Pratiques et organisation des soins 2009 n°4

L'objectif était d'identifier les facteurs qui faciliteraient ou nuiraient à l'implantation de ces modèles de soins.

Barrières et éléments facilitant l'implantation de modèles intégrés de prévention et de gestion des maladies chroniques

Auteurs : Levesque J-F, Feldman D, Dufresne C, Bergeron P, Pinard B, Gagné V

RÉSUMÉ

Objectif : Les maladies chroniques représentent un fardeau croissant pour les systèmes de soins des pays développés. Pour faire face à leur nature multifactorielle, des modèles intégrés de prévention et de gestion ont été suggérés. Bien que ces modèles aient démontré qu'ils améliorent les résultats des soins des personnes atteintes de maladies chroniques, leur implantation à l'échelle des systèmes de santé demeure un défi. Cette étude avait pour objectif d'identifier les facteurs qui faciliteraient ou nuiraient à l'implantation de ces modèles de soins.

Méthodes : Étude de cas du système de soins du Québec. Des entrevues semi-structurées d'experts et de décideurs ont été réalisées en employant une grille d'entrevue. Une revue exhaustive de la littérature et une analyse de contenu ont été réalisées en employant une grille standardisée. Les résultats des entrevues et de la recension des écrits ont été triangulés à l'aide d'un cadre d'analyse.

Résultats : Le manque d'outils de gouverne clinique, une faible infrastructure d'information clinique, des plans de rémunération inappropriés, une faible couverture publique des services multidisciplinaires et des déficits à l'organisation des services de santé ont été rapportés comme des barrières.

L'émergence de nouveaux modèles de pratique de groupe en première ligne, une intégration croissante des établissements du réseau, un système communautaire de services sociaux développés et un champs de la santé publique développé ont été perçus comme des éléments facilitants.

Conclusion : Divers facteurs sont identifiés comme facilitant ou limitant l'implantation de modèles intégrés de soins aux maladies chroniques. Une attention devrait être portée aux mécanismes de gouverne, aux modes de rémunération et de prestation des soins pour accroître les chances de succès de leur implantation.

Prat Organ Soins 2009;40(4):251-265

Barriers and facilitators to the implementation of integrated models of prevention and management of chronic illnesses

SUMMARY

Aim: Chronic illnesses represent a growing burden for healthcare systems in highly developed countries. To address the multi-factorial nature of those illnesses, integrated models of prevention and management are suggested. Although such models are known to improve outcomes of care for people with chronic illnesses, their implementation at the healthcare system level remains a challenge. The objective of this study was to identify the factors that facilitate or hinder implementation of those models.

Methods: Case study of Quebec healthcare system. Semi structured interviews with experts and decision-makers have been conducted using an interview grid. Comprehensive literature review and content analysis have been conducted using a standardized grid. Results from interviews and literature review have then been triangulated using an analytical framework.

Results: The lack of clinical governance tools, the weakness of clinical information systems, inappropriate modes of remuneration, lack of public coverage of multidisciplinary services, and poorly organized primary care have been reported as barriers. The emergence of primary care models favouring team work, progressive integration of healthcare system institutions, well-developed community and public health sectors have been identified as facilitators.

Conclusion: Different factors are identified as facilitators or barriers to implementation of integrated care models for chronic diseases. Special attention should be paid to governance, payment mechanisms and care provision models in order to achieve successful implementation of those models.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):251-265

L'objectif était de comparer les modèles de pratique sage-femme et autres modèles obstétricaux et de déterminer les effets de la continuité des soins, du risque obstétrical et du milieu de pratique.

Comparaison des modèles de soins obstétricaux dirigés par les sages-femmes à d'autres modèles de soins offerts aux femmes enceintes : une revue systématique Cochrane

Auteurs : Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S

RÉSUMÉ

Objectif : Comparer les modèles de pratique sage-femme et autres modèles obstétricaux ; déterminer les effets de la continuité des soins, du risque obstétrical et du milieu de pratique.

Méthodes : Recherche réalisée dans plusieurs banques (ex. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register). Nous avons retenu les essais où des femmes enceintes sont allouées aléatoirement durant leur grossesse à un des modèles comparés. Dans le modèle sage-femme, les soins ont été offerts durant les pré- et per-natals. La qualité méthodologique a été évaluée.

