Pratiques et organisation des soins 2012 n°2

L'objectif était d'approfondir les connaissances sur la consommation d'antibiotiques en Alsace.

Les prescriptions d'antibiotiques en ambulatoire en Alsace sur 22 mois entre 2008 et 2010

Auteurs : Nicolle E, Chinaud F, Pierre B, Escano G

RÉSUMÉ

Objectif : L'objectif général de cette étude était d'approfondir les connaissances sur la consommation d'antibiotiques en Alsace. Une étude descriptive concernant les caractéristiques des prescripteurs, des patients ainsi que des médicaments prescrits a d'abord été réalisée, puis une étude des profils des médecins généralistes les plus gros prescripteurs a été menée.

Méthodes : L'étude a été réalisée sur l'ensemble des prescriptions d'antibiotiques remboursées aux bénéficiaires du Régime général en Alsace hors sections locales mutualistes, entre le 1er juillet 2008 et le 30 avril 2010. Une classification ascendante hiérarchique a permis d'établir différentes classes de médecins généralistes ayant des caractéristiques proches.

Résultats : 2 836 361 prescriptions d'antibiotiques ont été délivrées à 987 994 patients. Le nombre moyen de doses définies journalières (DDJ) prescrites a été plus important pour les femmes de 15 à 24 ans. Les médecins généralistes alsaciens sont à l'origine de 17,89 (68,4 %) des 26,14 DDJ / 1 000 habitants délivrées. Les pénicillines représentent 12,76 DDJ, les macrolides 4,15. On constate globalement une stabilité de l'évolution des prescriptions entre le début et la fin de la période étudiée. Une classe de médecins généralistes installés depuis plus longtemps que la moyenne et ayant une patientèle plus importante prescrit moins de pénicillines par rapport aux autres classes d'antibiotiques (macrolides, C3G, quinolones). A contrario, une deuxième classe de médecins installés plus récemment et ayant une patientèle moins importante prescrit plus de pénicillines.

Conclusion : La consommation d'antibiotiques repart à la hausse depuis 2007. Les prescriptions de classes d'antibiotiques plutôt utilisés en deuxième intention sont surreprésentées. Celles-ci sont plutôt le fait de médecins installés depuis plus longtemps que la moyenne et qui devraient logiquement être la cible à privilégier pour des actions d'accompagnement.

Antibiotic prescription to outpatients in Alsace over 22 months between 2008 and 2010

SUMMARY

Aim: The general aim of this study was to learn more about antibiotic consumption in France. A descriptive study on the characteristics of prescribers, patients and medicines prescribed was conducted to begin with, followed by a study of the profiles of the GPs who prescribe the most antibiotics.

Methods: The study was carried out on all antibiotic prescriptions reimbursed to beneficiaries of the General Health Insurance Scheme, excluding local top-up insurance schemes, between 1 July 2008 and 30 April 2010. A classification in ascending ranking order established different categories of GPs with similar characteristics.

Results: 2 836 361 antibiotic prescriptions were given to 987 994 patients. The average number of defined daily doses (DDD) prescribed was higher for 15 to 24 yearold women. Alsacian GPs prescribe 17.89 (68.4%) of the 26.14 DDD/1 000 inhabitants issued. Penicillin accounts for 12.76 DDD and macrolides 4.15. The overall prescription trends between the beginning and the end of the period studied are stable. A category of GPs set up longer than the average with more patients on their books prescribes fewer penicillins and more macrolides. On the other hand, a second category of doctors having set up more recently and with fewer patients registered prescribes more penicillins.

Conclusion: Antibiotic consumption is on the rise again since 2007. Prescriptions of antibiotic groups usually used as a second resort are over-represented. These tend to be given by doctors set up longer than the average and who should logically be the priority targets for guidance initiatives.

Prat Organ Soins. 2012;43(2):81-95

L'objectif était de comparer les accidents du travail des indépendants du commerce et de l'artisanat à ceux des salariés dans l'éventualité d'une prévention commune des risques au sein des micro-entreprises.

Épidémiologie des accidents du travail chez les travailleurs indépendants du commerce et de l'artisanat : quelles différences par rapport aux salariés ?

