Pratiques et organisation des soins 2010 n°2

L'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé (ALASS) a des objectifs d'échanges scientifiques et de formations de réseaux entre professionnels de différents pays latins, d'Europe, des Amériques et d'Afrique.

Les thèmes de recherche et de débat de ses membres sont principalement les maladies chroniques, la santé mentale, les ressources humaines, la décentralisation, la qualité des soins, la planification, la gestion, le financement et tous les sujets concernant la pratique et l'organisation des soins.

C'est aussi un espace d'échanges multiprofessionnels entre des médecins, des infirmiers et d'autres professionnels des soins, aussi bien que des gestionnaires, des économistes et des juristes. Chaque sujet est discuté sous des points de vue différents, dans un esprit de respect mutuel. Le résultat de ces discussions est souvent une synthèse où tous les participants se retrouvent.

Ce numéro spécial de la revue Pratiques et organisation des soins présente six articles issus de communications du Congrès de 2009 de l'ALASS qui s'est tenu au Luxembourg. Ces articles ont été sélectionnés par un comité de lecture issu de l'association.

Le premier article, écrit par des universitaires de Mexico, montre une relation entre le niveau de financement public de la santé et la distribution des revenus dans la population, ainsi que les taux de mortalité maternelle et infantile. Ce thème n'est pas nouveau, mais avec les nouvelles technologies, il faut revenir vers les hypothèses considérées confirmées et les réexaminer.

Le deuxième vient du groupe hospitalier Lariboisière-Fernand Vidal (Assistance publique - Hôpitaux de Paris). L'article identifie les causes de la surprescription d'actes de biologie à l'hôpital et propose des pistes d'amélioration. Il s'agit là d'une préoccupation constante des gestionnaires et il est opportun d'en faire une analyse objective sur des données réelles.

Le troisième avance l'hypothèse que les professionnels de la santé ont une formation et des attitudes normatives. Cet article montre qu'il est possible d'échanger entre pays assez différents : les auteurs sont deux brésiliennes et une canadienne.

Dans le quatrième, un maître de conférence de l'Université de Rennes (France) et des cadres soignants hospitaliers, identifient les systèmes de valeurs des patients et des soignants. Ces systèmes aident à comprendre les déterminants de l'autonomisation du patient.

En Suisse, où la prise en charge hospitalière est d'une durée plafonnée, le Centre hospitalier universitaire de Lausanne étudie les variables liées à la durée de séjour. Les résultats montrent que la prise en compte de l'état fonctionnel des patients éviterait bon nombre de demandes de prolongation de séjours.

La Belgique est aussi présente avec des chercheurs des Universités de Louvain et de Gand. Leur synthèse bibliographique des échelles d'évaluation validées sera très utile à la pratique des infirmiers.

Ces six articles ne sont qu'une partie de la production transnationale, multidisciplinaire et multiprofessionnelle des membres de l'ALASS. Je vous invite à visiter son site www.alass.org, à participer à nos congrès annuels et à nos ateliers de formation dont vous trouverez l'annonce en ligne.

Je vous souhaite une bonne et utile lecture.

Ana-Maria Malik.

Présidente de l'ALASS.

L'objectif était de fournir des pistes sur l'utilisation des ressources publiques.

Financement du système de santé mexicain (1980-2007) et équité

Auteurs : Molina-Salazar R, Carbajal-de Nova C, Fajardo-Ortiz G

RÉSUMÉ

Objectif : Actuellement, le Mexique est plongé dans des crises liées à la récession économique. Pour en sortir, le Mexique a besoin de réduire les inégalités dans l'accès aux services de santé. Ceci pourrait être obtenu par une augmentation du financement public dans le domaine de la santé. Diverses études ont montré que l'accroissement du niveau de santé des individus favorise une plus grande productivité et, par là, favorise la croissance économique. L'objectif de cette étude est de fournir des pistes sur l'utilisation des ressources publiques.

Méthodes : Nous avons analysé les mécanismes à travers lesquels le financement public a un impact sur les services de santé, au moyen d'une estimation économétrique prenant en compte le financement public en santé, l'indice d'inégalité du revenu, le produit intérieur brut par habitant et les taux de mortalité maternelle et infantile pour la période de référence de 1980 à 2007.