Résultats : Ils ont porté sur 11 essais (12 276 femmes). Dans la pratique sage-femme, les femmes étaient moins enclines à être hospitalisées en prénatal (RR 0,90 et IC95 % 0,81 ; 0,99) et à avoir une analgésie régionale (RR 0,81 et IC95 % : 0,73 ; 0,91), une épisiotomie (RR 0,82 et IC95 % : 0,77 ; 0,88), un accouchement instrumental (RR 0,86 et IC95% 0,78 ; 0,96), une mort foetale < 24 semaines de grossesse (RR 0,79 et IC95 % 0,65 ; 0,97); leurs bébés étaient hospitalisés pour une période moindre (différence moyenne pondérée - 2,00 et IC95 % - 2,15 à ; 1,85). Elles étaient plus enclines à avoir un travail sans analgésie/anesthésie (RR 1,16 et IC95 % 1,05 ; 1,29) et un accouchement vaginal (RR 1,04 et IC95 % 1,02 ; 1,06) ; en contrôle durant l'accouchement (RR 1,74 et IC95 % 1,32 ; 2,30), et assistées par une sage-femme familière (RR 7,84 et IC95 % 4,15 ; 14,81). Les résultats sont consistants au niveau de risque, milieu de pratique et à l'organisation des soins.

Conclusion : Les modèles de pratique sage-femme pourraient être offerts à toutes femmes particulièrement à moindre risque obstétrical.

Prat Organ Soins 2009;40(4):267-274

Comparing midwifery-led to other models of care available to pregnant women: a Cochrane systematic review

SUMMARY

Aim: To compare midwife-led with other models of care for childbearing women and their infants.

Methods: We searched many sources (e.g. the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) for all published and unpublished trials in which pregnant women are randomly allocated to midwife-led or other models of care during pregnancy. We evaluated methodological quality, double-checked the data extraction and entry, and sought additional information from trial authors.

Results: Covered 11 trials (12,276 women). Women who had midwife-led models of care were less likely to experience: antenatal hospitalisation, [relative risk (RR) 0.90, 95% confidence interval (CI) 0.81; 0.99], use of regional analgesia (RR 0.81, 95% CI 0.73; 0.91), episiotomy (RR 0.82, 95% CI 0.77; 0.88), instrumental delivery (RR 0.86, 95% CI 0.78; 0.96), and fetal loss before 24 weeks' gestation (RR 0.79, 95% CI 0.65; 0.97). They were more likely to experience: no intra-partum analgesia/ anaesthesia (RR 1.16, 95% CI 1.05; 1.29), spontaneous vaginal birth (RR 1.04, 95% CI 1.02; 1.06), attendance at birth by a known midwife (RR 7.84, 95% CI 4.15 to 14.81), and to feel in control during childbirth (RR 1.74, 95% CI 1.32; 2.30). Their babies were more likely to have a shorter length of hospital stay (mean difference -2.00, 95% CI; 2.15 to;1.85). The results were consistent with the level of obstetrical risk, setting of practice and organisation of care.

Conclusion: Most women should be offered midwife-led models of care and women should be encouraged to ask for this option. Caution should be exercised regarding women with medical or obstetric complications.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):267-274

L'objectif était de déterminer et expliquer les nombreux enjeux qui se posent pour l'avenir des systèmes de santé en France et au Québec.

La prévention dans les systèmes de soins : défis communs pour la France et le Québec

Auteurs : Morisset J, Chambaud L, Joubert P, Rochon J

RÉSUMÉ

De nombreux enjeux se posent pour l'avenir des systèmes de santé en France et au Québec. Ces enjeux, similaires des deux côtés de l'Atlantique, sont caractérisés par des transitions (démographique, épidémiologique et technologique), qui auront une incidence sur les pratiques de soins et de prévention. Le vieillissement des populations, l'amélioration de la qualité de vie, le déficit projeté de certaines professions de la santé sont parmi les phénomènes qui les caractérisent et qui mettent à l'épreuve le système de santé.

Dans ce contexte, il sera d'autant plus nécessaire d'agir en amont des problèmes de santé et d'investir les efforts du côté de la prévention. Les professionnels du soin sont directement interpellés pour mettre en oeuvre ou pour participer aux actions de prévention. Dans les contextes de transformation des deux systèmes, quatre types de leviers ou incitatifs ont avantage à être mis de l'avant pour que la prévention s'intègre dans les pratiques de soins :

1. le levier de la gouvernance, qui établit la cohérence globale des actions en liant les interventions propres au système de soins et celles qui se développent dans le cadre d'une stratégie de santé ;
2. le levier professionnel, qui cible la valorisation des compétences sur le plan des pratiques de prévention et du leadership ;
3. le levier organisationnel, qui favorise le développement de compétences collectives autour de la prévention ;
4. le levier financier, qui oblige à explorer de nouveaux modes de rémunération et d'incitatifs soutenant la prévention.

Prat Organ Soins 2009;40(4):275-282

Prevention in healthcare: France and Quebec face similar challenges

SUMMARY

Many issues challenge France and Quebec's health systems. These issues, similar on both sides of the Atlantic, are characterized by transitions (demographical, epidemiological and technological), which will have an impact on care and prevention practices. Factors like ageing populations, improving quality of life or the deficit projected to certain health professions characterize these issues and put the health system to the test.

