Pratiques et organisation des soins 2012 n°4

Dans le monde francophone, la revue Pratiques et organisation des soins est une des seules revues spécialisées dans l'analyse du système de soins. Elle s'adresse aux chercheurs et aux acteurs et décideurs qui s'investissent, travaillent, interviennent dans la régulation du système de soins. Dans ce secteur éditorial peu investi, elle a incité des auteurs à publier quand ils n'avaient pas propension à le faire par manque de support adapté à leur publication. Ainsi, elle a favorisé le développement du corpus de connaissances sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes de soins.

La revue est devenue une interface d'échanges entre l'Europe francophone, l'Afrique et le Canada. Les articles soumis dans les dix premiers mois de 2012 viennent de France pour un quart d'entre eux, mais surtout de l'étranger.

En l'espace de six ans, d'une revue professionnelle nous avons réalisé un support scientifique francophone reconnu dans l'analyse et l'amélioration du système de soins. La réussite de la revue s'est fondée sur la diversité, la pertinence, la rigueur et l'utilité des articles publiés, mais aussi sur le respect des standards internationaux de qualité de l'édition scientifique.

Ce positionnement académique et international doit à présent se consolider par l'indexation des articles dans les bases bibliographiques les plus notoires pour les chercheurs et les institutions, en particulier Medline et le Journal Citation Report. Notre objectif est de mieux diffuser les connaissances acquises dans la recherche et l'évaluation des services de santé, favoriser leur partage et valoriser les auteurs.

Suite à des échanges avec la revue Santé Publique, l'opportunité de créer une revue de santé publique francophone de niveau international nous est apparue. Comme par le passé, cette revue sera ouverte aux chercheurs, acteurs et décideurs. Elle décloisonnera le secteur de la prévention et celui de la recherche en services de santé. Il y a en effet aujourd'hui pertinence et cohérence à rapprocher les deux secteurs très complémentaires. Par-delà les questions de recherche, ce rapprochement est aujourd'hui reconnu comme un enjeu majeur pour les systèmes de santé. Pour la France en particulier, ce sujet est d'actualité avec la mise en place des Agences régionales de santé et notamment des schémas régionaux qui couvrent des interventions dans les deux champs.

La mutualisation des deux réseaux permettra d'atteindre une masse critique en termes d'articles publiés pour en faire une des premières sur le plan international.

Pour réaliser ce projet avec nos partenaires, nous avons convenu d'intégrer Pratiques et organisation des soins à Santé Publique. À partir de 2013, dans une rubrique identifiée, la revue Santé Publique publiera les articles relevant des thèmes de Pratiques et organisation des soins. Ces articles resteront en texte intégral librement accessible sur l'internet.

Fin 2012, la revue Pratiques et organisation des soins disparaîtra sous sa forme actuelle pour reparaître dans une nouvelle publication. Nous espérons que vous continuerez à suivre la valorisation des connaissances en régulation des services de santé qui se poursuivra dans la nouvelle revue Santé Publique.

Hubert Allemand, directeur de la rédaction.

Georges Borgès Da Silva, rédacteur en chef.

L'objectif de cet article était de présenter les principes et paramètres organisationnels sur les consommations de soins des patients qui en bénéficient et sur le montant des prestations payées par l'assureur.

Pratique intégrée et basée sur la qualité de la médecine de ville : son impact sur la consommation des soins

Auteurs : Briot PC, Teil AA, Belnap TW, Cannon WH

RÉSUMÉ

Objectif : La fragmentation et le manque d'intégration des soins le long des prises en charge médicales créent des inefficiences et gaspillages coûteux pour le système de santé américain. En réponse à cette problématique, Intermountain Healthcare (IH) Utah - États-Unis a développé des programmes pour faciliter l'intégration des soins entre la médecine de ville et l'hôpital, appelés programmes d'intégration clinique. Cet article présente les principes et paramètres organisationnels de ces programmes et les résultats d'une étude d'impact de leur mise en oeuvre sur les consommations de soins des patients qui en bénéficient, et sur le montant des prestations payées par l'assureur.

