Pratiques et organisation des soins 2009 n°1

L'objectif était de présenter la démarche régionale d'accompagnement des établissements de santé en matière d'évaluation et d'amélioration des programmes d'éducation thérapeutique du patient.

ÉTAPE en Aquitaine : mise en place régionale d'une équipe d'accompagnement et d'évaluation en éducation thérapeutique

Auteurs : Pourin C, Daugareil C, Tastet-Dominguez S, Crespel I, Baratchart B-A, Fernandez L, Michel P pour le groupe de travail ÉTAPE

RÉSUMÉ

Objectif : Présenter la démarche régionale d'accompagnement des établissements de santé en matière d'évaluation et d'amélioration des programmes d'éducation thérapeutique du patient, en termes de structuration régionale, d'outils et de modalités de leur évaluation, ainsi que les premiers enseignements issus de cette démarche.

Méthodes : Construction d'un référentiel d'évaluation des pratiques en éducation thérapeutique par un groupe de travail à partir du guide méthodologique 2007 de la Haute Autorité de santé et de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Autoévaluations et évaluations externes par une équipe d'accompagnement régionale de programmes d'éducation thérapeutique sélectionnés par le groupe de travail. Analyse textuelle par le Comité de coordination de l'évaluation clinique en Aquitaine et l'équipe d'accompagnement.

Résultats : 41 programmes ont été autoévalués dont sept avec une évaluation externe complémentaire. Les cinq enseignements de ces premières évaluations sont : 1) les directions des établissements de santé identifient mal les programmes d'éducation thérapeutique, 2) l'organisation de l'éducation thérapeutique est émergente dans ces établissements de santé, 3) l'activité d'éducation thérapeutique est mal identifiée conduisant des services à considérer l'ensemble du personnel soignant comme des intervenants, 4) le diagnostic éducatif est le point faible des démarches, 5) l'évaluation externe des programmes est souhaitée par les équipes.

Conclusion : L'organisation va être pérennisée, les outils d'évaluation améliorés, et l'équipe d'accompagnement va poursuivre les évaluations externes et mettre en place le suivi des actions d'amélioration. Cette thématique constitue une occasion privilégiée de travail en commun entre la médecine libérale et hospitalière.

Prat Organ Soins 2009;40(1):1-8

ETAPE in Aquitaine: organization for assessing and improving the hospital therapeutic patient education rograms

SUMMARY

Aim: To describe a regional organization for assessing and improving the hospital therapeutic patient educationprograms in terms of involving all stakeholders, setting up an structured process, tools of evaluation and methods of implementation; to present the first outputs.

Methods: Design of assessment guidelines and tools based on the Haute Autorité de santé and Institut national de prévention et d'éducation pour la santé 2007 national report. Auto-evaluations and external evaluations by the regional team of therapeutic education programs selected by the working group; textual analysis of these evaluations.

Results: 41 auto-evaluated programs including seven with an external complementary evaluation. The five lessons of these first evaluations are: 1) Hospital directions can hardly identify their own programs of therapeutic education, 2) the organization of therapeutic education is emerging in this health care institutions,3) the therapeutic activity of education is badly identified leading services to consider the whole of medicalstaff as professionals of therapeutic education, 4) the educational diagnosis is the weakest issue, 5) the external evaluation of the programs is recognized like legitimate by professionals.

Conclusion: Following steps are to make this organization sustainable and to refine methods and tools; operationally, the regional team will continue into 2008 external evaluations and will set up the follow-up of theimprovements. This topic is a privileged occasion of joint work between liberal and hospital medicine.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):1-8

L'objectif était de présenter un premier bilan de la phase pilote du projet Spirale.

