Accord avec les chirurgiens-dentistes au service d'une meilleure santé buccodentaire en France
La mise en place d’un système d’Assurance Maladie protecteur, redistributif et aujourd’hui universel, n’est pas en soi une évidence. Les exemples existent à travers le monde de ce que seraient les conséquences de l’absence d’un tel choix politique et social : combien de malades ne trouveraient pas de réponses à leurs besoins de santé ? Combien seraient en mesure de faire face aux conséquences financières de la maladie, qui les privent de revenus et dans le même temps nécessite des dépenses souvent très lourdes ? Combien de professionnels de santé pourraient vivre de leur pratique et répondre ainsi aux demandes de soins de la population ?
Notre système de santé solidaire constitue un bien commun. Il revient à l’ensemble des acteurs du système de santé français, chacun dans le cadre des missions et du rôle qui sont les siens, d’oeuvrer pour le préserver.
La France consacre à ses dépenses de santé un budget important, qu’il soit mesuré par rapport à sa richesse nationale ou en rythme d’évolution annuel, qui la situe dans les premiers pays de l’OCDE. Pour autant, au-delà de la très bonne qualité des soins dispensés dans notre pays - et qui demeure -, notre système de santé est affronté, comme beaucoup d’autres, à des défis majeurs qui vont s’accentuer dans les années à venir.
Le premier est lié au vieillissement de la population et à la transition épidémiologique. L’augmentation du nombre de maladies chroniques (diabète, maladies respiratoires, maladies cardio-vasculaires, cancer...) et de la polypathologie modifie la demande de soins et pose la question de la juste réponse à ces nouveaux besoins de santé.
Le deuxième défi porte sur les sources de tension nouvelles qui s’exercent sur l’organisation même de notre système de santé, qu’il s’agisse des inégalités croissantes d’accès aux soins dans de nombreux territoires, du retard avec lequel se déploient les organisations de soins nouvelles et les outils adaptés à des prises en charge de plus en plus chroniques et complexes, ou enfin, des conditions d’exercice des professionnels de santé, que beaucoup, en ville comme dans les établissements, perçoivent comme dégradées.
Le dernier défi tient à la soutenabilité de notre modèle de protection sociale. La progression spontanée des dépenses de santé atteint en France un rythme proche de 4 % par an, alors que notre capacité à respecter l’équilibre financier de notre système de solidarité conduit à devoir respecter un objectif national de dépenses d’Assurance maladie fixé autour de 2 % par an. Ceci suppose de modérer la progression des dépenses à hauteur de 4 Mds€ environ chaque année. Les leviers de régulation utilisés pour atteindre cet objectif indispensable pèsent d’autant plus lourdement sur les acteurs qu’ils jouent largement sur la maîtrise tarifaire et sollicitent encore insuffisamment les gains d’efficience qui pourraient résulter d’une action plus volontariste sur les organisations et les pratiques.
Le rapport que l’Assurance Maladie adresse chaque année au Parlement, conformément aux dispositions de la loi du 9 août 2004, porte, au-delà des différentes problématiques abordées d’une année à l’autre, une même conviction profonde : pour préserver notre système de santé, nous devons l’améliorer en nous appuyant sur une ligne directrice : la qualité des soins dans toutes ses dimensions. Cela passe par une transformation, parfois profonde, de son organisation, de ses pratiques et de ses modes de régulation.
Ces transformations peuvent se lire sur quatre niveaux distincts mais complémentaires.
Le premier niveau est celui du service rendu à la population en général et aux patients en particulier. Il s’agit de l’échelle de mesure fondamentale sur laquelle toute évolution doit être jugée. L’améliorer, ne pas la dégrader, tels sont les objectifs qui doivent être poursuivis. Les analyses présentées dans ce rapport, qui montrent l’ampleur de la problématique des risques cardiovasculaires chez les personnes souffrant d’une pathologie psychiatrique ou les conséquences négatives du non-respect des seuils d’activité pour certains cancers, sont autant d’appels à agir de manière ferme et décisive sur ces sujets. Elles montrent aussi l’utilité de disposer d’outils partagés de mesure de la qualité pour établir des constats objectifs et choisir les champs d’action qui doivent être priorisés.