Méthodes : Analyse rétrospective quasi-expérimentale afin de suivre, sur sept années, les dépenses et recours aux soins d'une cohorte de patients. Le groupe d'étude comprend des patients dont le(s) médecin(s) référent(s) participe(nt) aux programmes d'intégration d'IH de façon continue sur la période d'étude. Le groupe contrôle comprend des patients dont le(s) médecin(s) référent(s) ne participe(nt) pas à ces programmes de façon continue sur la période d'étude.

Résultats : Les patients dans le groupe d'étude consomment en moyenne un acte et coûtent en moyenne 326 $ soit environ 246 € de moins par an à l'assureur. Le taux de croissance des dépenses annuelles pour ce groupe est inférieur de 1 % par an par rapport au taux de croissance pour le groupe contrôle.

Conclusion : Cette étude démontre une différence de recours aux soins et de dépenses de santé en fonction de la participation du médecin référent aux programmes d'intégration clinique proposés par IH.

SUMMARY

Aim: The fragmentation of the care delivery system and the lack of integration along the entire care delivery process can result in avoidable harm to patients as well as expensive inefficiencies and waste to the delivery system. Intermountain Healthcare (IH) Utah - USA has integrated ambulatory and hospital care via its clinical integration programs. After presenting the organizational components of these programs, this paper studies the impact on patient medical utilization and claims expenditure resulting from the degree of participation of the patient's primary provider(s) in the IH clinical integration programs.

Methods: This study uses a retrospective quasi-experimental design to follow a cohort of patients and their primary provider(s) longitudinally over 7 years and identify their degree of participation in the IH system. The study group includes patients whose primary provider(s) fully participate in IH clinical integration programs continuously over the study period. The control group includes patients whose primary provider(s) do not participate continuously over the study period.

Results: When the patients' primary physician(s) participate(s) continuously in IH programs, the patients have on average one fewer encounter a year and $326 or 246€ less in annual expenses. In addition, the rate of health care expenditure growth for these patients is 1% less a year.

Conclusion: This study demonstrates differences in medical utilization and claim expenses based on differences in level of practice participation in IH clinical integration programs.

Prat Organ Soins. 2012;43(4):251-259

L'objectif de cet article était de déterminer les obstacles au dépistage du cancer du col chez les femmes de 50-65 ans en médecine générale, étape indispensable avant l'élaboration de mesures correctrices.

Obstacles au dépistage du cancer du col de l'utérus rencontrés par les médecins généralistes chez les femmes âgées de 50 à 65 ans

Auteurs : Badet-Phan A, Moreau A, Colin C, Canoui-Poitrine F, Schott-Pethelaz AM, Flori M

RÉSUMÉ

Objectif : Le taux de couverture par frottis est estimé à 57 %, loin de l'objectif de santé publique de 80 %. Il serait même inférieur à 50 % chez les plus de 55 ans. Cette étude avait pour objectif de déterminer les obstacles au dépistage du cancer du col chez les femmes de 50-65 ans en médecine générale, étape indispensable avant l'élaboration de mesures correctrices.

Méthodes : Des groupes de pairs de médecins généralistes exerçant en région Rhône-Alpes ont été interrogés grâce à la méthode des focus groups jusqu'à la saturation des données. Les médecins ont été sélectionnés de façon à former un échantillon hétérogène en termes de caractéristiques démographiques et de pratique gynécologique.

Résultats : Quatre focus groups ont permis d'interroger cinq femmes et dix-sept hommes âgés de 36 à 63 ans. De nombreux obstacles au dépistage ont été soulevés : ils étaient liés à la patiente (méconnaissance du dépistage, peur, freins économiques ou sociaux), au médecin lui-même (doute sur le bénéfice, méconnaissance de l'âge d'arrêt, difficultés techniques, faible motivation pour les frottis, oubli) ou à la relation médecin-patiente (pudeur, manque de disponibilité, alliance thérapeutique fragile). L'organisation du système de santé, et notamment le mode de rémunération, pouvaient également intervenir.

Conclusion : Au-delà des freins au dépistage, cette étude qualitative permet de dégager des pistes intéressantes pour améliorer le taux de couverture par frottis : organisation du dépistage, meilleure information des patientes et des médecins, revalorisation des actions de prévention et implication d'autres professionnels de santé.