Suivi des retraités exposés à l'amiante ou aux poussières de bois pendant leur vie professionnelle : premier bilan de la phase pilote du projet Spirale

Auteurs : Nachtigal M, Bonnaud S, Gaignon A, Serrano A, Carole C, Bonenfant S, Coste D, Lepinay P, Varsat B, Wadoux B, Goldberg M, Zins M, Carton M

RÉSUMÉ

On estime que surviennent annuellement en France 15 000 à 20 000 cancers imputables à des expositions professionnelles, et qu'environ 25 % des hommes retraités ont été exposés à l'amiante au cours de leur vie professionnelle, et 8 % aux poussières de bois. Il existe depuis 1995 un dispositif de suivi médical post professionnel (SPP) qui est largement méconnu. Le programme Spirale poursuit un double objectif : de santé publique, en repérant les personnes éligibles au SPP et en les y accompagnant, et de recherche épidémiologique sur les effets à long terme des expositions professionnelles et les bénéfices du SPP. Spirale est mis en oeuvre par l'unité 687 INSERM / CNAMTS qui repère les anciens salariés exposés à des cancérogènes au cours de leur vie professionnelle par un autoquestionnaire, et par les Centres d'examens de santé (CES) de l'Assurance Maladie qui évaluent et confirment les expositions puis accompagnent les personnes dans leurs démarches. La phase pilote de Spirale s'est déroulée dans 13 CES en 2006 et 2007, auprès d'environ 50 000 nouveaux retraités masculins ; elle a permis de repérer 1 751 expositions professionnelles à l'amiante et 684 aux poussières de bois. Dans les Caisses primaires d'assurance maladie concernées, les demandes de SPP pour l'amiante ont augmenté de 45 %et celles de SPP pour le bois de 600 %. Par ailleurs, environ 85 % des personnes exposées ont accepté de participer au suivi épidémiologique. Dans l'attente d'une décision de généralisation du dispositif, la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a décidé la poursuite de Spirale dans les 13 CES pilotes.

Prat Organ Soins 2009;40(1):9-18

Post-retirement health surveillance after occupational exposure to abstestos and wood dust: first results of the Spirale program

SUMMARY

The estimation of new cancers due to professional exposures each year in France is between 15,000 and 20,000; about 25% of retired males have been professionally exposed to asbestos, and 8% to wood dust. Since 1995, a post-professional medical followup (SPP) exists, but is widely unknown. The Spirale program follows two aims: of public health, identifying eligible persons for SPP and taking them to it, and of epidemiological research on professional exposures long time effects and advantages from SPP.

Spirale is leaded by the Inserm/CNAMTS 687 Unit which locates former employees exposed to carcinogens during their professional life course, using a self questionnaire, and the Assurance maladie (National Health Insurance) Health care centers (CES) which evaluate and confirm exposures and help people to obtain SPP. The Spirale pilot period took place in 13 CES in 2006 and 2007, targeting about 50000 new retired males; it identified 1.751 asbestos professional exposures and 684 wood dust ones. It raised asbestos SPP requests by 45% and wood dust ones by 600%. Besides, about 85% of exposed persons have agreed for an epidemiological follow-up.

Looking for a whole territory spread order, the Assurance maladie decided to continue Spirale in 2008 in the 13 pilot CES.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):9-18

L'objectif était de décrire la prescription dans le cadre de la prise en charge de la prise en charge de l'ostéodensitométrie pour la détection de l'ostéoporose pour les affiliées des régimes de caisses militaires domiciliées dans les régions Auvergne et Rhône-Alpes.

Évaluation de la prise en charge de l'ostéodensitométrie de dépistage

Auteurs : Desjeux G, Balaire C, Duhot P, Defrance-Jublot P, Codaccioni A

RÉSUMÉ

Objectif : Dans le cadre de sa politique de prévention et avant la prise en charge en prestation légale au 1er juillet 2006, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) a proposé la prise en charge de l'ostéodensitométrie pour la détection de l'ostéoporose pour les affiliées de son régime domiciliées dans les régions Auvergne et Rhône-Alpes. Cette étude décrit la prescription dans le cadre de cette prise en charge.

