Lutte contre la fraude : création d’un pôle interrégional d’enquêteurs judiciaires à la CPAM de la Charente-Maritime

Point presse du 12 juin 2024.

Grâce à une stratégie efficace, près de 466 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées par l’Assurance Maladie en 2023, un montant record qui dépasse l’objectif de 380 millions d’euros fixé initialement.

Ce bilan est le résultat d’une stratégie antifraudes qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques.

L’Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs - assurés, professionnels de santé et établissements - avec une hausse des poursuites engagées.

L’année 2023 a été particulièrement marquée par les campagnes de contrôle et d’enquête ciblant les centres de santé, aboutissant à 21 déconventionnements.

Autre fait marquant, le plan d’action national contre les pratiques frauduleuses des audioprothésistes a permis de détecter et de stopper 21,3 millions d’euros de fraudes.

Un résultat record pour la lutte contre les fraudes en 2023 avec 466 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées au niveau national

Avec une hausse de près de 50 % en un an, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes record s’élevant à 466 millions d’euros en 2023. Ces résultats exceptionnels sont le fruit d’une stratégie optimisée et impactante.

La politique de fermeté face aux fraudeurs porte également ses fruits avec un nombre record de poursuites en 2023 :

• 10 500 suites contentieuses engagées, soit une augmentation de 20 % en un an ;
• 4 000 procédures pénales (+ 34 % depuis 2022) ;
• 3 400 pénalités financières (+ 28 % depuis 2022) ;
• les procédures conventionnelles ont quant à elles doublé avec 101 procédures en 2023 contre 45 en 2022.

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 a par ailleurs renforcé l’arsenal répressif, avec des pénalités financières pouvant atteindre jusqu’à trois fois le montant de la fraude.

La lutte antifraude à l’Assurance Maladie s’appuie sur une progression constante des moyens techniques mais aussi humains, avec plus de 1 500 agents dédiés à la lutte contre les fraudes cette année, et le recrutement de 300 nouveaux agents dévolus à cette mission pour la période 2023-2027.

Face à la complexité et l’évolution constante des formes de fraudes (faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraudes à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de médicaments, fraudes aux relevés d’identité bancaire, etc.), l’Assurance Maladie place l’innovation au coeur de sa stratégie.

En 2024, 60 cyber-enquêteurs disposant de prérogatives de police judiciaire vont rejoindre l’Assurance Maladie pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le champ du numérique.

La lutte contre la fraude à la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime se renforce, avec près de 2,3 millions d’euros de fraudes détectées, en nette augmentation

En Charente-Maritime, 2 293 390 € de fraudes subies (en hausse de + de 70 % par rapport à 2022) ont été détectées et 913 051 € de fraudes ont été évitées grâce aux actions engagées par les équipes de la caisse d’assurance maladie.

En 2023, le préjudice subi notifié par la caisse d’assurance maladie se décompose de la façon suivante :

• 438 060 € pour les assurés (19 %) ;
• 1 627 593 € pour les professionnels de santé (71 %) ;
• 227 736 € pour les établissements (10 %).

Tout comme au niveau national, l’essentiel des fraudes détectées, en nombre, est le fait d’assurés (348 dossiers) alors qu’inversement, en montant, les fraudes commises par les professionnels de santé sont plus importantes. Ces fraudes sont donc moins nombreuses mais plus coûteuses.

Il est cependant important de préciser que la fraude demeure une exception, ce montant est en effet à ramener à l’ensemble des prestations versées par la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime en 2023, soit plus de 2,3 milliards d’euros (2 318 196 034 € exactement).

Si l’Assurance Maladie a toujours activement lutté contre la fraude, celle-ci s’est intensifiée depuis 2022, notamment grâce à une stratégie revue :

• un fort investissement dans les systèmes d’information : ceux-ci permettent de gagner en efficacité, grâce au recours d’outils sophistiqués de type big data pour la détection. Par exemple, via une carte des flux (mapping) permettant de mettre en évidence les liens entre médecins et pharmaciens et assurés, en cas de suspicion de trafic de médicaments ;

• le développement des services numériques en santé : ceux-ci permettent de mieux tracer les transactions et faciliter les contrôles. Ainsi, l’ordonnance numérique, qui va devenir la norme en 2025, va rendre plus difficile la falsification des prescriptions ;

• les évolutions juridiques et réglementaires : au fil des ans, l’Assurance Maladie, avec les différents services de l’État, contribue à faire évoluer le cadre juridique existant pour faire progresser les techniques de détection et d’investigation ;

• l’activation de tous les canaux possibles de détection : via le repérage de données atypiques de dépenses de santé ou de prescriptions comme l’exploitation de signalements d’assurés ;

• les partenariats renforcés avec d’autres acteurs clés (autres branches de la Sécurité sociale, police et gendarmerie, justice, impôts…). Car tous sont essentiels pour lutter plus efficacement contre les fraudes, notamment face aux fraudes en bande organisée ;

• le recours à des task forces, qui regroupent une équipe nationale et les experts de la lutte contre la fraude de terrain, et qui permettent une organisation du travail plus coordonnée et une plus grande réactivité face aux fraudes à enjeux. En 2021 et 2022, depuis la mise en place de ces task forces, le temps nécessaire aux contrôles dans les centres de santé a été divisé par deux.