Le deuxième niveau est celui des pratiques professionnelles, médicales ou non. Il pose la question de la pertinence des décisions médicales et soignantes qui, de plus en plus, doivent s’inscrire dans une approche collective et pluridisciplinaire au service des patients, et bien souvent de la qualité des conditions d’exercice des professionnels. L’exemple de la diffusion des innovations médicamenteuses, illustré dans ce rapport par des études sur le diabète de type 2 et les bronchopneumopathies chroniques obstructives, montre les enjeux médicaux et économiques qui y sont liés et l’importance d’agir en amont sur ce sujet. Depuis plusieurs années, l’Assurance Maladie fait évoluer ses actions de gestion du risque et de maîtrise médicalisée vers un plus grand partenariat avec les professionnels de santé et les patients et une approche plus préventive, mobilisant l’ensemble des leviers dont elle dispose. Le programme d’action sur la lombalgie commune, associant communication grand public, actions à destination des médecins et des employeurs et accords conventionnels, en est un exemple récent particulièrement pertinent.
Le troisième niveau est celui de l’organisation du système. Dans un grand nombre de cas, l’amélioration des pratiques nécessite de faire évoluer cette organisation. Le développement de la capacité à prendre en charge en ambulatoire et à leur domicile un nombre croissant de patients porteurs de pathologies chroniques de plus en plus lourdes, et bien souvent polypathologiques, est à ce titre une priorité absolue. Cela passe nécessairement par une structuration de nouvelles organisations en ville, plus à même de répondre à ce besoin. De même, ainsi que l’exemple de la cancérologie le montre bien, une réflexion doit être menée pour concilier l’exigence de qualité qui pousse à la concentration des plateaux techniques et l’égal accès aux soins. L’exemple de la prise en charge du cancer du sein, dont le présent rapport explore certains aspects, est particulièrement significatif. Seules des organisations reposant sur des logiques médicales et des démarches qualité partagées permettront d’atteindre cet objectif.
Le dernier niveau est celui de la régulation. La maîtrise des dépenses en est un aspect fondamental. Il ne s’agit pas d’un objectif comptable, mais d’une condition indispensable, nécessaire à la pérennité de notre système, à laquelle chacun des acteurs doit contribuer. Nécessaire, mais pas suffisante. Il est désormais temps de donner à la qualité, la pertinence et la sécurité des soins une traduction plus concrète dans nos dispositifs de régulation, en particulier dans les modes de financement des professionnels et les organisations de santé. Dans ce rapport, l’Assurance Maladie porte des propositions concrètes en la matière, issues de comparaisons internationales et d’analyses de la situation française. Nous avons aujourd’hui les outils et les moyens de telles actions, il nous faut mieux utiliser les données du SNDS pour en faire un outil de transparence, de régulation et d’aide à l’amélioration des pratiques. Il nous faut valoriser les pratiques les plus vertueuses et remettre la valeur créée par les différents acteurs au centre de la régulation. Il faut enfin créer un cadre d’action collectif où l’amélioration de la qualité ne soit pas vécue comme une régulation extrinsèque imposée de l’extérieur, mais comme une ambition partagée entre les acteurs de la régulation et ceux du soin. A ce titre, l’Assurance Maladie veille à inscrire ses actions dans un partenariat de plus en plus étroit avec les représentants des professionnels, comme le montrent les travaux récemment entamés avec les collèges nationaux professionnels des cardiologues et des rhumatologues.
Beaucoup des conditions nécessaires à ce type de démarches sont aujourd’hui en place. Il reste cependant à leur trouver un cadre porteur. La stratégie de transformation du système de santé, initiée par le Premier Ministre a vocation à poser ce cadre.
C’est en tous cas l’approche de l’Assurance Maladie qui est fortement mobilisée pour contribuer à cette stratégie, qu’il s’agisse de l’outiller, en particulier pour accélérer la transition numérique, de favoriser la diffusion de meilleures pratiques dans la prise en charge médicale des pathologies, d’encourager à l’émergence d’organisations territoriales de soins plus efficaces ou de faire évoluer les modes de financement pour aligner les modes de régulation avec ces objectifs.