Family physicians' barriers to cervical cancer screening in women aged from 50 to 65 years

SUMMARY

Aim: The Pap-test coverage rate for cervical cancer screening is estimated at 57%, far below the public health target of 80%. This may even be less than 50% in women over 55 years. This study aimed to identify barriers to cervical cancer screening in women aged 50 to 65 years in general practice, a necessary step before the development of corrective actions.

Methods: Peer support groups of GPs working in Rhone-Alpes were interviewed using the method of focus groups until data saturation was reached. GPs were selected to form a heterogeneous sample in terms of demographic characteristics and gynecological practice.

Results: Four focus groups allowed to interview five women and seventeen men aged 36 to 63 years. Many barriers to screening were raised: they were related to the patient (ignorance, fear, economic or social brakes), to the doctor himself (doubt about the benefit, ignorance of the age of stop, technical difficulties, lack of interest for pap smears, omission) or to doctor-patient relationship (embarrassment, lack of availability or weak therapeutic alliance). Health system organization, including method of remuneration, also played a role.

Conclusion: Beyond barriers to screening, this qualitative study helps to identify ways for improving the Pap smear screening coverage: organization of screening, better information for patients and physicians, enhanced value given to preventive actions and involvement of other health professionals.

Prat Organ Soins. 2012;43(4):261-268

L'objectif de cet article était d'évaluer l'impact des campagnes de sensibilisation sur le cancer du sein, organisées par l'Association Lalla Salma de lutte contre le cancer, sur l'évolution de la répartition par stade du cancer au moment du diagnostic.

Stade du cancer du sein lors du diagnostic : impact des campagnes de sensibilisation

Auteurs : Bouchbika Z, Serhier Z, Sahraoui S, Bennani-Othmani M, Benider A

RÉSUMÉ

Objectif : Le cancer du sein est le premier cancer de la femme. Dans notre contexte, environ 60 % des cas sont diagnostiqués à des stades avancés. Depuis la création de l'Association Lalla Salma de lutte contre le cancer (ALSC) en 2005, des campagnes de sensibilisation sur le cancer du sein ont été réalisées pour promouvoir le diagnostic précoce et le dépistage. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer l'impact des campagnes de sensibilisation sur le cancer du sein, organisées par l'association Lalla Salma de lutte contre le cancer. Le critère d'évaluation est l'évolution de leur répartition par stade lors du diagnostic.

Méthodes : Nous avons inclus 1 162 patientes : 574 ont été recrutées en 2004 (avant toute campagne de sensibilisation) et 588 en 2009 (après les premières campagnes nationales de sensibilisation sur le cancer en général et le cancer du sein).

Résultats : Le pourcentage de patientes ayant consulté avec un délai inférieur à trois mois a augmenté significativement en 2009 (p < 0,001), ce qui pourrait être à l'origine de l'augmentation significative des stades localisés diagnostiqués en 2009 : 56,4 % en 2004 versus 68,5 % en 2009 (p < 0,001). Ceci a eu pour conséquence une augmentation significative du taux de traitements conservateurs réalisés durant 2009, 16,5 % en 2004 versus 25,2 % en 2009 (p < 0,001).

Conclusion : Au Maroc, les données hospitalières ont révélé que le cancer du sein est encore diagnostiqué à un stade tardif. La promotion du diagnostic précoce du cancer du sein (autopalpation / examen clinique médical) est donc indispensable dans les prochaines années.

Stage of diagnosis: the impact of awareness campaigns on breast cancer

SUMMARY

Aim: Breast cancer is the most common cancer of women. In our context approximately 60% of cases are diagnosed in advanced stages due to late diagnosis. Since the creation of the Lalla Salma Association to Fight Against Cancer (ALSC) in 2005, awareness raising campaigns on breast cancer have been conducted to promote early diagnosis and screening. The main objective of our study is to evaluate the impact of awareness campaigns on breast cancer organized by the Lalla Salma Association Against Cancer on the evolution of the distribution by stage at diagnosis.

Methods: In our study we included 1162 patients, of which 574 were recruited in 2004 (before any awareness campaign) and 588 in 2009 (after the first national awareness campaigns on cancer in general and breast cancer).

Results: The percentage of patients who consulted with a delay of less than three months has increased significantly in 2009 (p < 0.001), which could be the cause of the significant increase in localized stages diagnosed in 2009: 56.4% in 2004 versus 68.6% in 2009 (p < 0.001). This has resulted in a significant increase in the rate of conservative treatment carried out during 2009: 16.5% in 2004 versus 25.2% in 2009 (p < 0.001).