Résultats : Les résultats trouvés indiquent qu'un accroissement du financement public en santé permettra une meilleure distribution des revenus et une diminution des taux de mortalité maternelle et infantile.

Conclusion : Il serait donc souhaitable d'augmenter le financement public du système de santé mexicain pour améliorer l'équité dans l'accès aux services de santé. Actuellement, ces services sont majoritairement payés directement par les ménages. Un meilleur accès aux services de santé pourrait élever les niveaux de santé, de productivité et de croissance économique.

Prat Organ Soins 2010;41(2):129-133

Financing of the Mexican health system (1980-2007) and equity

SUMMARY

Aim: At the moment, Mexico is immersed in several crises due in its majority to the economic stagnation. In order to get out from the crisis, Mexico needs to diminish inequities in the access to health services. This last, could be obtained through a greater health public expenditure. Several studies have been proved that an increase in the population health levels causes a greater people productivity and economic growth. This work approaches this idea, and tries to give an advice about the use of the public expenditure.

Methods: This task is carry on by analyzing the econometric relationships between the public expenditure on health, the index of income inequality, the gross domestic product per capita, and the rates of maternal and child mortality for the annual period of 1980 to 2007.

Results: The results points out that an increase in health public expenditure could ameliorate the income equity, and also diminish the rates of maternal and child mortality.

Conclusion: Therefore, one would hope that a greater health public expenditure improves the equity of access to health services; this is it, because nowadays this access is financed to a large extent by out of the pocket expenditure. A greater access to the health services could raise the health levels, along with an increase in productivity and economic growth.

Prat Organ Soins. 2010;41(2):129-133

L'objectif était de confirmer la situation de surprescription d'examens de biologie pour les patients hospitalisés.

Identifier, maîtriser et suivre la consommation d'actes de biologie dans un établissement de santé

Auteurs : Dozol A, Gana I, Cocagne N, Conilleau B, Brignone M, Moreau A-C, Launay J-M, Labalette C, Segouin C

RÉSUMÉ

Objectif : Confirmer la situation de surprescription d'examens de biologie pour les patients hospitalisés, identifier les causes éventuelles et proposer des pistes d'amélioration.

Méthodes : Les données ont été extraites de l'Entrepôt de données partagé (EDP) de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris. Les analyses des volumes de prescription d'examens de biologie et anatomie pathologique exprimés en équivalents de coefficients tarifaires B ont été suivies d'entretiens semi-directifs avec des chefs de service.

Résultats : La prescription d'examens est supérieure à celle attendue par rapport à l'Échelle nationale des coûts (+ 25 % en 2006 et + 55 % en 2007). L'analyse par service de l'évolution de la prescription en fonction de l'activité (nombre de séjours) a permis d'identifier les services ayant une évolution discordante. Trois diagnostics principaux ont été posés : un défaut de codage qui se manifeste par une insuffisance de la qualité et de la précision de l'information et une nonidentification des actes de recherche ; un développement de l'offre (nouveaux tests et biologie délocalisée) ; une modification de la demande, avec le développement de nouvelles activités (domaine de la cancérologie) et de nouvelles indications (BNP et troponine).

Conclusion : L'objectif de notre approche n'est pas de surveiller les demandes d'examens biologiques de la part des prescripteurs, mais de trouver des moyens pour les maîtriser et d'instaurer un indicateur de suivi pertinent. De nouveaux outils de pilotage tels que la mise en place de Comptes de résultats par objectifs (CRéO) pourraient générer un réel investissement de la part des acteurs de terrain qui verraient ainsi leurs efforts valorisés.

Prat Organ Soins 2010;41(1):135-141

Identifying, managing and monitoring laboratory test over-utilization for inpatients

SUMMARY

Aim: To confirm the over prescribing pattern of biological tests for in-patients, to identify the causes and to suggest improvement measures.

Methods: Data have been extracted from the data warehouse of the Public Hospitals of Paris (Assitance Publique - Hôpitaux de Paris). We used the value of each test determined by the French National Health Insurance Fund for Salaried Workers for reimbursement. Analyses of the volume of prescription of biological tests by the volume of activity per clinical department were performed. Finally, heads of laboratories and clinical departments have been invited for semi-directive interviews.

