Pratiques et organisation des soins 2010 n°3

L'objectif était de comparer l'usage de benzodiazépines dans le cadre de la substitution par buprénorphine en fonction du nomadisme.

Comparaison de la consommation de benzodiazépines selon le type d'usage de la buprénorphine dans une cohorte de nouveaux usagers

Auteurs : Biboulet M, Lapeyre-Mestre M, Gardette V

RÉSUMÉ

Objectif : L'objectif de ce travail était de comparer l'usage de benzodiazépines dans le cadre de la substitution par buprénorphine en fonction du nomadisme des sujets, afin d'identifier les substances les plus à même de faire l'objet d'un abus ou d'un mésusage dans ce contexte.

Méthodes : À partir des données de l'Assurance Maladie de la Haute-Garonne, nous avons identifié une cohorte de nouveaux usagers de buprénorphine entre janvier 2005 et octobre 2005, suivis pendant deux ans. Nous avons comparé la prévalence d'utilisation des benzodiazépines, quelle que soit leur indication, selon que les sujets présentaient un nomadisme (trois médecins ou pharmaciens différents ou plus dans les six premiers mois, groupe A), ou non (recours à deux médecins ou pharmaciens au maximum, groupe B).

Résultats : La posologie moyenne de buprénorphine était supérieure chez les 104 sujets du groupe A par rapport à celle des 216 sujets du groupe B (12,5 ± 22,3 mg versus 6,6 ± 4,9 mg, p < 0,001), et la consommation de benzodiazépines était plus fréquente (78 % versus 58 %, p < 0,01), associée à la présence d'une affection de longue durée psychiatrique. Le bromazépam et le clonazépam présentaient plus fréquemment des signes d'abus (plus fréquemment utilisés à doses plus élevées dans le groupe A) alors que peu de sujets consommaient du flunitrazépam.

Conclusion : Les benzodiazépines sont plus fréquemment utilisées et plus souvent de façon abusive chez les sujets n'adhérant pas au protocole de substitution ou pris en charge pour une pathologie psychiatrique. Les substances impliquées changent selon les modifications de la réglementation.

Comparison of benzodiazepine consumption according to type of buprenorphine use in a group of new user

SUMMARY

Aim: Opiate addicts patients treated by buprenorphine are frequently heavy consumers of other drugs, specifically benzodiazepines (BZD). Misuse or abuse of these drugs could lead to adverse events with increasing risk of respiratory depression. So it is necessary, in buprenorphine maintained patients, to investigate benzodiazepine consumption along time. The aim of this study was to compare BZD consumption according to non rational use of buprenorphine (three prescribers or more during the six first months of treatment, Group A) or rational use (one or two prescribers, Group B) during a 2-year period of follow-up.

Methods: From the information system of the French General Health Insurance Scheme we followed new buprenorphine users from January 2005 to October 2007. Mean daily doses and retention rates were calculated. Prevalence of BZD use was measured whatever their indication.

Results: The study concerned 104 subjects in Group A and 216 in Group B, with a significantly higher daily dose of buprenorphine in group A (12.5±22.3 mg versus 6.6±4.9 mg in group B, p<0.001). Prevalence of BZD use was 78% in GroupA and 58% in Group B (p<0.01), and was related to chronic psychiatric disease. Among the different drugs, bromazepam and clonazepam exhibited the higher likelihood of abuse (more frequently used and at higher doses in non rational users). Only few patients were users of flunitrazepam.

Conclusion: Users who do not respect maintenance buprenorphine treatment or followed for a psychiatric disease are more frequently exposed to benzodiazepines.

Prat Organ Soins. 2010;41(43):205-213

L'objectif était de proposer une approche qualitative quadridimensionnelle d'évaluation de la qualité de service au Maroc.