Auteurs : Ha-Vinh P, Régnard P, Grebet J, Emsalem S, Develay A-E, Fuch A

RÉSUMÉ

Objectif : Il y a peu de données sur les accidents du travail des indépendants du commerce et de l'artisanat car il n'y a pas de législation les concernant ni de recueil statistique. Nous avons observé ces accidents du travail en Provence-Alpes-Côte d'Azur pendant deux mois d'un point de vue épidémiologique. Nous les avons comparés à ceux des salariés dans l'éventualité d'une prévention commune des risques au sein des micro-entreprises.

Méthodes : Pour les indépendants, au numérateur figuraient les victimes adressant un arrêt de travail, au dénominateur la population active. Un questionnaire recherchait les circonstances de survenue. L'information sur les salariés a été obtenue par une recherche bibliographique.

Résultats : Le taux d'incidence accidents du travail des indépendants était de 15/1 000 personnes-années dont 0,67/1 000 agressions avec violences et 2,47/1 000 accidents de trajet. Le sexe masculin (OR : 2,058 et IC95 % 1,395 ; 3,038), le travail dans le secteur du bâtiment (OR : 4,849 et IC95 % 2,121 ; 11,087) étaient des facteurs de risque. La comparaison au taux des salariés français (39/1 000) suggère un risque plus faible, une sous déclaration ou une définition différente du phénomène étudié. Cependant les accidents de trajet durant le travail (1,54/1 000) dépassaient ceux des salariés (1,18/1 000).

Conclusion : Les indépendants ont des tendances d'accidentologie particulières (violences, accidents de trajet, chutes), mais pour certains secteurs comme le bâtiment, où l'incidence des accidents est élevée dans les deux groupes, une prévention commune avec les salariés peut être justifiée.

Work related injuries of self employed shopkeepers and craftsmen compared with salaried workers

SUMMARY

Aim: Few quantified data on work injuries are available on a regular basis for self-employed workers due to a lack of legislation and investigation. We designed a two months original survey in the PACA region of southern France. Our aims were first a better epidemiological knowledge of occupational accidents and second to evaluate the opportunity of sharing a common prevention program with salaried workers.

Methods: The main ratio is made up of the work injury cases stemmed from regular wage replacement claims at the numerator; health insurance enrolment data provided the denominator. Circumstances were obtained by self administered questionnaires. Data from salaried population were implemented from a bibliographic research.

Results: Independent workers's incidence rate was 15/1000 person-years including 0.67/1000 assaults and battery and 2.47/1000 journey accidents. Male gender (OR 2.058 and IC95% 1.395 ; 3,038) and working in the construction sector (OR 4.849 and IC95% 2.121 ; 11.087) were significant risk factors. The lower rate than the salaried, which is 39/1000, suggests either a lower risk or under reporting or classification bias. Independent's on duty journey accidents (1.54/1000) occurred at a higher rate than salaried (1.18/1000).

Conclusion : Independents workers results show some heavy trends with higher level of violence, falls, on duty traffic accidents. But in some lines of business, like the construction sector, where accidents are high, a common program of prevention could be justified.

Prat Organ Soins. 2012;43(2):97-109

L'objectif était, en utilisant le point de vue de situations cliniques bénignes pour lesquelles les médicaments sont facultatifs, d'entrer au cœur de la relation thérapeutique : prescrire, comment et pourquoi ?

La prise en charge des affections transitoires bénignes en médecine générale : avec ou sans médicaments ?

Auteurs : Bedoin D, Charles R

RÉSUMÉ

Objectif : Les médecins généralistes reçoivent souvent des patients présentant des affections transitoires bénignes caractérisées par une évolution naturelle spontanément favorable. Pourtant, la prescription médicamenteuse reste considérable dans ce cadre. Ce travail essaie de cerner les logiques de prescription médicamenteuse pour ces affections.

Méthodes : Le service universitaire de médecine générale de Saint-Étienne a réalisé une enquête qualitative en 2011 auprès de médecins généralistes de la Loire.

Résultats : Les médecins oscillaient entre deux logiques. La première visait à « réparer » le patient avec des médicaments, parfois des placebos impurs (justification par l'expérience de leur efficacité et de leur innocuité) ; prescrire permettait d'entretenir la confiance des patients tout en maintenant une image de puissance ; les critiques médico-économiques auxquelles sont soumis les médicaments (déremboursements, recommandations) étaient récusées. La seconde était « restrictive » en médicaments, le soin passant par la réassurance et les conseils ; les placebos impurs étaient critiqués (effets secondaires, malhonnêteté, relation de dépendance) ; les recommandations constituaient une aide face au patient.