Results: The average expenditure for biological tests per patient adjusted by the case-mix was higher in our hospital than in the sample of hospitals included the National Cost Scale (sample of voluntary public and private hospitals collecting detailed cost and activity data). The difference increased from 25% in 2006 to 55% in 2007. Comparing expenditure in biology by number of stays, we identified specific departments for which the increase of biological tests prescriptions was higher than the increase of their activity (number of stays). The main issues were: completeness and accuracy of data, in particular research activities were under identified; increased supply (new tests available and automatic instruments in clinical department); increased demand (new activities in particular in oncology) and new indications (BNP and troponin).

Conclusion: The goal of this approach is not to spy on physicians' prescribing behaviour but to develop tools to monitor and improve the efficient use of laboratories resources. New accounting instruments are currently experimented to promote stewardship and contracting between clinical departments and biological laboratories.

Prat Organ Soins. 2010;41(1):135-141

L'objectif était d'analyser les idéologies exprimées par des personnels de santé dans leur manière de concevoir les interventions de la surveillance épidémiologique à partir d'une étude de cas empirique.

Idéologies des personnels de santé dans les conceptions de la surveillance épidémiologique

Auteurs : Santos SSBS, Melo CMM, Perreault M

RÉSUMÉ

Cet article a pour objectif d'analyser les idéologies exprimées par des personnels de santé dans leur manière de concevoir les interventions de la surveillance épidémiologique à partir d'une étude de cas empirique intitulée : Évaluation de la décentralisation de la surveillance épidémiologique par une équipe de santé de la famille.

En fonction de l'objectif de l'étude, un modèle politique d'analyse de l'implantation d'un programme a été utilisé.

En effet, ce type d'analyse montre l'agencement des facteurs qui influencent les résultats obtenus après une intervention. Les données primaires furent collectées à l'aide d'une entrevue semi-structurée avec les gestionnaires de la Santé et les agents de la Stratégie de la santé de la famille d'une municipalité de l'État de Bahia (Brésil) ainsi qu'avec une analyse de documents.

Les discours recueillis montrent des influences idéologiques dans les conceptions de la surveillance épidémiologique. Celle-ci est encore conçue comme une action imposée et coercitive, avec des interventions orientées en fonction d'un pouvoir de police médicale, ou transformées en contrôle des maladies transmissibles et, parfois, comme une surveillance centrée sur les risques et les méfaits.

Prat Organ Soins 2010;41(1):143-149

Ideological conceptions of health workers about epidemiologic surveillance

SUMMARY

This article analyses the ideologies expressed by health workers in their conception about epidemiological monitoring. It is a component of the research named Evaluation of the decentralization of epidemiological monitoring in a family health team. A political model of implantation's analysis, was used to understand what interfere in the results of the intervention. The primary data is coming from a non structured interview with health managers of the secretariat of health and health workers in a municipality of Bahia, Brazil. The secondary data was produced by documental analysis.

The actor's enunciations reflect the ideological conceptions of epidemiological monitoring which is still based on authoritarian actions of a medical police, or transformed in a strict control of the transmissible diseases.

Prat Organ Soins. 2010;41(1):143-149

L'objectif était de présenter une nouvelle application de la théorie générale « autonomie/dépendance/stratégie » présentée en 2008 (Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé, Bruxelles).

De la dépendance à l'autonomie : de la théorie à la pratique

Auteurs : Escaffre J-P, Quidu F, Personnic M, Monique Quilleré M, Forget A-C, Mégret A

RÉSUMÉ

Cette communication est une nouvelle application de la théorie générale « autonomie/dépendance/stratégie » présentée en 2008 (Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé, Bruxelles). Elle s'applique ici à la relation entre le soigné et le soignant (dépendance) qui nécessite la mesure de leur niveau d'autonomie respectif. Cela requiert de repérer le système de valeurs culturelles et celui des moyens de chaque personne, « réveillés » par les aides et actes à accomplir lors d'une hospitalisation. Vis-à-vis de ces derniers, la théorie permet de pointer les valeurs et moyens en synergie et en opposition, d'où la possibilité de choisir des stratégies adéquates (choix des mobilisations / démobilisations de valeurs repérées chez le patient en adéquation avec celles du soignant, utilisation ou non de certains moyens). La mission fondamentale du soin étant de faire varier l'autonomie du patient par une dépendance momentanée au soignant.

