Pratiques et organisation des soins 2009 n°3

Depuis plusieurs années en France, l'Assurance Maladie promeut la recherche sur les services de soins. Ce champ de recherche fait appel à l'épidémiologie, l'économie, la sociologie, plus globalement aux sciences humaines et sociales. Il étudie comment les organisations de soins, les processus, les comportements individuels affectent l'accès aux soins, la qualité et le coût des services de soins, et in fine les résultats de santé. Les apports de ce type de recherche sont devenus essentiels dans l'élaboration des politiques publiques et de régulation du système, dans le but d'améliorer la qualité des soins, la santé de la population et d'optimiser la dépense publique.

L'appui de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) à la recherche sur les services de soins emprunte des voies multiples : sur avis de son Conseil scientifique, des appels à projets de recherche sont financés, par exemple pour analyser les programmes de dépistage et de prévention, les trajectoires de soins, la prise en charge de maladies chroniques ou encore la prescription en médecine ambulatoire. Des bourses de master 2 et de thèses sont allouées afin de faire émerger une culture de la recherche sur les services de soins chez les professionnels. Des partenariats avec l'Institut national de la santé et de la recherche scientifique et avec l'Institut de recherche en santé publique ont aussi permis de financer des postes de recherche en médecine générale, de soutenir des équipes émergentes, d'appuyer le développement de cohortes épidémiologiques, etc.

La première journée scientifique de l'Assurance Maladie du 25 mars 2009 a été l'occasion de présenter certains de ces travaux. Elle a aussi permis de montrer l'intérêt, pour cette recherche sur les services de soins, d'exploiter les données rassemblées dans les systèmes d'information de l'Assurance Maladie. Ces systèmes, fondés sur des données médico-économiques, se sont beaucoup enrichis ces dernières années, autorisant dorénavant une connaissance des processus et des trajectoires de soins. Ces données peuvent être mises au service de problématiques de recherches opérationnelles sur les services de soins, utiles aux acteurs de santé, aux gestionnaires et aux décideurs. Elles ont d'ores et déjà été mobilisées pour de nombreux travaux menés par les services de l'Assurance Maladie ou dans le cadre de multiples collaborations avec d'autres institutions ou organismes de recherche.

Cette journée scientifique a rencontré un vif intérêt et suscité des débats nourris. Pour prolonger ces fructueux échanges entre les participants et les intervenants, la revue Pratiques et organisation des soins (POS) a réalisé ce numéro spécial réunissant des articles retraçant les résultats de travaux qui ont fait l'objet de présentations. Ils concernent principalement les services de soins de première ligne. Ces travaux s'inscrivent dans la ligne éditoriale de la revue POS et apportent un éclairage original sur des aspects importants du fonctionnement de notre système de soins.

Georges Borgès Da Silva - Dominique Polton - Marc Brodin - Hubert Allemand.

Étude Polychrome : une méthode d'expertise pour optimiser des ordonnances de polyprescription en médecine générale

Auteurs : Clerc P, Le Breton J, Mousques J, Hebbrecht G, de Pouvourville G

RÉSUMÉ

Objectif : Déterminer si un programme d'optimisation d'ordonnances de polyprescription par une équipe médicale multidisciplinaire permettrait d'améliorer la qualité des ordonnances.

Méthodes : Sélection de 16 vignettes présentant chacune un patient différent avec son association de pathologies chroniques et ses prescriptions à partir d'une base de données issue de l'observatoire de la médecine générale. Analyse des prescriptions par une équipe de pharmacologues à l'aide du Vidal électronique, puis optimisation des prescriptions par une équipe multidisciplinaire de six médecins et d'un pharmacologue, en deux temps : une évaluation individuelle de leur caractère approprié à l'aide de la grille MAI (Medication appropriateness index), puis une réunion du groupe d'experts avec des propositions de changement des prescriptions.

Résultats : Parmi les 11 vignettes traitées au cours de la réunion de synthèse, la réduction du nombre de médicaments prescrits est de 29 %. Cette réduction est liée à un arrêt de prescription dans 2/3 des cas (soit une médiane de réduction de trois médicaments par ordonnance). L'effet de l'optimisation sur les contre- ndications est une amélioration de 46 %, et sur les interactions médicamenteuses, une amélioration de 66 %. Les quatre causes principales de non optimisation (sur 11 proposées) sont : l'indication thérapeutique, l'efficacité, le dosage et la répartition sur 24 heures.