Conclusion : Deux modèles s'opposent : un modèle empirique dans lequel les comportements des médecins et des patients se renforcent mutuellement au gré d'expériences positives ; un modèle factuel visant à déterminer l'utilité d'un soin pour le patient - rapport bénéfice/(risque+coût) comparé à celui des alternatives thérapeutiques. Ceci interroge sur le rôle des médecins face aux affections transitoires bénignes. Pour le clarifier, une réflexion critique sur la pharmacopée, le rôle attribué au médecin par la société et l'organisation des soins semble nécessaire.

General practitioners' attitudes towards acute benign affections: with or without drugs?

SUMMARY

Aim: General practitioners often have to take care of patients with acute benign affections which would naturally heal themselves. Nevertheless drug prescriptions remain substantial. Our aim was to analyze their logic in prescribing drugs.

Methods: This qualitative study was conducted in 2011 in Saint-Étienne among 11 GPs.

Results: Physicians swayed between two logics. The first one targeted curing with drugs which are sometimes impure placebos (their use being justified by their harmlessness and their effectiveness). Prescribing was a way of maintaining the patients' trust in their authority. The medico-economic criticism against those drugs, i.d. the end of reimbursement and the new guidelines, were being ignored. The second logic was one of reduction in drug prescription: reassuring and counselling becoming thus a way of curing. Impure placebos were being criticized because of their secondary effects and the dishonesty and dependency they implied. Guidelines were thus a help to deal with the patients.

Conclusion: Two models may be opposed. The first one is empiric: relations between GPs and patients are strengthened thanks to positive experiences. The second one is based on a factual model which aims at determining the clinical utility of the treatment. The risk-and-cost-to-benefit ratio is compared to that of therapeutic alternatives. This questions the physician's role in the treatment of these acute benign affections. To help in the medical decision, there is a need for a critical discussion on drug prescription, on the way society looks at the role of doctors and on the organization of the health care system.

Prat Organ Soins. 2012;43(2):111-119

L'objectif était d'évaluer la qualité et la pérennité des couronnes dentaires prothétiques remboursées par l'Assurance Maladie chez les travailleurs indépendants et décrire les pratiques.

Durée de vie des couronnes dentaires : suivi sur cinq ans d'une cohorte d'assurés sociaux du Régime social des indépendants

Auteurs : Tanguy M, Collet C, Morel-Papernot A

RÉSUMÉ

Objectif : Évaluer la qualité et la pérennité des couronnes dentaires prothétiques remboursées par l'Assurance Maladie chez les travailleurs indépendants et décrire les pratiques.

Méthodes : Sur la base des facturations de couronnes présentées au remboursement, 300 bénéficiaires artisans, commerçants ou professions libérales ont été inclus en 2003 pour chaque caisse régionale RSI participante. Le suivi sur cinq ans était réalisé chaque année par un questionnaire adressé aux praticiens traitants et par l'analyse des consommations de soins des patients inclus. Les données étaient fiabilisées au terme des cinq années, par la convocation des patients et l'examen bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste-conseil. L'analyse de survie était réalisée par la méthode de Kaplan-Meier.

Résultats : Nous avons inclus 10 357 couronnes dentaires prothétiques en 2003 pour 7 051 bénéficiaires, âgés en moyenne de 51 ans. Dans 22,6 % des cas, les dents étaient déjà porteuses de couronnes et plus des trois-quarts des dents couronnées de l'échantillon étaient des molaires. Durant le suivi, 563 couronnes prothétiques avaient été déposées essentiellement suite à l'extraction de la dent support (61,8 %). Quand il n'y avait pas d'avulsion, quatre fois sur dix la couronne prothétique n'était pas renouvelée. L'analyse de survie, réalisée sur 4 566 couronnes prothétiques unitaires incluses dans l'échantillon, montrait que dans près d'un cas sur dix la couronne n'était plus en bouche à cinq ans.

Conclusion : Cette analyse a permis d'appréhender les conditions de réalisation des couronnes et des soins associés, et d'estimer un taux de succès à cinq ans de cette thérapeutique.

A five-year long follow-up of a cohort of dental crowns studied by the self employed workers national healthcare insurance fund (Régime social des indépendants)

SUMMARY

Aim: Assess the quality and sustainability of fixed prosthesis reimbursed by the health insurance for selfemployed workers.

