assessment and appraisal.

The introduction of this auditing culture into hospitals heralds profound change, raising tensions, conflicts and uncertainty that the still hazy organisationalmodel of clinical governance cannot resolve alone. This is because the assessment of patient care, by subjecting the work of healthcare professionals (doctors first and foremost) to external scrutiny, casts doubt on their ability to assess their own work.

Subsequently, clinical governance will not prevent the appearance of behaviour along the lines of overzealousness, resistance to change or manipulation of the indicators calculated.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):201-05

L'objectif était de définir un système performant de prise en charge du cancer, compatible avec l'ensemble des objectifs de la Commission du Commonwealth fund sur la performance des systèmes de santé.

Améliorer la responsabilité clinique et la performance en cancérologie

Auteurs : Sullivan T, Dobrow MJ, Schneider E, Newcomer L, Richards M, Wilkinson L, Borella L, Lepage C, Glossmann JP, Walshe R

RÉSUMÉ

Le cancer regroupe une centaine demaladies différentes et constitue un des problèmes de santé parmi les plus complexes et les plus importants.Dans ce contexte, il est de plus en plus nécessaire d'approfondir nos connaissances afin d'améliorer sa prise en charge.

Les efforts d'amélioration sont toutefois entravés par la difficulté à définir un système performant dans ce domaine. Par conséquent, nous avons cherché à définir un système performant de prise en charge du cancer, compatible avec l'ensemble des objectifs de la Commission du Commonwealth fund sur la performance des systèmes de santé. Seize professionnels du cancer : spécialistes de santé publique, bailleurs de fonds, cliniciens, chercheurs, représentant le Canada, l'Angleterre, la France, l'Allemagne et les États-Unis, ont participé à un atelier de deux jours qui s'est tenu à Londres, les 24 et 25 juin 2007. Les améliorations prometteuses de la prise en charge du cancer dans chacun des pays que ce soit dans le domaine de la politique de santé ou des pratiques de soins, ont été analysées et comparées.

En s'appuyant sur ces discussions, nous avons construit les recommandations du London framework for achieving high performance in cancer care.

L'amélioration des connaissances constitue le fondement du London framework, avec la nécessité de définir des mesures appropriées, de fournir des sources de données de qualité et des dispositifs incontestables aux acteurs concernés. L'utilisation des leviers politiques, avec un leadership fort, un ajustement institutionnel et une implication forte des parties prenantes, permet lamise en oeuvre de l'amélioration de la performance. Malgré la complexité des différents systèmes de prise en charge du cancer en présence, au travers des discussions et des analyses, se retrouvent clairement des politiques et des stratégies communes qui peuvent apporter de meilleurs résultats. Parmi celles-ci, se trouve l'engagement des cliniciens et des dirigeants de cliniques dans la gestion de la qualité.

Prat Organ Soins 2008;39(3):207-15

Improving clinical accountability and performance in the cancer field

SUMMARY

Cancer represents a collection of more than 100 different diseases and continues to be one of the world's chief and most complex health concerns. With this challenging context, there is increasing interest in enhancing our understanding of how cancer system performance can be improved.

Hampering performance improvement efforts, however, is the absence of an appropriate definition of high performance.Therefore, we set out to define a high performance cancer system consistent with the broader objectives of the Commonwealth Fund's Commission on a High Performance Health System. Sixteen cancer system policy-makers, funders, clinical leaders and health services researchers, representing Canada, England, France, Germany and the U.S., attended a two-day workshop held in London England on 24-25 June 2007, where promising performance improvement cancer care policies and practices in each country were compared and contrasted. Drawing on these discussions, the London Framework for Achieving High Performance in Cancer Care was constructed.

Performance knowledge provides the foundation for the London Framework, with the need for appropriate measures, quality data sources and credible mechanisms for reporting performance data to relevant stakeholders.The use of key policy levers including strong leadership, institutional alignment and stakeholder engagement / mobilization further sets the context for practice levers to drive implementation of performance improvement initiatives. While the complexities of cancer systems mean that the basic components of the Framework cannot be easily pulled apart, through our discussion and analysis, these components clearly reflect common strategies and policies that can yield better results.Among these is the critical engagement of clinicians and clinical leaders in the management of quality.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):207-15

L'objectif était de s'appuyer sur trois expériences afin d'en tirer les conclusions pour esquisser des pistes pour penser le renouvellement des pratiques cliniques.

Le leadership clinique face aux changements de pratiques : des paradoxes aux perspectives

Auteurs : Vinot D

RÉSUMÉ

En posant les principes d'un nouveau modèle d'organisation et de collaboration, la gouvernance clinique se présente comme une solution possible répondant aux défaillances prétendues de l'organisation traditionnelle du travail à l'hôpital, en proposant un repositionnement des métiers traditionnels de l'hôpital, et en mettant au coeur la relation. En quoi les formes traditionnelles du leadership clinique se sont-elles adaptées aux nouveaux modes d'organisation des soins ? Sur quelle axiomatique peut se fonder une gouvernance clinique dont le propos ultime consiste à penser pratique clinique et management non plus en opposition mais en symbiose ? Nous prendrons l'exemple de trois expériences relues à partir de quelques données-clés associées aux théories du leadership dans les sciences du management, en essayant de montrer en quoi elles sont explicatives des pratiques énoncées, puis nous essaierons d'en tirer des conclusions pour esquisser des pistes pour penser le renouvellement des pratiques cliniques.