Méthodes : Une invitation à contacter leur médecin a été envoyée à toutes les femmes de 60 à 75 ans afin d'apprécier la nécessité de la réalisation d'une ostéodensitométrie pour le dépistage de l'ostéoporose. La prescription du médecin s'accompagnait de l'attestation du respect des critères retenus par la Haute Autorité de santé. Le remboursement de l'acte intervenait sur la prescription renseignée et sur la facturation de l'acte réalisé entre le 1er janvier et le 1er juillet 2006. Nous avons analysé les prescriptions, les actes réalisés le même jour ainsi que le remboursement des traitements indiqués dans l'ostéoporose.

Résultats : Une lettre a été envoyée à 2 489 bénéficiaires et 272 ostéodensitométries ont été réalisées dans 121 centres. Au moins un facteur de risque a été validé chez 85,3 % des patientes ayant réalisé l'acte. Un traitement a été instauré chez 54 femmes. Le coût pour la CNMSS comprenant l'acte, les consultations, les actes complémentaires et le premier mois de traitement s'élevait à 70,3 € par femme.

Conclusion : La prise en charge financière de l'ostéodensitométrie a favorisé l'accès au soin, mais son évaluation doit tenir compte des variations de pratique.

Prat Organ Soins 2009;40(1):19-24

Assessment of bone mineral density testing screening

SUMMARY

Aim: On the occasion of its prevention policy and before the agreement to bear medical costs in legal benefits on July, 1st, 2006, the Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) proposed the payment of bone mineral density (BMD) testing for osteoporosis detection for the affiliates of its scheme who are residents of the regions of Auvergne and Rhône-Alpes. This study describes the assessment of this agreement to bear medical costs.

Methods: A letter was sent to every female aged 60 to 75 years inviting them to get in touch with their general practitioner (GP) in order to appreciate the necessity of realising a BMD testing for the osteoporosis screening. The validation of the criteria decided by the Haute Autorité de santé was joined to the GP's prescription. The refund of the act was done on the prescription filled in and on the invoicing of the act realised between January, 1st, 2006 and July, 1st, 2006. The analysis of the prescriptions, the acts realised the very same day, as well as the prescription of the treatments indicated in osteoporosis was realised.

Results: 2489 beneficiaries were sent a letter, 272 BMD testings were realised in 121 centres. At least one risk factor was validated for 85.3% of the patients who have realised the act. A treatment was established for 54 women. The cost for the CNMSS, including the act, the consultations, the complementary acts and the first month of treatment came to 70.3€ per woman.

Conclusion: The agreement to bear medical costs of the BMD testing favoured the access to care but its evaluation has to take into account variations of practice.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):19-24

L'objectif était d'évaluer le contenu de cet enseignement afin de proposer les modifications nécessaires pour répondre au mieux aux attentes des étudiants.

Évaluation d'une formation en matière de Sécurité sociale pour les jeunes médecins généralistes

Auteurs : Bourgeois M, Coudert H, Allaria-Lapierre V, Sciortino V

RÉSUMÉ

Objectif : Le Département universitaire de médecine générale (DUMG) de la Faculté de médecine de Marseille a dispensé six sessions de formation théorique « le médecin généraliste et l'Assurance Maladie » entre octobre 2003 et avril 2006, en partenariat avec la Direction régionale du service médical de l'Assurance Maladie qui contribue à la formation initiale des professionnels de santé. Au moment où la réforme universitaire de la médecine générale de 2004 se met en place, cette étude a pour objectif d'évaluer le contenu de cet enseignement afin de proposer les modifications nécessaires pour répondre au mieux aux attentes des étudiants.

Méthodes : Ce module optionnel du troisième cycle universitaire de médecine générale, inscrit dans une démarche de formation professionnelle, a été suivi par un total de 173 étudiants. Ces derniers ont renseigné à la fin de chaque session, une évaluation obligatoire et anonyme du contenu pédagogique.

Résultats : L'évaluation de cet enseignement a mis en évidence une préférence des étudiants pour les thèmes perçus comme immédiatement utiles au moment de l'installation, aux dépens de thèmes plus étroitement liés à la connaissance médicale ou réglementaire. Le travail en ateliers a été estimé plus adapté aux besoins pédagogiques.