Methods: The inclusion of patients, made in 2003, was based on prosthodontics billings submitted for reimbursement. 300 self-employed workers from 23 French regions were included in the cohort. During the period between 2003 and 2008, the followup consisted of sending a questionnaire to the patients' dentists annualy, and by analyzing the patients' oral health consumption. It was finalized and made reliable through the convening of patients by the dentists health advisors in 2008.

Results: 10357 crowns were included in 2003 for 7051 recipients with a mean age of 51 years. In over 22% of cases, the teeth were already carrying dental prosthesis and more than three quarters of the sample teeth crowned were molars. During the follow-up, 563 crowns were deposited, 61.8% due to extraction (mainly justified by fractures). Only 62.8% of these deposited crowns (extraction excepted) were renewed. Survival analysis, performed on the crowns included alone, showed that in 7.3% of cases the crown was no longer in the mouth after five years.

Conclusion: This analysis permitted to understand the crowns making conditions and nature, and at the same time to estimate the success rate at five years of this therapy.

Prat Organ Soins. 2012;43(2):121-129

L'objectif visait à analyser les caractéristiques du réseau d'acteurs et leur influence sur la gouvernance du programme VIH en Haïti.

L'approche multisectorielle du programme VIH/sida en Haïti : une revue critique des acteurs impliqués dans sa gouvernance

Auteurs : Foro A, Champagne F, Denis J-L

RÉSUMÉ

Objectif : L'approche multisectorielle est souvent adoptée dans les politiques nationales de lutte contre le sida. L'article vise à analyser les caractéristiques du réseau d'acteurs et leur influence sur la gouvernance du programme VIH en Haïti.

Méthodes : Les données, de nature qualitative, proviennent d'entretiens, d'observations et de la documentation. Pour leur analyse, deux techniques ont été utilisées : l'analyse thématique et l'analyse structurale. L'interprétation des résultats s'est appuyée sur la théorie de l'acteur stratégique (Crozier M, et al. L'acteur et le système : les contraintes de l'action collective. Paris : Ed. du Seuil ; 1977 [1]) et celle de la gouvernance des réseaux de politique publique, qui permettent l'étude des acteurs à partir de leurs potentiels de pouvoir, leurs stratégies et leurs interactions.

Résultats : Ces acteurs, par leur diversité, les ressources qu'ils contrôlent, ainsi que la nature de leurs échanges, déterminent les enjeux en matière de gouvernance. Il existe un écart entre le rôle de leadership attribué à l'organe national de coordination et la réalité de son influence, cela, du fait que son potentiel de pouvoir, défini par les ressources dont il dispose, lui confère une position et une influence relativement faibles au sein du réseau. L'étude révèle ainsi les liens existant entre les caractéristiques des acteurs et leur capacité d'influer le processus de gouvernance à travers la trame des relations et la structure des jeux de pouvoir.

Conclusion : En Haïti, de nombreux acteurs participent à la lutte contre le VIH. L'analyse du réseau complexe qu'ils constituent a montré que leurs potentiels d'influence sur le programme sont inégaux, ce qui pose des défis particuliers à l'organe national de coordination.

The multisectoral approach to HIV/AIDS program in Haiti: a critical review of the actors involved in its governance

SUMMARY

Aim: The multisectoral approach is often adopted in national policies of fight against AIDS. This article analyzes the characteristics of the actors' network and their influence on the governance of the HIV program in Haiti.

Methods: The qualitative data comes from interviews, observations and documentation. For their analysis, two techniques are used: namely thematic and structural analysis. The interpretation of results is based on the theory of the strategic actor (Crozier M, et al. L'acteur et le système : les contraintes de l'action collective. Paris : Ed. du Seuil ; 1977 [1]) and the theory of network governance. These concepts allow to study and have an insight on the participants' potential power, their strategies and interactions within the network.

Results: These actors, with their diversity, the resources they control, and the nature of their interactions, determine the challenges regarding governance. There is a gap between the leadership role attributed to the national coordinating body and the true and actual nature of its influence within the network. This discrepancy is mainly attributable to the fact that its potential power, defined by available resources, places it in a weak position, which as a result translates into its incapacity to effectively impact the situations at hand. The study reveals the links between the actors' characteristics and their ability to influence the process of governance through the web of relationships and the structure of power game.

Conclusion: In Haiti, many actors are involved in the fight against HIV. The analysis of the complex network they operate within has shown that their potential to influence the program were uneven. This constitutes an important challenge for the national coordinating body.

Prat Organ Soins. 2012;43(2):131-141

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.