Prat Organ Soins 2008;39(3):217-26

Clinical leadership in the face of changing practices: from paradoxes to prospects

SUMMARY

By laying down the principles of a new model of organisation and collaboration, clinical governance appears to be a possible solution in response to the alleged failures of the traditional way hospital work is organised by suggesting that the traditional hospital professions be repositioned with relationships taking priority. How are the traditional forms of clinical leadership adapted to the new modes of healthcare organisation?What can the axiomatics be for a clinical governance whose ultimate intention is to no longer think of clinical practice and management in terms of two separate ideas but in symbiosis? We will illustrate with three cases re-examined using a few key figures associated with the theories of leadership in management sciences, by trying to show how they explain the practices described, and then we will attempt to draw some conclusions from this to outline possibilities for thinking about how clinical practices can be improved.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):217-26

L'objectif était d'illustrer comment les caractéristiques d'un système adaptatif complexe conditionnent la mise en application des stratégies de la gouvernance clinique.

La gouvernance clinique dans un système complexe : la lutte contre le cancer en Montérégie

Auteurs : Roy DA

RÉSUMÉ

À partir de l'expérience d'un programme régional de lutte contre le cancer, cet article illustre comment les caractéristiques d'un système adaptatif complexe conditionnent la mise en application des stratégies de la gouvernance clinique. Dans un tel contexte, les actions de lutte contre le cancer découlent d'une vision partagée, elles obéissent à des règles simples, elles s'appuient sur une information circulant dans le système et s'inscrivent dans une stratégie de changement gradualiste permettant l'émergence de modalités de prise en charge novatrices et l'innovation. Certaines de ces innovations sont aussi discutées, comme par exemple l'intervenant-pivot, la cogestion, les communautés de pratique disciplinaires, l'outil d'échange d'information en ligne, l'appréciation de la performance, etc. L'approche privilégiée a permis de soutenir la mobilisation des cliniciens et des gestionnaires ainsi que l'application des connaissances, tout en encourageant la mise au point de nouvelles façons de faire en vue d'accroître l'impact des interventions auprès des patients et de la population.

Prat Organ Soins 2008;39(3):227-30

Clinical governance in a complex system: insights from cancer control in Montérégie

SUMMARY

Based on experience acquired through a regional cancer control program, this article illustrates how the characteristics of a complex adaptive system affect the implementation of clinical governance strategies. In such a context, measures to fight cancer stem from a shared perspective. They follow simple rules, rely on information that is circulating in the system and reflect an incremental change strategy that allows for the emergence of innovative management procedures and innovation. Some of these innovations are also discussed, e.g. the nurse navigator, joint management, discipline-specific communities of practice, the online information exchange tool, performance appraisal, and so on. The approach adopted has supported the mobilization of clinicians and managers and the application of knowledge, and encouraged the development of new procedures with a view to enhancing the impact of intervention on patients and the public.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):227-30

L'objectif était de prouver que la participation du public est nécessaire pour que le transfert des connaissances de la recherche vers les soins de santé bénéficie effectivement à la population.

La participation du public dans la santé publique : l'implication des communautés culturelles dans le dépistage des maladies héréditaires

Auteurs : Avard D, Grégoire G, Coly B, Bucci LM, FarmerY

RÉSUMÉ

À l'ère de la génétique, la participation du public dans la planification des soins de santé est particulièrement indiquée et pourtant peu implantée. Ce texte se base sur l'idée que la participation du public est nécessaire pour que le transfert des connaissances de la recherche vers les soins de santé bénéficie effectivement à la population.

Or, pour que la participation du public à la planification des soins de santé soit réussie, il faut en comprendre les buts/valeurs et les différents niveaux de participation, définir la notion de public, identifier les mécanismes de participation et les défis pratiques, et composer avec le manque de preuves empiriques. Nous tentons de cerner ces éléments en nous fondant à la fois sur un survol de certaines lignes directrices internationales et sur notre expérience de la participation des communautés ethniques touchées par l'anémie falciforme dans la planification du dépistage de cette maladie. Nous concluons en traitant de la grande variation terminologique en cause, de la nécessité d'évaluer les niveaux et les impacts de la participation du public, du besoin d'éducation et de mesures de soutien des participants.

Prat Organ Soins 2008;39(3):231-42

Public participation in public health: screening for hereditary diseases, the implications for multicultural communities

SUMMARY

In the genetic era, public participation to health services' planning is deemed particularly important, albeit infrequent.