Conclusion : Cet enseignement proposait des outils permettant de s'approprier au mieux le contexte conventionnel et réglementaire de l'installation. L'expérience de ces trois années de formation devrait permettre d'adapter et d'enrichir son contenu pour les prochaines promotions d'internes en médecine générale.

Face au problème de démographie médicale, cette formation médico-sociale désormais obligatoire, est aussi le moment de sensibiliser les futurs médecins aux choix de disciplines et d'environnements déficitaires. Il serait pertinent d'évaluer à plus long terme leur devenir, en termes de lieux d'installation et de choix de mode d'exercice.

Prat Organ Soins 2009;40(1):25-30

Assessment of training given to young general practitioners on social security

SUMMARY

Aim: The University Department of General Medicine and Faculty of Medicine of Marseille held six theoretical training sessions on "general practitioners and Health Insurance" between October 2003 and April 2006, in partnership with the Regional Directorate of the French Health Insurance Medical Service, which plays a part in the initial training of healthcare professionals. While the 2004 university reform for general medicine was being put in place, this study sought to assess the contents of this teaching so as to recommend what changes should be made to bring it more into line with students' expectations.

Methods: This optional module in the third year of general medicine at university, part of a vocational training initiative, was taken by a total of 173 students, who filled in a compulsory, anonymous assessment of the teaching content at the end of each session.

Results: The assessment of this teaching revealed that the students prefer themes that are perceived as being immediately useful upon setting up, to themes that are more closely linked with medical or regulatory knowledge. Workshop-style teaching was considered most suited to educational needs.

Conclusion: This teaching offered tools to help students grasp the contractual and regulatory context of setting up practice as clearly as possible. The experience of these three years of training should enable its contents to be adapted and enriched for the next classes of house physicians. In view of the problem of medical demography, this now compulsory medico-social training is also an opportunity to raise the awareness of future doctors about choosing environments and disciplines that are facing shortages. It would be worthwhile assessing their fate in the longer term, in terms of where they set up and how they choose to practise.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):25-30

L'objectif était de comparer les expériences étrangères en terme de participation financière des patients et d'analyser les mécanismes d'exonération (et leur logique) qui ont été, le cas échéant, institués.

Participation financière des patients et mécanismes de protection en Europe

Auteurs : Chambaretaud S, Hartmann L

RÉSUMÉ

Cette synthèse propose de comparer les expériences étrangères en terme de participation financière des patients et d'analyser les mécanismes d'exonération (et leur logique) qui ont été, le cas échéant, institués. Nous avons étudié cinq pays européens qui, tout en étant relativement comparables à la France en terme de développement du système de santé, présentent des caractéristiques particulières au regard des mécanismes de participation financière et de protection des patients : l'Allemagne, la Belgique, les Pays-Bas, la Suède et la Suisse. Dans une première partie, nous décrivons les différentes modalités de participation financière des patients mises en oeuvre dans ces pays (copaiements, tickets modérateurs, franchises et tarifs de référence).

À l'exception des Pays-Bas, où seule une faible part de la population supporte des dépenses liées à la santé dans le cadre des contrats d'assurance avec franchise, les autres pays ont institué des règles différentes en fonction du type de biens et services considérés : consultations, hospitalisations ou pharmacie. En Suède, les montants demandés aux patients sont déterminés au niveau des Comtés alors que les autres pays ont mis en place des règles nationales.

La seconde partie est, quant à elle, consacrée aux mécanismes de protection qui accompagnent ces mesures. Les pays étudiés conjuguent, pour la plupart, des mécanismes ciblés vers les populations les plus vulnérables - en particulier pour les enfants et les femmes enceintes - et des mécanismes généraux qui plafonnent le reste à charge des assurés en fonction, ou non, de leurs revenus.

