Article 51 : un dispositif qui a trouvé sa vitesse de croisière - 122 expérimentations en cours de déploiement

L’article 51 de la loi de financement de Sécurité sociale de 2018 a permis, quatre ans après son démarrage d’offrir un cadre structurant au développement de l’innovation organisationnelle en santé qui prend aujourd’hui  sa vitesse de croisière : avec plus de 122 projets, ce dispositif offre au système de santé français un laboratoire sans équivalent pour identifier et tester de nouvelles façons de prendre en charge et d’accompagner les patients.

Une montée en charge qui s’accélère

Le nombre de projets autorisés a connu une forte progression depuis trois ans, passant de 42 en 2019, à 79 en 2020, puis à 113 en 2021 pour dépasser les 120 mi-2022.

Cette montée en charge est le fruit d’une double mobilisation : celle des acteurs de terrain, qui conçoivent et déploient leurs expérimentations et celle des équipes d’accompagnement du dispositif Article 51 du ministère de la Santé et de la prévention et de l’Assurance Maladie.

Les projets expérimentés concernent plus d’un million de personnes ;  et plus des trois quarts d’entre eux se traduisent par des prises en charge en ville dont 30 % des soins mixtes avec l’hôpital. Ils s’attachent à répondre aux enjeux immédiats et à venir du système de santé : accès aux soins, nouvelles organisations, prévention, décloisonnement ville-hôpital et médico-social, perte d’autonomie, handicap….

Depuis le début du dispositif, les expérimentateurs font l’objet d’un accompagnement de bout en bout, mobilisant également le réseau des Agences régionales de santé et des organismes de l’Assurance Maladie. Depuis trois ans et demi, 129 ateliers d’accélérateur 51 (1) ont soutenu la dynamique des porteurs de projet, auxquels sont venus s’ajouter en 2022 17 ateliers d’accompagnement renforcé pour des projets en cours de mise en œuvre.  

Par ailleurs, les expérimentations de l’article 51 font l’objet d’une évaluation externe systématique. Cela se traduit par une démarche d’évaluation d’une ampleur inédite avec plus d’une centaine d’évaluation en cours de manière simultanée. On compte ainsi en septembre 2022,  73 protocoles validés et une cinquantaine de rapports d’évaluation  à différents stades de mise en œuvre.

Pour ce qui concerne le traitement des données des patients, les travaux sont encadrés par une Décision Unique (2) de la CNIL, couvrant l’ensemble des expérimentations.

Le délai médian d’instruction d’un projet se situe autour de 7 mois. C’est la période nécessaire à la préparation et à la mise en place d’un projet pour répondre aux exigences élevées lors de son examen. Cela permet ainsi un bon démarrage sur le terrain tant en termes d’organisation que de financement, en rendant notamment plus robustes les modèles économiques proposés.

La dynamique des projets se traduit également par la hausse de l’exécution budgétaire du fonds pour l’innovation du système de santé  (FISS) : passant de 20 M€ en 2020 à 57 M€ en 2021 et une prévision de plus de 90 M€ prévus pour 2022.

Les projets en cours d’expérimentation se caractérisent par 5 grandes tendances qui démontrent l’adéquation des projets aux besoins du système de santé français :

1. Le développement de l’activité physique adaptée, dont les bénéfices ne sont plus à démontrer et ce, quel que soit l’état de santé de la personne impliquée. Elle est présente ou au cœur d’un projet sur cinq : c’est le cas, par exemple, de l’expérimentation As de cœur pour la réadaptation des malades cardiaques.
2. La représentation clé de la profession infirmière dans les projets : 72 % des projets impliquent une intervention de cette profession : ainsi, l’expérimentation Equilibres favorise l’autonomisation des patients par des soins infirmiers à domicile.
3. L’intégration d’un financement sous la forme de part variable, présent dans une vingtaine d’expérimentations : par exemple, l’expérimentation sur la chirurgie de la cataracte autour des enjeux de transparence et de pertinence des soins.
4. Les expérimentations s’adressant aux personnes âgées représentent le plus fort investissement budgétaire (67 millions d’euros), avec 18 projets ciblant plus de 100 000 personnes.
5. L’important focus sur la prévention, quel que soit son objectif, avec 64 % des projets qui intègrent cette dimension.

Les évolutions à attendre

Aujourd’hui, en raison du nombre conséquent de projets autorisés et déployés sur le terrain et de l’importance du niveau d’accompagnement par les équipes, le dispositif arrive à un palier en termes de capacité à absorber et à accompagner de nouveaux projets. Mais la perspective de voir 40 expérimentations arriver à leur terme en 2023 devrait redonner de la marge de manœuvre.

Après trois ans et demi de montée en charge, tout l’enjeu de l’année 2023 va consister à passer le cap des premières généralisations massives sur le territoire national et à assurer concrètement le passage dans le droit commun des premières expérimentations arrivant à leur terme et bénéficiant d’une évaluation favorable.

Trois enjeux clés se dessinent autour de celles-ci : une meilleure coordination au sein des parcours pour faire tomber les silos existants, la prise en charge de soins ou de prestations aujourd’hui non remboursés (diététiciens, ergothérapeutes, éducateurs en activité physique adaptée…) et la mise en place de financements autour d’un collectif d’acteurs (financement à la séquence).

Cette étape suppose d’assumer pleinement les conséquences de l’évaluation : certaines expérimentations vont devoir s’arrêter, n’ayant pas prouvé l’intérêt à être généralisées ;  d’autres vont devoir évoluer, voire fusionner avec d’autres sur les mêmes objectifs. Ce choix a tout son sens quand on voit une multiplicité de projets de prise en charge autour d’un même enjeu comme c’est le cas, par exemple, pour l’obésité. Ces principes doivent permettre de répondre pleinement aux objectifs assignés aux expérimentations (faisabilité, efficacité et reproductibilité).

Une étape d’autant plus importante que l’Article 51 doit permettre d’accueillir un certain nombre d’expérimentations issues du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2023 comme du Conseil national de la refondation (CNR) santé.

Pour en savoir plus sur l’article 51
(1) Accélérateur 51 : dispositif d’innovation collaborative au service de l’accélération du développement des projets sous forme de séances intensives avec des experts du ministère, de l’Assurance Maladie depuis mars 2019.
2 (DU) autorisant la Caisse nationale de l’Assurance Maladie et le Ministère de la santé et de la prévention (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) à mettre en œuvre des traitements automatisés à des fins d’évaluation des expérimentations mises en œuvre au titre de l’Article 51.La notion de « Décision Unique » signifie que l’autorisation couvre l’ensemble des expérimentations de l’Article 51.