Modèle de mesure et d'évaluation de la qualité des services offerts par les organismes gestionnaires d'assurance maladie au Maroc : AORT

Auteurs : Kerak E, Barrijal S

RÉSUMÉ

À la lumière de la couverture médicale de base au Maroc, les organismes gestionnaires d'assurance maladie (OGAM), qu'ils soient dans le domaine public ou privé, sont appelés à effectuer l'évaluation de la qualité de leurs services offerts. Pour ce faire, ils ont besoin d'une méthode et d'outils de mesure appropriés. Suite à l'analyse des différents modèles de mesure et d'évaluation de la qualité de services (QdS) existant dans la littérature, nous avons constaté que la généralisation de ces modèles a fait l'objet de plusieurs critiques et contestations de la part des spécialistes dans le domaine. En revanche, jusqu'à présent, on ne dispose d'aucune approche qualitative ou quantitative spécifique à la mesure et à l'évaluation de la QdS réalisées par les OGAM au Maroc.

Pour cela, nous avons jugé que le développement d'un nouvel instrument de mesure et d'évaluation de la QdS de ces institutions est d'une grande importance. En partant de l'idée qu'il est possible de trouver un procédé d'évaluation de la QdS simple et commun à tous les OGAM, nous tenons à proposer, à travers cette étude, une approche qualitative quadridimensionnelle d'évaluation de cette qualité et un baromètre de satisfaction opérationnel (quantification).

Les résultats obtenus de l'application pratique de ces outils ont fait l'objet d'une publication dans une revue spécialisée (Kerak E et al., Revue Assurances et gestion des risques. 2007;75: 391) [1].

Model for measurement and assessment of quality of services provided by health insurance management bodies in Morocco AORT

SUMMARY

In the light of basic medical cover in Morocco, health insurance management bodies (OGAM: organismes gestionnaires d'assurance maladie) in public and private sectors alike are called upon to assess the quality of the services they provide. In order to do so, they need an appropriate method and measurement tools.

Following analysis of the various models for SQ measurement and assessment existing in the literature, it became clear that generalisation of such models has been the subject of considerable criticism and dispute among specialists in the field. So far, however, we have no specific qualitative or quantitative approach available for measurement and assessment of service quality (SQ) carried out by OGAMs in Morocco. We decided that development of a new tool for measurement and assessment of these institutions' SQ is of major importance if we are to rectify the situation.

Starting off from the idea that it is possible to come up with a simple SQ assessment procedure suitable for all OGAMs, the authors of this study propose a fourdimensional qualitative approach to assessment and an operational satisfaction barometer (quantification). Results obtained from practical application of these tools have been the subject of a paper published in a specialised journal.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):215-224

L'objectif était de faire face aux besoins et aux exigences des citoyens dans le domaine des soins dentaires à Dakar.

Évaluation de la satisfaction des patients admis en service d'odontologie à Dakar

Auteurs : Diouf M, Cisse D, Lo CMM, Faye D, Traoré R

RÉSUMÉ

Objectif : Face aux besoins et aux exigences des citoyens dans le domaine des soins dentaires, cette étude avait pour objectif de mesurer la satisfaction des patients par rapport aux soins prodigués dans le service d'odontologie de l'École nationale de développementsanitaire et social de Dakar.

Méthodes : Cette étude descriptive et transversale portait sur 400 patients sélectionnés à partir d'un échantillon aléatoire simple. Les données ont été collectées à l'aide d'un questionnaire de satisfaction puis analysées avec le logiciel R sur des plans univariés et multivariés. Le seuil de signification était fixé à 5 %.

Résultats : L'échantillon comportait 52 % de femmes, les patients étaient âgés de 6 ans à 86 ans, pour une moyenne d'âge de 30,1 ans ± 12,5 ans. Les patients ont exprimés de la satisfaction pour le confort (79,1 %) et pour l'intimité (93,4 %). En revanche, ils étaient moins satisfaits de l'écoute du personnel soignant (21,4 %). Par rapport à l'information reçue sur le traitement et aux conditions d'hygiène et de propreté, 50 % des patients étaient satisfaits. Les variables d'écoute, d'information, de respect de l'intimité, des conditions d'hygiène et de recommandation étaient, après ajustement, statistiquement associées avec la variable de satisfaction globale.

Conclusion : Au terme de cette étude, des éléments de progrès sont à développer pour une bonne prise en charge thérapeutique des patients. Ils nécessitent la mise en oeuvre d'un programme de motivation des étudiants, afin d'accroître leur capacité à être plus attentifs à l'expression des besoins et des attentes des patients.

