Assurance Maladie : 2,6 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées en 2024 en Côte-d’Or

Même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, elle doit être condamnée et traquée. C’est l’engagement de l’Assurance Maladie (Cpam) au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (plus de 2 milliards d’euros par an en Côte-d’Or) et du déficit de la branche maladie (13,8 milliards d’euros en 2024).

Depuis la sortie de crise du Covid-19, l’Assurance Maladie a renforcé ses actions de contrôle et de détection des fraudes. En 2024, 2,6 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées en Côte-d’Or soit + 56 % par rapport à 2022.

Grâce à une stratégie toujours plus efficace, le montant des fraudes « évitées » a doublé en deux ans. Les sanctions ont été renforcées pour les fraudes avérées avec 23 signalements ou dépôt de plainte et 2 déconventionnements de professionnels de santé.

En 2025, les actions de contrôles sont maintenues et amplifiées. Les risques liés au numérique sont pris en compte avec la création d’un nouveau pôle d’enquêteurs spécialisés de l’Assurance Maladie, basé à Grenoble, disposant de nouveaux pouvoirs de police judiciaire pour gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes.

Si la détection des fraudes a globalement augmenté en Côte-d’Or (+56 % comparé à 2023) pour atteindre un montant de 2,6 millions d’euros en 2024, c’est une mobilisation globale de l’Assurance Maladie dans toute la Bourgogne-Franche-Comté qu’il faut souligner. 17 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées par les 8 CPAM et le service médical de l’Assurance Maladie dans la région.

Le préjudice détecté et stoppé lié aux fraudes aux audioprothèses a bondi en 2024 pour atteindre 915 000 euros en Côte-d’Or par exemple. Les centres de santé, toujours sous surveillance, ont fait l’objet de contrôles qui ont permis le déconventionnement, le 7 avril 2025, de 7 centres de santé d’un même réseau répartis dans 6 départements, dont 1 en Côte-d’Or au centre-ville de Dijon. 
Plus de 93 000 contrôles ont été menés sur les dossiers payés aux assurés, professionnels de santé et employeurs et plus de 4 millions d’euros d’anomalies détectés.

La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à 45 avertissements et 65 pénalités financières ainsi que 23 dépôts de plainte ou signalements au procureur en 2024. Un masseur-kinésithérapeute a également été déconventionné.

Le contrôle des prescriptions et des facturations des centres et des professionnels de santé se poursuit en 2025, notamment des prescripteurs qui exercent en dehors du département pour vérifier qu’il ne s’agit pas d’actes fictifs (pour cela, l’Assurance Maladie demande aux assurés de vérifier régulièrement leurs remboursements dans leur compte ameli et de lui signaler un éventuel paiement effectué à un professionnel qu’ils n’ont jamais consulté). Sont concernés également les soins « 100% santé » (lunettes, audioprothèse et bientôt les fauteuils roulants) pour éviter l’intervention d’acteurs et de professionnels mal intentionnés.

La lutte contre les fausses ordonnances se renforce un peu plus avec l’utilisation d’un nouveau logiciel qui permet désormais aux pharmaciens d’enregistrer et partager les fausses ordonnances, et surtout le développement de l’ordonnance numérique qui facilite les échanges entre le médecin et le pharmacien et assure l’authenticité de la prescription.

Près de 8 arrêts de travail sur 10 sont transmis de façon dématérialisée à l’Assurance Maladie par les prescripteurs à partir de leur ordinateur. Mais dans certaines situations, l’arrêt de travail peut encore être prescrit sur un formulaire papier Cerfa en 3 volets propice à la fraude, notamment sur les réseaux sociaux. D’ici la rentrée 2025, un nouveau formulaire Cerfa sécurisé deviendra obligatoire pour tout envoi d'un avis d’arrêt de travail sous format papier. Il comportera 7 points d’authentification (une étiquette holographique, de l'encre magnétique, etc.) garantissant ainsi une traçabilité accrue et une réduction drastique des risques de falsification.

Pour contrer la multiplication des fraudes numériques, des pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires ont été créés par l’Assurance Maladie. Pour la Bourgogne-Franche-Comté, ce pôle est situé à Grenoble et vient épauler le service fraudes de la CPAM de Côte-d’Or pour les enquêtes nécessitant des compétences en investigation numérique et des prérogatives judiciaires. Ce pôle est composé d’enquêteurs judiciaires qui ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement ces fraudeurs.

