Rapport sur les conditions d’application du tiers payant pour tous les bénéficiaires
Pour être généralisé, le tiers payant doit répondre à une série d’attentes des professionnels de santé : il doit préserver le temps médical, le professionnel de santé ne doit pas supporter le risque financier lié au tiers payant, son paiement doit être rapide, le suivi des paiements doit être simple, et les professionnels de santé doivent être accompagnés dans la mise en place de ce déploiement.
Pour répondre à ces attentes exprimées par les professionnels de santé, les AMO et les AMC se sont placées dans une logique de service, avec des solutions qui reposent essentiellement sur les logiciels déjà utilisés par les professionnels de santé, complétées par des téléservices entre les professionnels de santé et les assurances maladie obligatoires et complémentaires.
La pratique du tiers payant, lorsque celui-ci est réglementairement obligatoire, est à ce jour une réalité pour la très grande majorité des professionnels de santé. Le taux de tiers payant au deuxième trimestre 2017 pour les bénéficiaires de l’ACS est de 99,1 %, il s’élève à 98,6 % pour le bénéficiaire d’une ALD et à 90,4 % pour les bénéficiaires de soins en rapport avec la maternité.
Pour simplifier les usages pour les professionnels de santé, des travaux d’harmonisation des règles de gestion de la facturation ont été menés entre les différents régimes d’assurance maladie obligatoire. Les rejets liés aux droits des bénéficiaires ont été supprimés. Les outils de facturation ont été améliorés, avec la diffusion progressive d’un service d’acquisition des droits en ligne. Les délais de paiement sont maîtrisés avec un délai moyen de trois jours ouvrés pour le régime général. Plusieurs dispositifs d’assistance aux professionnels de santé ont été mis en place.
La pratique du tiers payant non obligatoire est restée stable, autour de 87 %. Elle est cependant contrastée selon la catégorie de professionnels de santé concernée : elle s’élève à 10 % chez les dentistes, 20 % chez les médecins généralistes, 23 % chez les autres spécialistes et 44 % chez les sages-femmes. Le tiers payant sur la part complémentaire est courant et généralisé en pharmacie et biologie, mais sa pratique est très hétérogène pour les autres professions de santé de ville : très répandue chez les radiologues et les auxiliaires médicaux, elle est en revanche très faible chez les médecins et dans les centres de santé. Les AMC ont engagé plusieurs travaux pour faciliter l’usage du tiers payant en ville : un contrat technique de tiers payant a été mis en place pour préciser leurs obligations et permettre le paiement en tiers payant du professionnel de santé. Depuis le 1er janvier 2017, environ 15 % des professionnels de santé éligibles ont signé ce contrat, majoritairement des auxiliaires médicaux. Des attestations de tiers payant harmonisées et dotées d’un flash code ont été mises en place pour simplifier la lecture des informations d’identification de l’assurance complémentaire ; plus de 80 % des attestations de TP émises par les complémentaires sont déployées sur le terrain. Des dispositifs en ligne ont été développés afin de renforcer la garantie de paiement : les complémentaires sont actuellement en mesure de proposer le service en ligne IDB à près de 28 % des assurés et, compte tenu des travaux en cours, ce taux devrait se situer entre 70 et 75 % à la fin de l'année 2017. Enfin les retours d’information aux professionnels de santé ont été normalisés et comportent le libellé de virement permettant un suivi automatisé des factures et des rapprochements bancaires. Ces services doivent maintenant être déployés chez les professionnels de santé.