Conclusion: Promotion of early diagnosis of breast cancer (breast self / clinical examination medical) in Morocco seen the hospital data showing that breast cancer is still currently diagnosed at a late stage is essential and indispensable in the coming years.

Prat Organ Soins. 2012;43(4):269-275

L'objectif de cet article visait à mesurer l'efficience technique des hôpitaux publics du Sénégal et d'évaluer leurs gains d'efficience dus au progrès technique entre 2006 et 2010.

Analyse de l'efficience des hôpitaux du Sénégal : application de la méthode d'enveloppement des données

Auteur : Mané PYB

RÉSUMÉ

Objectif : Cette étude visait à mesurer l'efficience technique des hôpitaux publics du Sénégal et d'évaluer leurs gains d'efficience dus au progrès technique entre 2006 et 2010.

Méthodes : La méthode non paramétrique d'enveloppement des données a été utilisée pour calculer les scores d'efficience des hôpitaux. Les améliorations de la productivité totale des facteurs ont été évaluées par l'indice de Malmquist.

Résultats : Les hôpitaux atteignaient un niveau d'efficience moyen de 68 %. Ainsi, ils pouvaient améliorer leurs productions de 32 % avec les mêmes ressources utilisées. Les hôpitaux moyens dont le nombre de lits était compris entre 200 et 300 avaient les meilleurs scores d'efficience avec 93 % d'efficience. Ces mêmes hôpitaux bénéficiaient plus des effets du progrès technique alors qu'ils étaient peu nombreux par rapport aux petits hôpitaux qui avaient des scores d'efficience plus faibles.

Conclusion : Les petits hôpitaux que la littérature trouve plus efficients pour les pays en développement ont montré un faible niveau d'efficience par rapport aux autres. Ces résultats suggèrent que ces petits hôpitaux soient fusionnés pour pouvoir bénéficier d'éventuelles économies d'échelle. Cependant, une telle politique de fusion ira à l'encontre de la dynamique d'équité entre les populations dans l'accès aux soins hospitaliers mais aussi à l'encontre de l'atteinte des objectifs de performance de l'Organisation mondiale de la santé en termes de nombre d'individus pour un hôpital. De plus, cette analyse est à nuancer et leur efficience pourrait éventuellement être améliorée. Au-delà de la taille de ces petits hôpitaux, il est intéressant de savoir s'il est efficient ou non de produire plusieurs types de soins dans le même hôpital.

Analysis of the efficiency of hospitals in Senegal: a DEA method application

SUMMARY

Aim: The objectives of this study were to quantify the technical efficiency of hospitals in Senegal, and to evaluate changes in efficiency over a five years period due to technology change.

Methods: Data Envelopment Analysis method (DEA) was used to quantify hospital technical efficiency. The Malmquist index permits to evaluate change in productivity due to change in technology.

Results: The analysis revealed that hospitals show on the whole only 68% of efficiency. Then, for being efficient, they must improve their output by 32%. Hospitals with 200-300 beds present bigger efficiency score than small hospitals with less than 200 beds. Those hospitals also benefit more technical progress effect than others while they are few in the health system compared to smaller hospitals that have the lowest efficiency scores.

Conclusion: Small hospital that the literature find more efficient for developing countries show the lowest efficiency score. These results imply small hospitals to be merged for benefiting economies of scale. However, the merging politic counters to the equity research in equal access to hospital's healthcare and also counters to WHO's performance criteria like the number of person covered by a hospital. In addition, this analysis is nuanced and efficiency could possibly be improved. Beyond the size of small hospitals, the interest remains to know whether or not it is efficient to combine different type of healthcare at the same facility.

Prat Organ Soins. 2012;43(4):277-283

L'objectif de cet article visait à apporter au lecteur un éclairage concernant la prise de décision européenne en matière de santé.