Conclusion : Il s'agit d'une étude expérimentale, sur de véritables prescriptions de médecine générale, dont l'objectif était de montrer la possibilité théorique d'améliorer les ordonnances de polyprescription chronique. Les limites de ce travail sont l'incomplétude du dossier médical proposé aux experts, l'absence des arguments du prescripteur, et la quantité de travail nécessaire aux experts pour obtenir ce résultat.

Prat Organ Soins 2009;40(3):167-175

Polychrome study: an expert assessment method to optimize polypharmacy regimens in general practic.

SUMMARY

Aim: To determine whether a program of optimization polypharmacy regimens by a multidisciplinary medical team would improve medication regimens appropriateness.

Methods: Selection of 16 stamps each with a different patient with his combination of chronic diseases and his medication regimen from a database of general practice observatory. Analysis medication regimens by a pharmacologists team using an electronic thesaurus (Vidal), then optimization medication regimens by a multidisciplinary team with six doctors and one pharmacologist in two times : an individual assessment of appropriateness with the MAI (Medication appropriateness index) grid, then a meeting expert group for proposals of medication regimen changes.

Results: Among 11 stamps considered during review meeting, number of prescribed drugs was reduced 29%. This reduction is linked to stop prescription in 2/3 of cases (with a median reduction of 3 drugs per rescription). The effect of optimization is an improvement of 46% on drug-disease interactions and an improvement of 66% on drug-drug interactions. The 4 main causes of inappropriate prescribing (11 proposed) are: therapeutic indication, effectiveness, dosage and distribution over 24 hours.

Conclusion: This is an experimental study on real prescriptions from general practice, whose objective was to show the theoretical possibility of improving polypharmacy regimens. The limitations of this work are the incompleteness of medical records suggested to experts, the absence of prescriber's arguments and the amount of work necessary for experts to get this result.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):167-175

Développement et étude d'impact d'un système informatique de tableaux de bord pour le suivi des pathologies chroniques en médecine générale

Auteurs : Falcoff H, Benainous O, Gillaizeau F, Favre M, Simon C, Desfontaines E, Lamy J-B, Venot A, Seroussi B, Bouaud J, Durieux P

RÉSUMÉ

Objectif : Développer et étudier l'impact d'un système informatique de tableaux de bord de Suivi (TBS) basé sur des recommandations.

Méthodes : Un groupe de médecins généralistes a défini la structure et les fonctionnalités du système (rappel des procédures et des dates de réalisation, visualisation synthétique des informations). L'éditeur du logiciel de dossier médical éO l'a implémenté. Plan expérimental : étude randomisée, contrôlée, en grappes, comparant éO + TBS (groupe intervention) versus éO (groupe témoin). Population : utilisateurs de éO et leurs patients diabétiques et/ou hypertendus ≥ 25 ans. Données extraites des dossiers informatisés, après anonymisation, en aveugle du groupe de randomisation. Critère de jugement : caractère à jour du suivi pour chaque procédure, dans chaque groupe, avant et après intervention. Impact mesuré par la différence absolue d'évolution entre les groupes, ajustée sur l'âge, le sexe, l'origine géographique et la catégorie professionnelle des patients.

Résultats : Cinquante médecins ont inclus 2 715 patients. Résultats en faveur du groupe intervention pour 14 des 16 procédures analysées. Différence ajustée statistiquement significative, chez les diabétiques, pour l'IMC, l'examen des pieds, l'électrocardiogramme, l'examen du fond d'oeil, chez les hypertendus pour l'IMC et la protéinurie à la bandelette.

Conclusions : Les TBS facilitent l'application des recommandations en consultation. Ils sont facilement transposables à d'autres logiciels, pour toutes les pathologies chroniques et la prévention. L'utilisation des TBS contribuerait à structurer et coder uniformément les informations des dossiers médicaux quel que soit le logiciel, et fournirait à chaque médecin des indicateurs de la qualité de sa pratique.

