La rémunération sur objectifs de santé publique : bilan à 5 ans et présentation du nouveau dispositif

Après 5 années de mise en oeuvre, le bilan de la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) est globalement positif et témoigne de son intérêt comme levier d’évolution des pratiques des médecins libéraux. Malgré un ralentissement observé en 2016, la progression des pratiques se poursuit et montre que cette rémunération complémentaire encourage globalement une meilleure prise en charge des malades chroniques et une prescription plus pertinente et efficiente au service de la qualité et de la maîtrise des dépenses. Elle n’aura cependant pas réussi à inverser la tendance à la baisse des pratiques de dépistage et de vaccination, qui connaissent depuis plusieurs années un contexte de défiance et qui impliquent des efforts de tous les acteurs au-delà des médecins. Fort de ces résultats encourageants, le dispositif a été reconduit dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée en 2016. Un dispositif renouvelé, recentré sur la seule pratique clinique et intégrant de nouveaux indicateurs s’appliquera à partir de cette année.

Depuis 2012, le taux d’atteinte des objectifs pour les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière a progressé au global de + 17,2 points, à champs comparables (1), confirmant le rôle mobilisateur de la Rosp pour faire évoluer les pratiques.

Cette tendance à la hausse, forte et durable, s’observe sur l’ensemble des volets et ce, de manière particulièrement significative sur les deux volets qui concernent l’optimisation des prescriptions, d’une part (+23,3 points), l’organisation du cabinet, d’autre part (+ 23,0 points).

Sur la dernière année, on observe toutefois un ralentissement des progrès qui confirme l’intérêt d’avoir mis à jour et renforcé le dispositif dans la nouvelle convention et prévu la possibilité de le réviser au cours de celle-ci. Cette nouvelle souplesse permet ainsi de prendre en compte les dernières données de la science, les nouveaux enjeux de santé publique mais aussi l’évolution des pratiques.

De plus, le suivi par indicateurs - qui permet de suivre dans le détail l’évolution des pratiques cliniques - montre que 15 des 19 indicateurs cliniques suivis ont évolué favorablement.

Depuis 2012, la Rosp a notamment contribué à soutenir l‘amélioration du suivi des patients diabétiques et plus particulièrement la réalisation des dosages d’hémoglobine glyquée (+ 9,2 points) et le suivi des diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine à faible dosage (+ 8,4 points), qui permettent de réduire le risque de complications chez ces patients.

Par ailleurs, elle a participé à l’efficience globale du système de soins, notamment en encourageant le recours aux médicaments du répertoire des génériques, avec l’atteinte de 5 des 7 objectifs cibles fixés en la matière.

En matière de prévention, les résultats sont plus mitigés. Des progrès significatifs et encourageants ont été observés en matière de prescriptions d’antibiotiques et de benzodiazépines. La part de patients (2) s’étant vus prescrire ces médicaments a respectivement diminué de 7,1 points et 4,1 points au cours des 5 dernières années. En revanche, les pratiques de vaccination et de dépistage ont continué à reculer sur la période mais de manière plus modérée et tendent à se stabiliser.

La rémunération sur objectifs de santé publique versée chaque année aux médecins éligibles a crû conformément à l’évolution positive des résultats, représentant pour 2016 un investissement de l’Assurance Maladie de 416,6 millions d’euros pour 2016 (contre 294,4 millions en 2012), soit une hausse moyenne de 9,1 % par an.

En 2016, la rémunération moyenne des 56 724 médecins généralistes et médecins à expertise particulière, rémunérés pour au moins un indicateur fixé dans le cadre de la Rosp médecin traitant, était de 6 619 euros en moyenne (vs 6 402 euros en 2015), soit une hausse de 3,4 %.

Les médecins généralistes seuls perçoivent, pour leur part, 6 983 euros en moyenne (versus 6 756 euros en 2015), en hausse également de 3,4 %.

Les résultats observés au cours des quatre premières années de mise en oeuvre ont confirmé l’intérêt de la Rémunération sur objectifs de santé publique pour valoriser la qualité des pratiques médicales. Un nouveau dispositif, prenant en compte les enseignements de cette première expérience, a ainsi été défini dans le cadre de la convention médicale 2016- 2020, applicable dès 2017.

Ce dispositif renouvelé est recentré sur les seuls indicateurs de qualité des pratiques cliniques déclinés au travers des 3 grands volets instaurés en 2011 : le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience de la prescription.

La rémunération sera désormais attribuée sur la base de 29 indicateurs de pratique clinique (contre 24 en 2011) dont 4 déclaratifs. 8 indicateurs sont dédiés au suivi des maladies chroniques et 9 portent sur l’efficience de la prescription. Avec 12 indicateurs et 41 % des points, la prévention représente une part croissante dans le dispositif.

17 nouveaux indicateurs ont été établis conjointement par les parties signataires de la convention, en fonction de l’importance du problème sanitaire couvert, en tenant compte des avis et référentiels émis par les agences sanitaires et autorités publiques de santé, ainsi que des préconisations du Collège de Médecine Générale. Trois indicateurs ont été sensiblement modifiés (dont un dédoublé).

Le volet consacré au suivi des pathologies chroniques est élargi à la prévention du risque cardio-vasculaire. Sur le volet prévention, un nouvel indicateur consacré au dépistage du cancer colorectal a été ajouté, et des indicateurs destinés à prévenir les conduites addictives (tabac, alcool) sont également introduits. Sur le volet relatif à l’optimisation et l’efficience des prescriptions, 6 nouveaux indicateurs ont été définis dont un portant sur la prescription globale dans le répertoire, sans distinction de molécules, et un portant sur la prescription de biosimilaires parmi les prescriptions d’insuline glargine.

Ces indicateurs sont définis dans le cadre de la nouvelle convention conformément aux recommandations et sur la base des pratiques observées et des nouvelles inscriptions dans le répertoire.

Un nouveau volet consacré au suivi des enfants par le médecin traitant a été défini et sera appliqué pour l’année 2017. Des indicateurs spécifiques au suivi des enfants ont été déterminés à l’issue de la convention dans le cadre d’un avenant signé le 30 décembre 2016 par les partenaires conventionnels.

(1) Afin de disposer de données comparables, le calcul est réalisé à partir des résultats des médecins généralistes et des médecins à expertise particulière éligibles à la rémunération, hors nouveaux installés et avec une patientèle Médecin traitant d’au moins 200 patients. Les mêmes critères sont pris en compte pour les seuls médecins généralistes.

(2) Patients de 16 à 65 ans sans ALD concernant la prescription d’antibiotiques, et patients de plus de 65 ans s’agissant des benzodiazépines à demi-vie longue.