Prat Organ Soins 2009;40(1):31-38

Cost sharing, out of pocket payments and exemption mechanisms in Europe

SUMMARY

This paper focuses on cost-sharing, out-of-pocket payments and exemptions rules in health care systems in five European countries: Belgium, Germany, Netherlands, Sweden and Switzerland. These different experiments provide an interesting point of view on regulation tools on demand side. First, we describe these ost sharing schemes (co-payments, coinsurance, deductibles, ceiling prices). Except in Netherlands where out- f-pockets payments are unusual, several rules apply considering the type of health care consumption (medical, hospital, pharmaceutical). In Sweden, theses rules are different between the counties whereas they are applied uniformly in other countries.

Second, we study exemption mechanisms associated with cost-sharing rules. These mechanisms are often targeted for specific population (children, pregnant women, chronical diseases) but can also protect the whole population by capping out-of-pockets payments considering income or not.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):31-38

L'objectif était de présenter les hôpitaux magnétiques et expliquer les raisons possibles de cet attrait.

Les hôpitaux magnétiques : un hôpital où il fait bon travailler en est un où il fait bon se faire soigner

Auteurs : Brunelle Y

RÉSUMÉ

En 1983 paraît une étude américaine montrant que si les problèmes de roulement élevé du personnel infirmier étaient déjà répandus, certains hôpitaux s'en tiraient nettement mieux. Ils recrutaient et gardaient assez facilement, de là leur nom d'hôpitaux magnétiques. Pourquoi eux ? Encore aujourd'hui, la littérature évaluative est d'une grande cohérence quant aux variables critiques à la base de leur succès. Celles constituant des incitatifs non-économiques (comme la valorisation et le soutien) sont d'aussi puissants, sinon de plus puissants, « prédicteurs » de comportements que les variables jouant sur le revenu. Ces hôpitaux paient bien, mais rien de hors-normes. Ce qui est exceptionnel, c'est le milieu de travail et la satisfaction à y évoluer. Dès l'étude initiale, les auteurs notent la convergence entre les réponses des infirmières et celles de la direction, sur les éléments qui font que des hôpitaux sont magnétiques. La lecture de la réalité est similaire. Dès lors, a priori, on fait assez confiance et ne cherche pas un éventuel agenda caché. C'est une gestion par les « gestes et l'exemple ». Les traits de « bon employeur » des hôpitaux magnétiques permettent de soutenir que la réalité décrite s'applique à l'ensemble du personnel. Le personnel infirmier devient un cas traceur révélateur de l'ensemble. Ces portraits canadien, européen ou encore de sous systèmes américains (comme l'exemple de Kaiser Permanente) montrent que des éléments systémiques jouent. Le tout n'est pas qu'affaire de gestion d'établissements isolés. Le dossier hôpitaux magnétiques ne doit pas servir à dédouaner les administrations centrales. La tentation sera toutefois forte.

Prat Organ Soins 2009;40(1):39-48

Magnet hospitals: a hospital with good working and care conditions

SUMMARY

In 1983, a study was published showing that, if hospitals were already facing a nursing turn over problem, some were still doing well. They had no retention or recruting difficulties. They were then labelled as Magnet Hospitals.

But why them? 25 years later, evaluations are still showing a great consistency in the major elements explaining those results. Non economic incentives (ex. valorization, support) appear to be as important, or even more, than the traditionnal economic ones. Those hospitals pay well, but nothing really outstanding. However, what is exceptional is the working environment. For providers, their hospital is a good place to work that you can be proud of.

In the initial study, researchers emphasized the coherence in the answers given by the nurses and the management. Both had the same explanations for their success. They shared a point de vue. The same findings still prevails today. Providers are not constantly looking for a hidden agenda. Trust is well established.

Magnet Hospitals display the main characteristics of what is now known as "good employers". So we suggest to extend what appears to make the Magnets so special to other categories of personnel, than the single nurses.

Data from Canada, European countries and some US systems like Kaiser or the VHA show that systemic aspects are important issues. The working environment is not only a "local game", meaning that "head offices" are free to pleasantly roam around, strutting and hustling everybody else. Raising Magnet Hospitals as an issue in a national system should not put them of the hook. Yield to this bias will be the last temptation.