In this context, acting upstream of health problems and investing efforts in prevention will become even more necessary. Health care professionals are directly involved to initiate or participate in prevention actions.

In the context of these two systems transforming, four types of levers or incentives benefit from being put forward:

1. the governance lever, which assures global consistency between the actions by linking the care system's specific interventions with those developed as part of a health strategy;
2. the professional lever, that targets the recognition of skills in terms of prevention practices and leadership;
3. the organizational lever, which promotes the development of collective skills oriented towards prevention;
4. the financial lever, which forces to explore new methods of compensation and incentives supporting prevention.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):275-282

L'objectif était de définir une démarche d'élaboration de cadres d'interopérabilité et de sécurité qui doit être acceptée par tous les acteurs.

Une démarche d'élaboration de cadres d'interopérabilité ou de sécurité pour les systèmes d'information en santé

Auteurs : Bourquard K, Coat A

RÉSUMÉ

Objectif : Avec le développement de la télésanté, les échanges électroniques vont dans les prochaines années être en forte croissance. Devant la diversité des acteurs et des activités qui seront supportés par les systèmes d'information, il devient nécessaire de définir une démarche d'élaboration de cadres d'interopérabilité et de sécurité qui doit être acceptée par tous les acteurs (les professionnels et les fournisseurs de solutions), évolutifs (pour prendre en compte l'état actuel des systèmes) et convergents dans le futur. C'est l'objet de ce travail.

Méthodes : La démarche comporte deux volets : le premier décrit le processus organisationnel permettant l'obtention du consensus entre acteurs. Le deuxième volet décrit la méthode d'analyse des référentiels aboutissant à la sélection de règles, base des cadres d'interopérabilité ou de sécurité.

Résultats : Un thesaurus, une classification et un glossaire ont été construits pour assurer l'alignement des référentiels dans le domaine de la sécurité. Puis, à partir de l'analyse des besoins dans les champs de la téléradiologie, des plates-formes de services et de la dématérialisation de la facturation, un premier ensemble de règles provenant de référentiels réglementaires, normatifs ou de bonnes pratiques ont été sélectionnés.

Conclusion : Cette démarche a montré sa faisabilité pratique et sa reproductibilité. Elle diminue les charges d'analyse en offrant une base de connaissances validée par les experts et disponible pour tout champ en santé. La méthode, de par son caractère systématique et transparent, facilite le consensus des acteurs. Ce travail sera poursuivi en recherchant l'automatisation des phases d'analyses.

Prat Organ Soins 2009;40(4):283-296

A development process for interoperability and security frameworks for the health information technology

SUMMARY

Aim: With the development of eHealth, electronic exchanges will increase in the future. Because of the various actors and activities that the HIT has to support, a process of building interoperability and security frameworks is defined. These frameworks must be validated by actors (healthcare providers, vendors, and administration authorities), scalable (to take into account the actual information system environment) and have to converge in the future.

Methods: This initiative consists on two parts : the first part is based on an organizational process. The main goal is to obtain consensus between actors and the second part consists on setting criteria for analyzing references already existing such as regulations and norms and to obtain rules which are the basis of the interoperability and security frameworks.

Results: A thesaurus, a classification and a glossary in Security field have been built to ensure alignment of references. Risk assessments were applied to some application fields such as tele radiology, Health information exchanges platform and billing exchanges. A panel of rules was selected from laws, norms and best practices in security.

Conclusion: This approach shows that this method is practical and reproducible. It enables the reduction of the workload necessary for the analysis of the references and gives a knowledge database validated by experts and available for all actors. The benefit for the community is to reach a consensus more easily by increasing the transparency and the objectivity. This work will be followed by a research on the automaton of the reference analysis.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):283-296

L'objectif était de décrire un programme d'accompagnement aux EPP des établissements de santé d'Aquitaine, mis en oeuvre par le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) entre 2005 et 2008.

Le pilotage régional de la qualité et de la sécurité des soins : leçons issues d'une expérience aquitaine

Auteurs : Saillour-Glénisson F, Michel P

RÉSUMÉ

Le développement de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est actuellement dans une situation paradoxale. D'un coté, nous assistons à une démobilisation des praticiens liée aux incertitudes accompagnant la concrétisation de l'obligation individuelle d'EPP ; d'un autre côté, l'EPP est renforcée dans les dispositifs nationaux au travers de la loi hôpital patient santé territoire et la certification V 2010 ; elle entre au niveau régional dans les missions des futures Agences régionales de santé (ARS). Seule une impulsion nationale et régionale permettra son développement à la hauteur des exigences de ces dispositifs.