This paper argues that if research-derived health services are to be relevant to the public, the public must be actively involved. To develop successful public participation, we need to understand its aims, the different participation levels, to define the public, to identify participation mechanisms, practical challenges, and to cope with the lack of evidence to support it. We draw upon a selective review of international guidelines and the experience of a multicultural community consultation regarding sickle cell screening to address these issues. We conclude by pointing to specific challenges such as the important disparity in terminology, the necessity to evaluate the range of participation tools and their impact on health services, and the need for both educational and support measures.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):231-42

L'objectif était de mener une réflexion sur l'implication des patients et des citoyens dans la prise de décisions en matière de santé.

Participation des patients et des citoyens dans la transformation des pratiques cliniques : enjeux et perspectives

Auteurs : Stanton-Jean M, Callu MF

RÉSUMÉ

Au cours des dernières décennies, l'implication des patients et des citoyens dans la prise de décisions en matière de santé a fait l'objet de recherches et de débats qui ont tenté de clarifier quelles sont les meilleures méthodes à utiliser pour rendre ce processus efficace et productif.

Cet article se veut une réflexion sur le sujet. Cette réflexion a été alimentée par les présentations du colloque.

Les patients comme moteur des transformations des pratiques cliniques (20es Entretiens du Centre Jacques.

Cartier, Lyon 30 novembre - 5 décembre 2007).

Les auteurs y identifient les enjeux éthiques et juridiques, posés par cette problématique à un moment où les avancées scientifiques complexifient l'organisation et la distribution des soins de santé. Ils abordent aussi certains des éléments qui favorisent ou nuisent à la légitimité et la représentativité des usagers dans l'organisation des soins de santé.

Prat Organ Soins 2008;39(3):243-47

Citizens and patients participation in the transformation of clinical practices: challenges and perspectives

SUMMARY

During the last decades, the involvement of patients and citizens in the decision making process in health has given rise to researches and debates that have attempted to clarify what are the best methods to use to render this process efficient and productive. This paper would like to present some of the thoughts provoked by the presentations given during the forum on the following theme: Patients as an engine in the transformations of clinical practices (20e Entretiens du Centre Jacques Cartier, Lyon 30 november - 5 december 2007).

Authors identify the ethical and legal challenges posed by this question at a time when scientific advances complicate the organization and the distribution of healthcare.They also discuss certain questions that helped or hampered users' legitimacy and representativeness in the organisation of healthcare system.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):243-47

L'objectif était de mieux comprendre le potentiel et les conditions d'actualisation de la gouvernance clinique dans le système et les organisations de santé.

Gouvernance clinique : discussion et perspectives

Auteurs : Denis JL, Contandriopoulos AP

RÉSUMÉ

Les textes rassemblés dans le présent numéro permettent de mieux comprendre le potentiel et les conditions d'actualisation de la gouvernance clinique dans le système et les organisations de santé. Exercer la gouvernance clinique, c'est mettre en place des capacités nouvelles de pilotage qui permettent à la fois de mieux connaître ce que l'on produit, les conséquences de nos interventions et ultimement les bénéfices d'une action plus concertée entre professionnels et organisations. La gouvernance clinique consiste à mobiliser un ensemble de leviers (incitations, informations, autorité, déontologie) pour affirmer au concret la nature essentiellement collective de la pratique médicale et clinique et pour assurer la mise à jour des pratiques en fonction des connaissances disponibles. Par sa recherche de nouveaux objets de gouvernement, de rapports entre acteurs et de nouveaux instruments, la gouvernance clinique participe à deux lignes de force dans la transformation des organisations et des systèmes de santé. Premièrement, elle contribue à donner une finalité clinique aux dispositifs de gestion, d'organisation et de participation. Deuxièmement, elle contribue à définir une finalité d'ensemble aux dispositifs cliniques. La gouvernance clinique annonce donc l'émergence d'une organisation professionnelle renouvelée.

Prat Organ Soins 2008;39(3):249-54

Clinical governance : discussion and perspectives

SUMMARY

The papers in this issue allow to better understand the potential and updating conditions of clinical governance in the system and health organizations. Engaging in clinical governance is putting in place new capabilities that allow to know better what we produce, the consequences of our interventions and, ultimately, the benefits of a more concerted action between professionals and organizations. Clinical governance consists in mobilizing a set of levers (incentives, information, authority, deontology) to lay down the reality that medical and clinical practice is by nature essentially collective and to engage in an updating of practices on the basis of available knowledge. By its search of new objects of government, relations between actors and new instruments, clinical governance participates in the organizations' and health systems' transformation in two ways. Firstly, it contributes to give a clinical purpose to management, organizing and participation processes. Secondly, it contributes in defining an overall purpose to clinical activities. Clinical governance thus announces the emergence of renewed professional organization.

Prat Organ Soins. 2008;39(3):249-54

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture pour le trimestre.