Prat Organ Soins. 2009;40(1):39-48

Les membres du comité de rédaction de la revue « Pratiques et organisation des soins » remercient les lecteurs référents ayant participé à la réalisation du volume 39 de l'année 2008.

La revue « Pratiques et organisation des soins » est une publication scientifique destinée à tous ceux qui s'investissent, travaillent et interviennent dans la régulation du système de soins.

Cette revue est celle des praticiens et chercheurs de toutes les disciplines impliquées dans la connaissance et l'amélioration de la performance du système de soins. Il s'agit des professionnels médicaux et paramédicaux, des statisticiens, économistes, sociologues, juristes, des gestionnaires et des administrateurs des établissements de santé ou des institutions de protection sociale.

Son objectif est de faire bénéficier le plus grand nombre des travaux, expériences et savoirs de ces spécialistes sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes et des pratiques de soins.

La revue participe à la construction et au partage d'un corpus de connaissances.

La revue « Pratiques et organisation des soins » est une revue à comité de lecture.

Pour maintenir l'excellence de la publication, les articles proposés sont soumis à l'analyse critique de trois à six lecteurs référents. Les lecteurs référents sont désignés par les rédacteurs selon leur compétence sur le sujet ou les méthodes de l'article.

Ce contrôle par les pairs constitue un processus de validation des connaissances apportées par l'article. Il éclaire la décision du comité de rédaction : acceptation de l'article, demande de modifications motivées ou refus. Une charte précise le cadre déontologique de cette activité.

L'activité de lecteur référent n'est pas rémunérée.

Les dossiers de candidatures doivent être demandés à :
Revue Pratiques et organisation des soins
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Pour tout renseignement, vous pouvez joindre le rédacteur en chef :
Dr Georges Borgès Da Silva
georges.borges-da-silva@revuepos.org
Téléphone : 06 16 07 77 21

Au sujet de l'article.

Jeunehomme P, Parjoie R, Rivière X, Mineur J-P. L'imagerie par résonance magnétique en Champagne-Ardenne en 2006 : comparaison entre pratiques et recommandations. Prat Organ Soins 2008;39(4)311-21.

Lettre du lecteur

Madame et Chers Confrères,

En lisant cet article, je suis frappé par l'intérêt énorme de votre superbe étude. En effet, vous totalisez 41 181 examens dont 72,3 % sont prévus dans le Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale (GBUEI), sous-entendu 27,7 % d'examens non prévus, soit 11 407 ou, à 269 euros l'examen (en se basant sur forfait echnique à environ 200 euros + 69 euros d'honoraires du radiologue hors dépassement), la somme rondelette de 3 millions d'euros.

Votre texte mentionne que 12,6 % des examens ont été faits pour des problèmes cliniques non prévus par le GBUEI, soit 5 189 examens ou 1,655 million d'euros. Ceci ne vous dérange pas et au contraire, vous prêchez pour un développement, par augmentation de l'activité des appareils déjà installés ou par l'installation de nouveaux appareils !.

Votre comparaison avec la Grande-Bretagne ou le Canada qui réalisent deux fois moins d'imageries par résonance magnétique (IRM) pour 1 000 habitants (sont-ils moins bien soignés ?) ne vous étonne pas beaucoup, quant aux USA qui en font le double, on connaît le caractère mercantile de leur médecine. D'ailleurs, dans certaines régions de France, les radiologues ne veulent plus faire de scanner (coût trois fois moindre) cérébral mais uniquement de l'IRM. Pour l'épilepsie de l'enfant et de l'adolescent, certaines formes idiopathiques (clinique et électroencéphalogramme) n'ont besoin d'aucune imagerie ni au diagnostic ni en suivi. Un meilleur contrôle des indications serait utile plutôt que de laisser les pathologies lourdes à l'hôpital et les dégénératives chroniques au secteur lucratif.

Bien confraternellement.

Dr Hubert Déchy, neurologue, membre du Conseil scientifique de la CNAMTS.