Cet article décrit un programme d'accompagnement aux EPP des établissements de santé d'Aquitaine, mis en oeuvre par le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) entre 2005 et 2008, sous l'impulsion de la Haute Autorité de santé (HAS). Même si les résultats en termes d'amélioration de l'état de santé des patients n'ont pu être mesurés, ce programme régional a été un succès par la généralisation effective des programmes d'EPP et l'implication forte des médecins sur le terrain.

Les valeurs soutenant le pilotage régional par le CCECQA ont été l'autonomisation des établissements et des professionnels, l'émulation par la comparaison, la légitimité professionnelle par la compétence, la proximité au travers du travail de terrain, la médicalisation des activités et la neutralité dans la décision. La mise en oeuvre de ces valeurs qui constituent une réponse aux principales réticences et freins à la réalisation des EPP, soulève la question d'une organisation régionale mettant en synergie les travaux des structures régionales d'évaluation chargées de la qualité et de la sécurité des soins, les futures ARS et les instances nationales.

Prat Organ Soins 2009;40 (4):297-308

A regional piloting of quality and safety in healthcare: lessons from the Aquitaine experience

SUMMARY

The implementation of clinical evaluation/audit activities is in a paradoxal situation. On the one hand, field healthcare professional, and especially physicians, express a large demotivation due to the uncertainty regarding the current implementation of the professional continuous development ; on the other hand, national initiatives strongly encourage its development in the new healthcare reform (HPST law) and in - the healthcare organization accreditation process. At regional level, it belongs now explicitly to the missions of the new Healthcare Regional Agencies (ARS). A strong commitment at both national and regional levels is necessary to reach the goals defined by the French healthcare governance.

The paper describes a clinical evaluation program developed by the Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) between 2005 and 2008, supported by the Haute Autorité de Santé (HAS). Although clinical improvement related to the implementation of these clinical evaluation/audit activities could not be assessed, this regional program was considered as a success because there was for the first time a real generalization of these activities in the hospitals and a real large commitment of the field physicians.

Values underpinning the regional piloting by the CCECQA were the professional legitimacy, proximity, medical management, autonomy, neutrality and competition through transparency. These values, defined to respond the usual difficulties and obstacles to quality improvement, stress the need to rethink the regional organization, with more relationship between the regional centers for quality and safety, the ARS and the national bodies.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):297-308

L'objectif était de présenter le système de santé américain, ses particularités, ses évolution et ses perspectives.

Le système de santé des États-Unis

Auteurs : Galvis-Narinos F, Montélimard A

RÉSUMÉ

Le système de santé américain fait l'objet de nombreux débats en raison de son coût élevé pour des résultats discutables. De tradition libérale, il s'organise autour d'assurances privées liées à l'emploi et d'une Assurance maladie publique pour les personnes à faible revenu et les personnes âgées. Mais près de 16 % de la population n'est pas assuré, notamment en raison de la hausse des dépenses de santé et des primes d'assurance. En matière d'organisation des soins, l'assurance santé est concurrentielle. Une gamme de produits est proposée par des compagnies privées pouvant être des réseaux de soins très intégrés (managed care organizations).

Celles-ci peuvent être vues comme des laboratoires en termes de politique de santé car elles proposent leurs propres réponses aux problèmes (notamment financiers) rencontrés par le système de santé. Les professionnels de santé, quant à eux, connaissent des frais de gestion important et une judiciarisation de leurs relations avec les patients pouvant impacter la qualité des soins. Le système de santé américain est néanmoins en pleine évolution. Le fédéralisme permet aux États de lancer des initiatives intéressantes, bien que limitées. Mais le véritable changement pourrait venir de la nouvelle présidence. En effet, la réforme de l'Assurance Maladie a été un enjeu électoral sur lequel chaque candidat s'est positionné. Barack Obama a fait des propositions, notamment pour une réforme du marché de l'assurance. Celles-ci sont actuellement débattues.

Prat Organ Soins 2009;40(4):309-315

The health system of the United States

SUMMARY

The American health care system is the subject of much debate due to its high cost and its bad results. This system of liberal tradition is based on private insurances that are linked to employment and on public health insurance for low-income people and elderly. But nearly 16% of the population is not insured, especially because of the increase of health expenditure and insurance premiums. As regards healthcare organization, health insurance is based on competition. A range of products is offered by private companies which may be very integrated healthcare networks (Managed care organization). The latter can be seen as laboratories in terms of health policy because they offer their own answer to the problems (especially financial problems) of the health care system. Concerning health professionals, they have high management costs and their relations with their patients tend to turn to a legal issue, which may have an impact on health care quality. However, the American health care system is changing.

Federalism allows the States to take interesting but limited initiatives. But the real change could come from presidential election. Indeed, the Health insurance reform was a major issue of this election and each candidate took a stand about it. Barack Obama made proposals including a reform of the insurance market. They are currently discussed.

Prat Organ Soins. 2009;40(4):309-315

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.