Satisfaction assessment of the patients admitted into service odontology in Dakar

SUMMARY

Aim: Faced with the needs and the requirements of the citizens in the field of the dental care, this study aimed to measure the satisfaction of the patients compared to the care lavished in the service of odontology of the National School of Medical and Social Development of Dakar.

Methods: This descriptive and transverse study related to 400 patients selected starting from a simple random sample. The data were collected using a questionnaire of satisfaction then analyzed with the software R on plans unvaried and multivaried. The threshold of significance was fixed at 5%.

Results: The sample comprised 52% of women, the patients were 6 years old to 86 years, for an average age 30,1 years±12,5 years. The patients expressed satisfaction for comfort (79.1%) and for the intimacy (93.4%). On the other hand, they were less satisfy of dental staff (21.4%). Compared to the information received on the treatment and in the conditions of hygiene and cleanliness, 50% of the patients were satisfied. The variables of listening, information, respect of the intimacy, the conditions of hygiene and recommendation, after adjustment, ere statistically associated with the variable of total satisfaction.

Conclusion: At the end of this study, elements of progress are to be developed for a good taken care of the patients require the implementation of a programme of motivation of the students, in order to increase their capacity has to be more attentive with the expression of the needs and waitings of the patients.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):225-230

L'objectif était de réaliser une synthèse des recommandations de bonne prescription des examens irradiants.

Synthèse des recommandations sur la prescription d'examens irradiants et la prise en charge des patients exposés aux rayonnements ionisants d'origine professionnelle

Auteurs : Ibanez G, Lafortune J, Martinez L

RÉSUMÉ

Objectif : L'exposition de la population aux rayonnements ionisants est une préoccupation croissante des autorités sanitaires françaises et internationales. L'objectif de ce travail est de réaliser une synthèse des recommandations de bonne prescription des examens irradiants et de prise en charge des patients exposés aux rayonnements ionisants d'origine professionnelle.

Méthodes : Synthèse méthodique de la littérature par interrogation des bases CISMeF et PubMed. Sélection des recommandations de pratique clinique, des guides produits par les institutions sanitaires françaises, et des articles concernant les prescriptions d'examens irradiants en soins primaires. Inclusion des documents jugés pertinents ou utiles à la pratique du médecin généraliste. Exclusion des documents traitant de la radiothérapie.

Résultats : Sur 386 documents sélectionnés, nous en avons retenu 20 pour l'analyse. Une meilleure utilisation des techniques d'imagerie médicale suppose une justification des actes prescrits, un transfert des techniques d'imagerie vers des examens non irradiants ainsi qu'une reconnaissance des patients à risque. De plus, une coopération accrue entre les médecins prescripteurs et les radiologues semble nécessaire et serait envisageable dans le cadre juridique actuel. La reconnaissance d'une maladie professionnelle liée à une exposition aux rayonnements ionisants peut être facilitée par une sensibilisation des acteurs de santé, accompagnée si besoin d'une collaboration avec le médecin du travail.

Conclusion : Les perspectives d'amélioration de la radioprotection médicale française reposent sur la diffusion d'une « culture radiologique » auprès des médecins concernés, ainsi que sur le développement d'une meilleure coordination entre les différents acteurs de santé.

Summary of recommendations on prescription of radiological examinations and treatment of patients exposed to ionising rays at work

SUMMARY

Aim: Population exposure to ionising radiations is of great concern for French and international health authorities. How to optimise the prescription of radiological examinations in primary care settings? How to improve the management of patients exposed to ionising radiations during professional work.

Methods: We performed a systematic review of recommendations for clinical practice or guidelines established by the French Health Authorities and of articles related to the prescription of radiological examinations. Articles were identified from searches of CISMeF and PubMed databases. Papers assessed as relevant and useful for General Practitioners were included for analysis.

Results: The literature search identified 386 citations from which 20 papers fulfilled the inclusion criteria. The first key message assumed that X-ray prescriptions were justified, that imaging techniques switched to nonionising medical examinations, as well as the recognition of patients at risk was achieved. In addition, the second message fancied reaching a closer cooperation between prescribing doctors and radiologists which could be envisaged within the present legal framework. Third, it seemed reasonable to consider that recognition of an occupational disease resulting from exposure to ionising radiation would be facilitated through the awareness of the general practitioner combined with collaboration with the occupational physician.