Découvrir en vidéo les missions de ces cyber enquêteurs.

• Falsification d’arrêts de travail au profit d’une fausse entreprise

Suite au signalement de l’usurpation d’identifiants numériques de 7 employeurs, une enquête met en évidence une série de faux arrêts de travail réalisés pour des salariés dans des entreprises où ils n’ont jamais exercé. Les indemnités journalières étaient demandées pour l’employeur car celui-ci déclarait avoir maintenu le salaire pendant l’arrêt de travail. Les mêmes constats ayant été réalisés dans plusieurs CPAM. Un dépôt de plainte a été réalisé à l’encontre du gérant de la société usurpatrice. 
Le préjudice s’élève à 104 000€ pour l’Assurance Maladie au niveau national donc 2 827€ en Côte-d’Or. L’instruction judiciaire est en cours.

• Fausses facturations d’un masseur-kinésithérapeute

Plusieurs assurés signalent des soins remboursés sur leur décompte ameli au profit d’un masseur-kinésithérapeute qu’ils n’ont jamais consulté. Il ressort des premières auditions que l’ensemble des rendez-vous ont été pris par les asurés via une plateforme de réservation en ligne. Un agent assermenté de l’Assurance Maladie a donc réalisé un droit de communication auprès de cette plateforme afin d’obtenir l’ensemble des rendez-vous sur la période contrôlée. La comparaison de la facturation et du planning de réservation ainsi que les auditions d’assurés ont permis de mettre en évidence des actes facturés mais non réalisés pour 34 assurés pour un montant de 21 527,80€ sur une période de 9 mois.
Un indu ainsi qu’une pénalité d’un montant de 43 000€ ont été notifiés au masseur-kinésithérapeute.
Un signalement à l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes a été réalisé.

• Fausses facturations d’une entreprise de fournitures médicales ayant déposé une demande de conventionnement avec l’Assurance Maladie

Suite au signalement d’un établissement bancaire constatant plusieurs virements de différentes CPAM à des dates rapprochées sur le compte bancaire d’une société de fournitures médicales, la demande de conventionnement de la société a été rejetée. En effet l’attestation de formation fournie par le gérant n’était pas authentique et le local dans lequel l’activité était déclarée était inexistant.
La CPAM a donc procédé à la résiliation immédiate de l’enregistrement de la société de manière rétroactive. Aucun préjudice subi par la CPAM.

• Falsification d’arrêts de travail de la part d’un assuré

Grâce à ses contrôles informatiques, la CPAM identifie plusieurs arrêts de travail de plusieurs mois au profit de jeunes assurés actifs avec des salaires importants. Après études et vérifications, plusieurs dossiers sont repérés dont le cas d’un salarié ayant bénéficié d’un arrêt d’un médecin de St Etienne.
Un agent agréé assermenté a demandé l’authentification de l’arrêt auprès du prescripteur : il indique ne pas connaitre l’assuré. Un agent assermenté a également exercé un droit de communication après de l’employeur déclaré : l’employeur certifie ne pas connaitre l’assuré.
L’indu s’élève à 5 750€ et devra être remboursé par l’assuré, complété d’une pénalité financière d’un montant de 4 025€.

• Falsification d’ordonnance de médicaments de la part d’un assuré

Grâce à ses contrôles informatiques, la CPAM détecte plusieurs ordonnances suspicieuses de la part d’un assuré dans le but d’obtenir le médicament Ozempic® qui est un antidiabétique utilisé parfois à tort notamment comme produit amaigrissant. Après analyse du dossier, il apparait que l’ordonnance est authentique mais a été utilisée à tort dans plusieurs pharmacies. L’assuré a réutilisé la prescription afin de se procurer de manière frauduleuse le médicament pour un montant de 19 288,56€.
Un indu a été notifié à l’assuré pour rembourser la somme, complété d’une pénalité financière d’un montant de 40 000€.
 

• 469 545 assurés protégés par l’Assurance Maladie en Côte-d’Or
• 3 652 professionnels de santé partenaires
• 2,6 millions d’euros de fraudes détectées en 2024
• 110 sanctions prononcées et 23 dépôts de plainte ou signalements au procureur réalisés en 2024
• 2 déconventionnements de professionnels de santé 

5 graphiques (voir le communiqué en format pdf).