Prat Organ Soins 2010;41(1):151-159

From dependence to autonomy: from theory to practice

SUMMARY

This communication is a new application of the general theory "autonomy/dependency/strategy" presented at CALASS 2008 (Latin association for health system analysis congress, Brussels). It applies here to the relationship between the carer and cared (dependency), which requires before the measurement of levels of Autonomy. This requires identifying the system of cultural values and the means of each person, "awakened" by the aid and acts performed during hospitalization. For these acts, the theory can point values and means in synergy and in opposition, hence the choice of appropriate strategies (choice of mobilization/demobilization of values identified in the patient in line with whose Caregiver, or use or not use certain means), the fundamental mission of care is to vary the patient's autonomy by the momentary dependency.

Prat Organ Soins. 2010;41(1):151-159

L'objectif était d'étudier le lien entre durées garanties et caractéristiques du patient, d'estimer les coûts liés aux demandes de prolongation et d'évaluer l'impact de l'introduction d'un modèle d'attribution de durée garantie basé sur l'état fonctionnel du patient.

Prédiction des durées de séjour en réadaptation en fonction du statut fonctionnel

Auteurs : Martin E, Mateus S, Rochat S, Büla C, Wasserfallen J-B

RÉSUMÉ

Objectif : En Suisse, la réadaptation est financée en partie par l'assureur qui fixe préalablement à l'admission un nombre de jours (durée garantie) qu'il s'engage à rembourser. Lorsqu'une durée garantie est trop courte, une demande de prolongation est nécessaire, induisant des démarches administratives. Les objectifs de cette étude étaient a) d'étudier le lien entre durées garanties et caractéristiques du patient ; b) d'estimer les coûts liés aux demandes de prolongation ; c) d'évaluer l'impact de l'introduction d'un modèle d'attribution de durée garantie basé sur l'état fonctionnel du patient.

Méthodes : Les corrélations entre état fonctionnel, durée effective et durée garantie ont été testées sur 208 séjours représentatifs. Des durées garanties fictives ont été calculées à partir de la médiane de durée de séjour de 2 335 patients, groupés selon leur niveau fonctionnel (score des activités de base de la vie quotidienne (BAVQ) 0-1 vs 2-4 vs 5-6), puis comparées aux durées de séjour effectives et garanties.

Résultats : L'état fonctionnel du patient n'est pas corrélé à la durée garantie, et 69 % des séjours nécessitent au moins une demande de prolongation, représentant 2,6 équivalents temps plein en temps administratif projeté sur le canton. L'application du modèle proposé réduirait de 28 % les demandes de prolongation, et n'augmenterait que marginalement la proportion de jours garantis en surplus (11,2 % contre 6,5 % actuellement).

Conclusion : L'utilisation systématique d'un modèle d'attribution de durées garanties basées sur l'état fonctionnel du patient permettrait de réduire sensiblement les coûts administratifs liés aux demandes de prolongation, sans entraîner de risque accru d'une augmentation de la durée de séjour.

Prat Organ Soins 2010;41(1):161-166

Usefulness of functional status to predict length of stay in rehabilitation

SUMMARY

Aim: In Switzerland, rehabilitation stays are covered by personal insurances; before any admission, the insurance provides approval and a number of days (WD) they will reimburse. When WD is too short, an extension is requested, which results in administrative costs. This process might be improved if insurances based the WD estimation on the patient's health status. The purpose of this study was to a) study the association between WD and patient's characteristics; b) estimate the overall administrative costs caused by extensions requests; c) develop and test a model of WD estimation based on patient's functional status.

Methods: Correlations between functional status, effective LOS, and WD were tested in a sample of 208 representative rehabilitation stays. Fictive WD were defined as the median LOS of 2 335 reference stays, in three groups, according to the functional level patients belonged to. These fictive WD were then compared to LOS and WD, and their impact was estimated.