Conclusion: The perspectives for an improvement in French medical radiological protection are based on the communication of a "radiological culture" to practitioners as well as the development of a better coordination between the health professionals.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):231-236

L'objectif était de formuler une problématique liée à l'évolution de la morbidité sur les dernières décennies.

Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques - 1. Problématique

Auteurs : Huard P, Schaller P

RÉSUMÉ

Les systèmes sanitaires occidentaux sont fréquemment considérés comme étant en crise. Par rapport à cette situation, le premier article cherche à préciser la façon dont le problème se pose et à revenir sur les difficultés d'élaborer des solutions pertinentes. Le second article cherche à définir une stratégie capable de faciliter les changements nécessaires.

Le premier article, « Améliorer la prise en charge des maladies chroniques - 1 : Problématique », vise à formuler une problématique liée en particulier, à l'évolution de la morbidité sur les dernières décennies. Pour y parvenir, les points suivants sont successivement abordés :

• en premier lieu, nous cherchons à expliquer l'écart d'efficacité de la prise en charge, entre les maladies aiguës et les maladies chroniques. Dans cette perspective, nous examinons comment le principe d'autonomie de la décision médicale qui structure le système sanitaire, et le caractère modulaire de ce système, donnent aissance à un paradoxe selon lequel, les progrès de l'efficacité qui bénéficient principalement aux maladies aiguës, finissent par affecter l'efficacité de l'ensemble de système ;
• en second lieu, nous soulignons les carences de l'organisation du système, en précisant les causes et conséquences de la prédominance de l'hôpital et d'une médecine ambulatoire à la traîne ;
• en troisième lieu, nous analysons, à partir d'exemples français et suisses, pourquoi les mesures retenues pour améliorer la prise en charge des pathologies chroniques, ont souvent des résultats limités. Cette analyse invite à porter attention à des stratégies capables de produire les changements nécessaires.

Improving chronic disease management - 1. The problem

SUMMARY

Western health systems are often said to be in a state of crisis. The first article explores how this problem can be defined in detail and reviews the difficulties in finding relevant solutions. In the second article, the authors seek to define a strategy to facilitate the implementation of the necessary changes. In the first article, "Improving chronic disease management - 1. the problem", the issue is explored as it relates in particular to the evolution of morbidity over long periods of time. The following points are successively discussed:

• an explanation is first sought for the difference in the efficiencies of managing acute conditions and chronic disease. The authors examine how the principle of autonomy of medical decision-making which is at the basis of western health systems and the modularity of these health systems give rise to a paradox, whereby progress in the efficiency of acute disease management ends up negatively affecting the system as a whole;
• the authors then address the organizational shortcomings of the system and describe in detail the causes and consequence of the predominance of hospital medicine and the lagging position of ambulatory medicine;
• in the third part of the article, specific examples in France and Switzerland are analyzed to reveal some of the reasons for the often mediocre results obtained with measures implemented for better management of chronic pathologies. This analysis emphasizes the importance of strategies that are capable of bringing about the necessary changes.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):237-245

L'objectif était de dégager des options stratégiques susceptibles de réduire les difficultés de mise en oeuvre de l'amélioration de la prise en charge des pathologies chroniques.

Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques - 2. Stratégie

Auteurs : Huard P, Schaller P

RÉSUMÉ

Ce deuxième article, « Améliorer la prise en charge des maladies chroniques - 2. Stratégie », vise à dégager des options stratégiques susceptibles de réduire les difficultés de mise en oeuvre identifiées dans le premier article. Pour y parvenir, les points suivants sont successivement abordés :

• en premier lieu, nous opposons des interventions apparemment pertinentes qui ne donnent pas les résultats escomptés, à des réformes apparemment difficiles qui réussissent (la réforme britannique de 1991) ;
• en second lieu, nous montrons que des processus dynamiques locaux peuvent produire les changements nécessaires, et perturber l'inertie du système ;
• en troisième lieu, à partir de ces analyses, nous retenons une stratégie consistant à aider des initiatives de terrain, en matière de prise en charge des maladies chroniques, à se développer et à devenir de nouvelles références pour le système. Une illustration est proposée avec un dispositif engagé dans ce type de dynamique (le réseau Delta de Genève).

