Lutte contre la fraude et actions de contrôle : le bilan en 2018

La lutte contre la fraude est un axe d’action prioritaire pour l’Assurance Maladie et ses organismes (caisses primaires et services médicaux). Au regard du poids qu’occupe l’Assurance Maladie dans les dépenses publiques (200 milliards euros), le paiement à bon droit des prestations et plus particulièrement la politique de contrôle et de lutte contre la fraude (LCF) constituent en effet des enjeux fondamentaux.

Depuis 2005, ce sont près de 2,4 milliards d’euros de fraudes détectées, qui ont été stoppées et sanctionnées¹.

Ces résultats connaissent une progression rapide : entre 2014 et 2018, 1,2 milliard d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées contre 744 millions entre 2009 et 2013, soit une augmentation de plus de 50 %. En 2018, ce montant s’élève 261,2 millions d’euros en 2018.

Résultant d’actions irrégulières ou illicites d’une minorité (assurés, professionnels de santé, établissements…), la fraude est diverse et mouvante. Elle exige donc une adaptation constante des moyens d’action.

C’est pourquoi les techniques et les dispositifs pour lutter contre la fraude mis en oeuvre par l’Assurance Maladie évoluent sans cesse : rotation des champs investigués chaque année, adaptation de la réglementation, intensification des échanges de données entre les administrations, recours à de nouvelles techniques d’exploitation des bases de données statistiques de l’Assurance Maladie, grâce au datamining et même plus récemment via le recours au big data.

Les dispositifs de contrôles sont aussi divers que le sont les conditions d’accès aux droits et aux soins ou les modalités de tarification. Ils exigent de croiser le plus souvent expertise juridique et médicale, cette dernière étant nécessaire afin de prendre en compte la situation médicale du patient.

De surcroît, les actions visant à détecter les pratiques frauduleuses s’inscrivent dans une stratégie plus globale de contrôle interne et de maîtrise des risques qui conduit l’Assurance Maladie à mener des vérifications en masse et des contrôles sur toute la chaîne, depuis l’attribution de droits (plus d’un million de vérifications par an), aux contrôles en amont du versement des prestations, qu’il s’agisse du remboursement des soins ou de l’attribution de prestations en espèces.

(1) Date à partir de laquelle l’Assurance Maladie a installé un pilotage national de cette action, permettant de disposer d’un bilan consolidé des actions menées sur tout le territoire.