Results: No significant correlation was found between patients' functional status and WD. Overall, 69% of rehabilitation stays required at least one extension. The corresponding administrative took up to 2.6 FTE as estimated for the canton. Applying our model would result in a 28% reduction in extensions requests, and would only marginally increase the risk of an increase of rehabilitation stays.

Conclusion: A systematic application of a model based on the patients' functional status proved adequate to define WD. It would likely reduce the administrative costs associated with extension requests without inducing additional financial risk for insurance companies.

Prat Organ Soins. 2010;41(1):161-166

L'objectif était de construire une base de données avec des échelles valides et fiables utiles dans les soins infirmiers, pour lesquelles un aperçu des critères psychométriques est détaillé.

BeST - Belgian screening tools : mise à disposition d'outils d'aide à la décision en soins infirmiers

Auteurs : Gobert M, Piron C, Filion N, Bulteel L, Daem M, Vanderwee K, Caillet O, Lardennois M, Folens B, Defloor T

RÉSUMÉ

Objectif : Les infirmières n'ont souvent aucune idée de la validité et fiabilité des échelles qu'elles utilisent dans leur pratique. Néanmoins, ces échelles sont rarement accessibles. L'objectif du projet BeST - Belgian Screening Tools - était de construire une base de données avec des échelles valides et fiables utiles dans les soins infirmiers, pour lesquelles un aperçu des critères psychométriques est détaillé.

Méthodes : Une revue de la littérature a été réalisée afin d'identifier les échelles valides et fiables. Dès lors, un filtre de recherche a été utilisé dans plusieurs bases de données (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Cinahl, Invert). Les critères d'inclusion étaient : articles rédigés en anglais, français, néerlandais, allemand entre 1993 et 2009. Les thèmes investigués étaient : désorientation, risque d'escarres, état buccal, nausées-vomissements, coma, douleur, fatigue, sédation, fonction cognitive, état fonctionnel et psychosocial, nutrition, continence, soins de plaies, soins autogérés, qualité de vie et soins aux cathéters.

Résultats : Parmi les 141 échelles sélectionnées, 20 sont spécifiques aux enfants, 24 aux adultes, 48 aux personnes âgées et 49 destinées à tout patient ; 42 échelles sont destinées aux infirmières, 21 aux médecins, 39 à tous les prestataires et 20 utilisables par le patient lui-même. Toutes les échelles sélectionnées sont disponibles dans la base de données BeST gratuitement accessible et régulièrement actualisée. Par thème et par échelle, une description de l'échelle, de l'objectif, du groupe-cible, des tables d'évidence et des références est mentionnée.

Conclusion : Nombre d'échelles validées sont gratuitement téléchargeables sur le site helpdesk.ugent.be (en anglais) et donc, facilement accessibles et applicables en pratique clinique.

Prat Organ Soins 2010;41(1):167-179

BeST - Belgian screening tools: making available decision-making tools in nursing

SUMMARY

Aim: Some nurses have no idea about the validity and the reliability of scales used in practice. These tools are not easily available. The aim of the Belgian Screening Tools - BeST - project was to develop a database with validated tools with an overview of psychometric criteria for the scales that can be use in nursing practice.

Methods: A literature review was performed to identify the validated and reliable scales. Therefore, a search filter was used in several databases (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Cinahl, Invert). The following inclusion criteria were used: articles published in English, French, Dutch and German between 1993 and 2009. The selected themes were: disorientation, pressure ulcer risk, oral health, nausea and vomiting, coma, pain, fatigue, sedation, cognitive function, functional and psychological state, nutrition, continence, wound care, self care, quality of life and catheter care.

Results: On 141 selected scales, 20 can specifically be applied to child, 24 to adult, 48 to elderly and 49 were not specific to a target group; 42 scales can be used by nurses, 21 by doctors, 39 by all caregiver and 20 by patients themselves. All validated tools were included in the "Belgian Screening Tools" (BeST)-database which is regularly up-dated. For every theme and scale there is a description, the target group is pointed out, and evidence table has been made and the references were specified.

Conclusion: These validated scales can be freely accessible and downloaded on the website - www.best.ugent. be. They can easily be selected and used in practice.

Prat Organ Soins. 2010;41(1):167-179

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.