La mobilité des patients dans l'Union européenne : les enjeux de la prise de décision

Auteurs : Filhon G, Tissier F, Cariou M, Eugène B

RÉSUMÉ

La mobilité des patients en Union européenne (UE) met en jeu des principes clés du jeu décisionnel (marché intérieur, libertés de circulation et souverainetés des États membres). Toute tentative de réglementation par l'UE doit composer avec ces éléments et rechercher le compromis. L'UE, dans le domaine de la protection sociale, ne peut que coordonner l'action des États membres, avec pour base légale d'action les libertés de circulation qui sous-tendent le marché intérieur. L'adoption de la directive sur les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers est un exemple révélateur de la ténuité de la frontière existant entre compétences communautaires et nationales. Les jeux d'acteur au cours de la prise de décision et des débats entre la Commission européenne, le Conseil, le Parlement européen et les représentants d'intérêts bruxellois en ont été l'illustration. En effet, les sujets les plus controversés ont été ceux qui touchaient le plus à la souveraineté des États : la composition du panier de soins, l'autorisation préalable du système de santé pour les soins programmés à l'étranger, etc. Dans ce contexte, la recherche du compromis devient un défi, auquel le fonctionnement institutionnel et politique de l'UE a dû faire face afin d'adopter cette directive. Cet article vise à apporter au lecteur un éclairage concernant la prise de décision européenne en matière de santé, afin de lui permettre de mieux appréhender les enjeux et les opportunités que représente l'UE pour les systèmes de santé des États membres et les assurés européens.

Patients' mobility in the European Union: an issue for decision making

SUMMARY

Patient mobility in the European Union (EU) highlights some key principles of European decision making process (internal market, free movement principles and the sovereignty of the Member States). To build regulations, the EU has to deal with those elements and try to find compromises. In the area of Social protection, the free movement principles which support the internal market are the legal basis for EU policies, which power is limited to the coordination of the actions of the Member States. The adoption of the Directive on cross-boarder healthcare shows how thin is the limit between European and National competences. This dimension is clearly underlined by the interaction between the actors during the decision making process and the debates between the European Commission, the Council, the European Parliament and Brussels interest representatives. Indeed, the most controverted topics were about Member States sovereignty: the composition of the Health insurance basket, the prior authorization for planned cross-border healthcare, etc. In this context, finding a compromise for the adoption of the Directive has become a stake for the institutional and political functioning of the EU. This article aims at providing a highlight of EU decision-making concerning health, in order to better understand the stakes and opportunities of the EU for the health systems of the Member States and European ensured people.

Prat Organ Soins. 2012;43(4):285-294

Les membres du comité de rédaction de la revue Pratiques et organisation des soins remercient les lecteurs-référents ayant participé à la réalisation du volume 43 de l'année 2012.

La revue Pratiques et organisation des soins est une publication scientifique destinée à tous ceux qui s'investissent, travaillent et interviennent dans la régulation des systèmes de soins.

Cette revue est celle des praticiens et chercheurs de toutes les disciplines impliquées dans la connaissance et l'amélioration de la performance des systèmes de soins. Il s'agit des professionnels médicaux et paramédicaux, des statisticiens, économistes, sociologues, juristes, des gestionnaires et des administrateurs des établissements de santé ou des institutions de protection sociale.

Son objectif est de faire bénéficier le plus grand nombre des travaux, expériences et savoirs de ces spécialistes sur les mécanismes de fonctionnement et de régulation des systèmes et des pratiques de soins.

La revue participe à la construction et au partage d'un corpus de connaissances.

La revue Pratiques et organisation des soins est une revue à comité de lecture. Pour maintenir l'excellence de la publication, les articles proposés sont soumis à l'analyse critique de lecteurs-référents.

Les lecteurs référents sont désignés par les rédacteurs selon leur compétence sur le sujet ou les méthodes de l'article. Ce contrôle par les pairs constitue un processus de validation des connaissances apportées par l'article. Il éclaire la décision du comité de rédaction : acceptation de l'article, demande de modifications motivées ou refus de publication.

La liste des lecteurs-référents ayant participé au volume de l'année précédente est publiée l'année suivante.

L'activité de lecteur-référent n'est pas rémunérée.

Les dossiers de candidatures doivent être demandés à :
Revue Pratiques et organisation des soins
Rédaction
BP 2040
83061 Toulon Cedex

Pour tout renseignement, vous pouvez joindre le rédacteur en chef :
Dr Georges Borgès Da Silva
georges.borges-da-silva@revuepos.org
Téléphone : 06 16 07 77 21

En téléchargement vous trouverez les notes de lecture du trimestre.