Réponse de l'auteur

Monsieur et Cher Confrère,

Je vous remercie vivement de l'intérêt que vous avez porté à cet article Ce travail avait l'ambition d'être, sinon scientifique, du moins objectif, et en aucun cas polémique

L'un de ses volets consistait à analyser la cohérence entre les situations cliniques observées et les recommandations du Guide de bon usage des examens d'imagerie (GBUEI), émanant de plusieurs sociétés savantes

Effectivement, dans 12,6 % des cas, le problème clinique ayant motivé l'examen n'était pas prévu par le GBUEI Il y aura toujours de telles situations, car aucun guide clinique ne sera jamais à même de couvrir la totalité du possible

Il est téméraire d'en déduire que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pratiquée dans ces cas est abusive ; dans certains cas, comme la mesure de la charge ferrique dans l'hémochromatose, une bibliographie assez abondante paraît justifier l'IRM Dans 13,3 % des cas, le GBUEI évoque bien le problème clinique mais ne mentionne pas l'IRM parmi la panoplie des examens utilisables On peut supposer alors que l'IRM n'est pas indiquée, mais ce n'est pas si simple : en effet le GBUEI dispose d'une possibilité de mention « non indiqué », qui est parfaitement claire - mais que nous n'avons retenue pour aucun dossier de notre échantillon Au total, lorsque le GBUEI n'évoque pas l'IRM, nous ne pouvons en toute rigueur que « suspendre notre jugement » Toutefois, si on opte pour l'hypothèse pessimiste qui serait que la totalité de ces quelques 13 % des examens était injustifiée, cette découverte doit bien sûr faire réfléchir et pourrait constituer un point de départ pour une campagne d'évaluation des pratiques Il est imaginable qu'en appliquant une méthode similaire on découvre un grand nombre d'inadéquations quant à une multitude d'autres pratiques médicales : examens de biologie, chirurgie, épreuves fonctionnelles, consultations spécialisées et bien sûr traitements

J'ignore quels sont les critères d'une médecine mercantile Par contre, malgré mon appartenance à l'Assurance Maladie - et surtout à cause de mon appartenance à l'Assurance Maladie - je me réjouis de voir des radiologues refuser de pratiquer des scanners là où l'IRM est l'examen recommandé, cet examen fût-il plus coûteux Il m'apparaît donc légitime et nécessaire d'augmenter la pratique de l'IRM, à condition de réduire parallèlement celle de la scanographie, puisque le pourcentage de scanners substituables par l'IRM, dans ma région tout du moins, dépasse les 40 % Un des objectifs du GBUEI est justement de lutter contre l'irradiation superflue et de nous inciter au respect de la directive Euratom

J'ignore également si les Canadiens ou les Britanniques sont « plus mal soignés » que nous Ce terme est ambigu et doit être banni de toute étude à vocation rationnelle On peut tout au plus chercher à comparer des indicateurs En 2006 (source Organisation mondiale de la santé), l'espérance de vie à la naissance était de 81 ans au Canada et en France ; elle était de 79 ans en Grande-Bretagne Je me garderai d'en déduire que les canadiens sont aussi bien soignés que nous et les Britanniques moins bien, tant les paramètres en jeu sont multiples Je ne peux pas non plus l'exclure

Concernant l'épilepsie de l'enfant, vous avez raison de rappeler que l'imagerie n'est pas indispensable dans la plupart des cas : elle ne représentait, comme toute la pédiatrie, qu'une proportion négligeable de l'échantillon L'IRM est néanmoins reconnue par le GBUEI comme examen indiqué (spécialisé) dans l'épilepsie non hyperpyrétique de l'enfant

Peut-être le GBUEI est-il critiquable ? Mais alors nous ne pouvons pas l'utiliser pour analyser les autres actes d'IRM

L'étude sur l'IRM en Champagne-Ardenne constitue le point de départ possible d'une multitude de pistes supplémentaires et je me félicite des questions que vous avez soulevées

Bien confraternellement

Pascale Jeunehomme, médecin-conseil, échelon local du service médical de Reims (CNAMTS)

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.