Prat Organ Soins 2009;40(3):177-189

Development and impact of an electronic follow-up module for chronic conditions in general practice

SUMMARY

Aim: To develop and evaluate the impact of an electronic Follow-up Module (FM), based on guidelines.

Methods: A group of GPs defined the structure and the functionalities of the FM (reminders for recommended follow-up procedures, dysplay of synthetic data). The FM was implemented in an electronic medical record system (EMRS). Design: cluster randomised controlled trial, to compare éO + FM (intervention group) versus éO (control group). Population: GPs, users of the EMRS, and their patients with type 2 diabetes and/or hypertension, aged ≥ 25. Data collection: from the medical records, after anonymisation, and without knowing the randomisation group of the patients. We analyzed the up-to-date status of follow-up for each procedure in each group, before and after the intervention. The impact was measured by the absolute difference of the evolution between the groups, adjusted for age, gender, geographic origin and socioprofessional group.

Results: Fifty GPs included 2715 patients. Results were in favour of the intervention group for 14 over 16 analyzed procedures. The adjusted difference between the groups was statistically significant, in the diabetic population, for BMI, feet examination, fundi examination, and electrocardiogram, and in the hypertensive population, for BMI and strip screening for proteinuria.

Conclusion: The FM makes easier to put clinical guidelines into practice. The FM is simple to implement in other EMRS, and it can be extended to other conditions and to preventive care. The use of the FM could contribute to code in the same way the data contained in different EMRS. It could provide GPs with clinical indicators.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):177-189

La prise en charge du cancer : Quel partage des rôles entre médecine générale et médecine spécialisée ?

Auteurs : Bungener M, Demagny L, Holtedahl KA, Letourmy A

RÉSUMÉ

Le présent article a pour objectif de mieux comprendre la place des médecins généralistes dans la trajectoire de soins du cancer en France et le partage des rôles entre médecine générale et spécialisée. Il s'agit d'abord de décrire les moments privilégiés d'intervention des médecins généralistes identifiés dans le cadre d'un programme de recherche alliant approches quantitative et qualitative, et visant une meilleure connaissance du rôle concret tenu en France par les généralistes libéraux dans la prise en charge des malades atteints de cancer.

Nous insistons plus particulièrement sur les occasions d'échanges avec les équipes spécialisées et sur les stratégies déployées par les médecins généralistes vis-à- vis de leurs confrères spécialistes, de leurs patients, et au niveau de leurs compétences techniques pour pouvoir accomplir au mieux l'accompagnement de leurs patients. Il s'agit enfin d'analyser, du point de vue des médecins généralistes, leurs modalités de collaboration avec les équipes spécialisées d'oncologie dans un contexte d'échange inégal, leurs perceptions des obstacles au partage des rôles entre médecine générale et médecine spécialisée et les moyens d'y remédier.

Prat Organ Soins 2009;40(3):191-196

Treating cancer: how are the roles shared between general and specialist medicine?

SUMMARY

The purpose of this article is to have a clearer understanding of the role that GPs play in the cancer care pathway in France and of how the roles are shared between general and specialist medicine. This first of all involves describing the key intervention stages of GPs, identified in a research programme combining quantitative and qualitative approaches and aimed at improving knowledge of the specific role played by private GPs in treating cancer patients in France. We focus particularly on the opportunities for exchange with specialist teams and on the strategies adopted by GPs as regards their specialist peers, their patients and their technical skills to be able to support their patients as effectively as possible. Lastly, it involves analysing GPs' methods of working with specialist oncological teams in an unequal context of exchange, their perceptions of obstacles to roles being shared between general and specialist medicine and ways in which these can be overcome.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):191-196

Une mise en perspective de l'offre de soins des secteurs de psychiatrie générale et du recours à la médecine générale

Auteurs : Coldefy M, Le Fur Ph, Lucas-Gabrielli V, Mousquès J

RÉSUMÉ

Cinquante ans après la circulaire de 1960, force est de constater que si le secteur psychiatrique constitue un cadre organisationnel ou fonctionnel commun, la réalité des pratiques organisationnelles, la disparité de l'engagement vers une psychiatrie communautaire comme des moyens humains, matériels et financiers mis à disposition des secteurs, font que ces derniers se caractérisent par une importante disparité.