Plus précisément, concernant les assurés, des programmes visent par exemple à lutter contre la fraude à la Complémentaire santé solidaire (dissimulation de ressources permettant d’obtenir indûment la Complémentaire santé solidaire, 121 081 € de fraude en 2023), et aux arrêts de travail (activité professionnelle durant l’arrêt maladie, 108 837 € de fraude en 2023).

Concernant les professionnels de santé, quelques dossiers emblématiques peuvent être évoqués :

• fraude d’un taxi : un taxi d’un autre département nous transmettait des pièces justificatives pour des transports d’assurés de notre département, notamment vers des établissements situés en Gironde. Après investigation, notamment auprès des professionnels de santé indiqués comme prescripteurs et des assurés qui étaient renseignés comme transportés, il s’est avéré qu’il s’agissait d’actes fictifs et que les transports n’avaient jamais été réalisés. Les prescriptions étaient également falsifiées. La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a donc porté plainte, notre préjudice s’élève à 198 054 € pour facturation d’actes fictifs.

• Contrôle de facturation d’un masseur-kinésithérapeute : suite au signalement d’une assurée qui nous indiquait avoir constaté la facturation de séances auxquelles elle ne s’était pas rendue, différentes atypies de facturation ont été constatées par les services de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime. Nos services ont obtenu notamment communication des relevés bancaires et de péage d’autoroute du professionnel afin de le mettre en relation avec son agenda professionnel et ses facturations. De nombreuses incohérences sont relevées, par exemple sur des séjours à l’étranger, alors que le professionnel n’était pas remplacé dans son cabinet et que des facturations étaient réalisées. Le préjudice final s’élève à 117 210 € pour majeure partie composé d’actes non réalisés.

• Contrôle de facturation d’un infirmier : après le signalement d’un assuré qui se rend compte que le professionnel de santé facture des actes pour son père qui ne sont pas réalisés, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime déclenche des investigations. Lors de la reconstitution de l’agenda du professionnel, son activité apparait comme irréalisable. En effet, des facturations sont relevées 7 jours sur 7, 365 jours par an. Or, ce volume d’actes est incompatible avec la capacité physique de travail d’un individu. Le préjudice final s’élève à 379 015 € pour majeure partie composé d’actes fictifs.

• Fraude aux audioprothèses : cette thématique fait l’objet de contrôles approfondis par les caisses d’assurance maladie, avec pour l’année 2023 un montant de 21,3 millions d’euros de fraudes évitées au niveau national. Pour la Charente-Maritime, 4 dépôts de plainte ont été effectuées pour 5 sociétés, pour un préjudice s’élevant à 128 390 € pour faux, usage de faux et facturation d’actes fictifs. L’intervention de la caisse d’assurance maladie a permis d’éviter 115 097 € de préjudice. Les audioprothésistes font désormais l’objet d’un contrôle préalable renforcé avant leur installation.

Mieux lutter contre la fraude cyber et la fraude organisée avec la création d’un pôle interrégional d’enquêteurs judiciaires basé à la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime, pour l’ensemble des caisses des régions Nouvelle-Aquitaine et Occitanie.

Depuis plusieurs années, il est observé un développement des fraudes à l’Assurance Maladie dont les modes opératoires exploitent Internet et les réseaux sociaux : fausses ordonnances, faux arrêts de travail, faux IBAN, etc.

La Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2023 permet d’octroyer des pouvoirs de police judiciaire à des enquêteurs des caisses de Sécurité sociale, incluant des compétences de cyber-enquête.

Ces agents, agréés et assermentés, auront la faculté de participer à des échanges électroniques, y compris avec les personnes susceptibles d’être les auteurs d’infractions (réalisation sous pseudonyme), afin de lutter contre les infractions d’escroquerie, de faux et usage de faux, etc.

La caisse nationale d’assurance maladie a donc créé 6 pôles interrégionaux dotés de 60 collaborateurs, avec une double compétence :

• la détection et l’investigation de dossiers qui nécessitent ces nouveaux pouvoirs d’enquêtes, notamment ceux d’origine cyber ;
• l’appui aux caisses d’assurance maladie rattachées au pôle dans l’investigation de fraudes à enjeux.

Fortement investie* sur cette thématique tant au niveau régional qu’au niveau national par sa participation à de nombreux groupes de travail, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime fait partie des 6 pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires choisis et travaillera pour les 2 régions : Nouvelle-Aquitaine et Occitanie.

10 enquêteurs judiciaires et statisticiens seront affectés à ce pôle en Charente-Maritime et sont en cours de recrutement avec des profils variés : enquêteurs de l’Assurance Maladie expérimentés, policiers ou gendarmes disposant notamment d’une expérience cyber, informaticiens ou juristes. Il s’agira d’une équipe pluridisciplinaire.

C’est une réelle reconnaissance nationale du savoir-faire et de l’engagement de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime dans la lutte contre la fraude.

Les missions du pôle débuteront d’ici fin 2024. La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime fait de la lutte contre la fraude un de ses enjeux majeurs de développement et est convaincue de l’enjeu stratégique autour de ce pôle.
 

* ^{Le directeur de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime, David XARDEL, est directeur coordonnateur fraudes en Nouvelle-Aquitaine et notre directeur comptable et financier, Arnaud MENAGER est le représentant des directeurs financiers.}