Improving chronic disease management - 2. Strategy

SUMMARY

In the second article, "Improving chronic disease management - 2. Strategy", the authors identify strategies that may help reduce the implementation difficulties described in the first article. The following points are successively discussed: 

• the authors first compare and contrast seemingly relevant measures that fail to produce the desired results and apparently difficult reforms that succeed (the British reform of 1991);
• This description is followed by a demonstration of how local dynamic processes may cause necessary changes in the system and interfere with its overall inertia;
• the preceding analyses are used to elaborate a strategy that promotes the development of field initiatives in the area of chronic disease management and their establishment as new references for the global system. The case of the Delta network in Geneva is used to illustrate this type of dynamics.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):247-255

L'objectif était d'expliquer l'exclusion des soins dentaires dans le système de santé du Québec.

Analyse socio-historique du système de couverture des services dentaires au Québec

Auteurs : Msefer-Laroussi S

RÉSUMÉ

Objectif : Le système de santé du Québec repose sur le principe d'une assurance maladie universelle. Pourtant les soins dentaires sont exclus de ce régime universel. L'exclusion des soins dentaires, l'adoption de programmes ciblés et leur vulnérabilité constituent l'objet de notre recherche. Notre objectif était d'expliquer les fondements historiques et les facteurs explicatifs de l'exclusion des soins dentaires et de la vulnérabilité des programmes mis en place au cours de la période 1974-1983.

Méthodes : Notre recherche s'est concentrée sur la période comprise entre 1970 et 1996. Notre méthode s'est appuyée sur :

1. Un modèle conceptuel dans lequel le financement des services de soins résulte du compromis établi entre les tensions irréductibles des logiques de régulation ;
2. Des entretiens semi-structurés menés avec les acteurs du champ d'intérêt ;
3. L'analyse des documents historiques, sources primaires et secondaires autour de la même période.

Résultats : Ils ont permis de dégager le rôle prépondérant de la logique démocratique. Ainsi l'absence de couverture dentaire universelle et la vulnérabilité des programmes dentaires ciblés sont liées à l'absence de pression démocratique, la santé dentaire ne constituant pas un enjeu électoral pour les partis politiques. La faible importance accordée à la santé dentaire et l'image mercantiliste du dentiste constituent le facteur essentiel de cette absence de pression. Il en est de même dans les pays de l'OCDE.

Conclusion : L'approche socio-historique et comparative permet de comprendre le présent et d'appréhender le futur. La reconnaissance sociale, l'évolution des connaissances et le contrôle juridictionnel constituent trois enjeux pour le futur de la profession.

Socio-historical analysis of the dental health insurance system in Quebec.

SUMMARY

Aim: Quebec health care system is based on principle of universality. But dental care is excluded. Our research is focus on the exclusion of dental care, the adoption of dental health programs and their vulnerability. We seek to understand the historical reasons whitch determined the exclusion of dental care and the vulnerability of programs that were established between 1974 and 1983.

Methods: Our research is focus on the period between 1970 and 1996. Our methodology is based on.

1. A conceptual model in which financing terms of services stems from compromise established between irreducible tensions of regulatory logic.
2. Semi structured interviews with interested parties.
3. The analysis of historical documents as primary and secondary sources around the same period.

Results: Findings underline dominating role of democratic logic. As such, the absence of universal dental coverage and the vulnerability of dental healthcare programs result from absence of democratic pressure. Dental health does not constitute electoral stake for politician. Social representation of dental health, marked by a feeble importance afforded dental health, as well as commercial perception of dentists are the main factors underlying absence of pressure. It is also the case in OECD countries.

Conclusion: This comparative and socio-historical approach allows a better understanding of the present and to better grasp the future. Social recognition, evolution of knowledge and delimitation of professional field constitute three major stakes that need to be addressed for future.

Prat Organ Soins. 2010;41(3):257-267

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.