Cette étude vise à rendre compte de ces disparités entre secteurs de psychiatrie adulte et d'en analyser l'impact sur le recours aux soins des assurés auprès des généralistes et des psychiatres libéraux. Nous avons réalisé une typologie des secteurs de psychiatrie adulte, s'appuyant sur les données des rapports d'activité des secteurs, mais aussi sur des données environnementales sur l'offre sanitaire et sociale et la population couverte, qui permet de classer les secteurs selon leur dotation et leur plus ou moins grand engagement dans les objectifs de la sectorisation.

Nous avons ensuite analysé les liens entre ces disparités et l'intensité du recours aux soins auprès de psychiatres libéraux et des médecins généralistes sur une base expérimentale en région Île-de-France. Nous mettons en évidence un phénomène de substitution, dans les secteurs de psychiatrie qui peuvent être considérés comme sous ou moins bien dotés que la médiane, entre la psychiatrie publique et la prise en charge par des médecins généralistes. Nous avons également mis en évidence que cette substitution s'accompagnait d'un recours plus fréquent aux antipsychotiques, ce qui peut marquer la prise en charge de pathologies lourdes habituellement suivies dans les secteurs.

Prat Organ Soins 2009;40(3):197-206

Review of current health care in the general psychiatry sectors and of access to general medicine

SUMMARY

Fifty years after the 1960 circular, it must be observed that, although the psychiatric sector presents a common organisational or functional framework, the reality of organisational practices and disparity of both the commitment to community psychiatry and of the human, material and financial resources available in the sectors mean that there are considerable gaps in the latter.

This study seeks to report these disparities between adult psychiatry sectors and to analyse their impact on patient access to health care from GPs and private psychiatrists. We first drew up a typology of adult psychiatry sectors, based on data from the sector activity reports as well as on environmental data concerning the health care and social services available and the population covered. This can be used to rank the sectors according to their score and level of commitment to the objectives of sector division.

We then analysed the links between these disparities and the level of access to health care from private psychiatrists and GPs on an experimental basis in the Parisian region. We revealed a phenomenon of substitution, in those psychiatry sectors that could be considered to be under or not as well equipped as the median, between public psychiatry and treatment by GPs. We also found more frequent use of antipsychotics associated with this substitution, which could indicate the treatment of serious diseases that are usually followed up in the sectors.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):197-206

La surdité permanente de l'enfant relève-t-elle du dépistage néonatal ?

Auteurs : Dauman R, Roussey M, Garabedian N

RÉSUMÉ

Dans le contexte actuel de la discussion sur l'opportunité d'un dépistage néonatal généralisé, six questions servent de fil conducteur.

La surdité permanente de l'enfant est-elle un problème de santé publique ? Si le degré de surdité concerné et sa prévalence paraissent consensuels, la réponse au critère de gravité nécessite tact et respect. Les questions sur l'identification à un stade latent, l'existence d'un test de dépistage simple, fiable et bien accepté et le bénéfice en termes d'âge diagnostique sont, comparativement, plus simples, le dépistage néonatal faisant doubler la proportion d'enfants sourds identifiés avant l'âge de 6 mois.

Le meilleur développement des enfants sourds sous l'effet d'une prise en charge précoce a mis du temps à être démontré. Parmi les enfants sourds profonds congénitaux ayant reçu un implant cochléaire, le développement du langage oral est plus rapide chez ceux mplantés entre 12 et 24 mois. Si on prend en compte l'ensemble des degrés de surdité, l'instauration précoce (avant 9 mois) de la prise en charge conduit, à l'âge de 8 ans, à un langage réceptif (fondé sur tous les moyens de communication) significativement plus élevé.

Les faux-positifs du dépistage néonatal ont-ils un inconvénient à long terme ? D'après une étude comparative récente sur des familles dont les enfants avaient eu un dépistage faussement positif et d'autres chez lesquels le dépistage avait permis de conclure d'emblée à une audition normale, l'anxiété parentale est similaire à l'âge de 6 mois. Mais dans le groupe des faux-positifs, 60 % des parents reconnaissent vérifier souvent que leur enfant entend bien.

Prat Organ Soins 2009;40(3):207-212

Is neonatal screening relevant for detecting permanent childhood hearing impairment?

SUMMARY

In the framework of the opportunity to screen at birth all babies born on the French territory, six questions are considered.

Is permanent childhood hearing impairment a public health problem? Whereas level of hearing impairment to be considered and prevalence appear rather consensual, the criterion of severe handicap requires tact and respect. Questions on identification at an early stage, existence of a simple, reliable and well-accepted screening test, and benefit in terms of age at diagnosis appear comparatively easier to solve, the proportion of children identified before 6 months of age being doubled with screening at birth.

The evidence for a better development of hearingimpaired children after early intervention was more difficult to ascertain. In profoundly deaf congenital children who received a cochlear implant, oral language develops faster when implantation is performed between 12 and 24 months. If investigation extends to all degrees of hearing impairment, early intervention (by 9 months) results in a better receptive language at 8 years.

Do false-positive screens induce negative long-term effects? According to a recent comparative study, parental anxiety at 6 months of age is similar in falsepositives and true negatives. However, in the false positive group, many parents (close to 60%) declare their tendency to frequently check that their child is hearing well.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):207-212

L'échantillon généraliste de bénéficiaires : représentativité, portée et limites

Auteurs : De Roquefeuil L, Studer A, Neumann A, Merlière Y

RÉSUMÉ

L'Échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) est un échantillon permanent représentatif de la population protégée par l'Assurance Maladie française. Il contient des informations anonymes sur les caractéristiques sociodémographiques et médicales des bénéficiaires et les prestations qu'ils ont perçues.

Cet échantillon permet de réaliser des études longitudinales et de reconstituer le parcours de soins des patients sur une longue période, que ce soit en ville ou à l'hôpital. Il permet également d'estimer la population protégée par la sécurité sociale ainsi que le taux de recours aux soins des patients et les caractéristiques des dépenses individuelles de santé.

L'EGB résulte d'un sondage au 1/97e sur le numéro de sécurité sociale (NIR) des bénéficiaires de l'Assurance Maladie française, qu'ils aient ou non perçu des remboursements de soins. Il regroupe actuellement près de 500 000 bénéficiaires du régime des travailleurs salariés autres que les fonctionnaires et les étudiants (régime général) et doit, à terme, couvrir l'ensemble des régimes de sécurité sociale française sur une période de 20 ans.

L'effectif de la population protégée par le régime général estimé à partir de l'EGB est de 46 891 934 personnes en 2008, sa répartition par âge et sexe est très proche de celle de la population exhaustive. Par ailleurs, la dépense moyenne remboursée par consommant dans l'EGB en 2007 est très proche de celle calculée dans la population exhaustive.

L'amélioration du chaînage entre les différents systèmes d'informations et leurs évolutions devraient rendre les estimations encore plus fiables, en particulier pour le montant global des dépenses.

Prat Organ Soins 2009;40(3):213-223

The Echantillon généraliste de bénéficiaires: representativeness, scope and limits

SUMMARY

The Echantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) is a permanent representative sample of the population protected by French health insurance. It contains anonymous information on the socio-demographic and medical characteristics of beneficiaries and the benefits they have received.

This sample is used to conduct longitudinal studies and to recreate the care pathway of patients over a long period, both in hospitals and other medical environments. It also makes it possible to estimate the population protected by social security as well as the patient rate of access to health care and the characteristics of personal healthcare expenditure.

The EGB is based on a survey at the 97th percentile on the social security (national health insurance) number of French health insurance beneficiaries, whether they have received healthcare reimbursements or not. It currently gathers together some 500,000 beneficiaries of the scheme for salaried workers, other than civil servants and students (general scheme), and should eventually cover all of the French social security chemesover a 20-year period.

The number of people protected by the general scheme, estimated using the EGB, is 46,891,934 in 2008, and breakdown per age and sex is very similar to that of the exhaustive population. Moreover, the mean expenditure reimbursed per consumer in the EGB in 2007 is very similar to the one calculated in the exhaustive population.

Improvement in chaining between the different information systems and their trends should make the estimations even more reliable, particularly for the overall sum of expenditure.

Prat Organ Soins. 2009;40(3):213-223

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.