Complémentaire santé solidaire : L’Assurance Maladie poursuit sa mobilisation
La Complémentaire santé solidaire est une couverture complémentaire santé, en vigueur depuis le 1er novembre 2019, permettant aux personnes aux ressources modestes de bénéficier d’une prise en charge de leurs dépenses de santé. Dans un contexte où le pouvoir d’achat est l’une des principales préoccupations des Français, la Complémentaire santé solidaire garantit une protection santé de qualité, pour un coût nul ou limité, à tous ses bénéficiaires.
L’Assurance Maladie a lancé en novembre 2023 une campagne d’information et s’adresse aux plus de 3 millions de Français qui ignorent être éligibles pour favoriser le recours à ce droit (1), accompagner les bénéficiaires et ainsi lutter contre le renoncement aux soins.
(1) Selon le modèle de microsimulation Ines, développé par la Drees, l’Insee et la Cnaf, basé sur les enquêtes Revenus fiscaux et sociaux
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sources-outils-et-enquetes/le-modele-de-microsimulation-ines
La Complémentaire santé solidaire aujourd’hui, en chiffres
- 5,68 millions de bénéficiaires de la CSS sans participation
- 1,64 million de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire avec participation
La Complémentaire santé solidaire : une protection santé renforcée pour un coût nul ou très limité
Issue de la refonte de la CMU-C et de l’ACS, la Complémentaire santé solidaire est une complémentaire destinée aux personnes aux ressources modestes ou irrégulières pour couvrir leurs frais de santé. Elle est attribuée :
- A titre gratuit aux personnes dont les ressources annuelles sont inférieures à 9 719€ pour une personne seule
- En contrepartie d’une participation financière aux personnes dont les ressources annuelles sont inférieures à 13 120€ pour une personne seule. Cette contrepartie financière ne dépasse pas un euro par jour et par personne.
En plus du remboursement de la part complémentaire des frais de santé, la Complémentaire santé solidaire offre des garanties importantes à ses bénéficiaires :
- La prise en charge intégrale des paniers « 100% santé », comprenant donc les appareils auditifs, les prothèses dentaires et les lunettes de vue.
- La prise en charge intégrale de nombreux autres matériels et équipements médicaux, incluant les pansements, les cannes, les déambulateurs, les produits pour diabétiques.
- En cas d’hospitalisation de plus de 24 heures, la prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée.
- Elle dispense d’avancer des frais de santé remboursés habituellement ultérieurement.
- Les médecins consultés ne peuvent pratiquer de dépassements d’honoraires.
- Les bénéficiaires sont exonérés de toute participation forfaitaire sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales, et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le droit à la Complémentaire santé solidaire est conditionné à la situation et aux ressources des personnes du foyer. Le montant de la participation forfaitaire dépend de l’âge du bénéficiaire.
La Complémentaire santé solidaire est accordée pour un an et doit être renouvelée chaque année. Elle couvre l’ensemble du foyer concerné.
Pour savoir si leur foyer est éligible à la Complémentaire santé solidaire, les assurés ont à disposition le simulateur dédié du portail gouvernemental mesdroitssociaux.gouv.fr.
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire : une population plutôt jeune et féminine
A fin septembre 2023, 7,31 millions de Français sont bénéficiaires de la Complémentaire Santé solidaire, dont 5,68 millions sans participation financière et 1,64 million pour son volet avec une contribution financière limitée.
Les femmes représentent, en 2020, 52% des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans participation, soit une proportion proche de celle de la population générale. En revanche, elles représentent 57% des bénéficiaires ayant une participation financière.
Ce phénomène s’accentue en fonction de l’âge des assurées : les femmes de plus de 60 ans représentent 64% des bénéficiaires de cette catégorie d’âge, contre 56% pour la population générale.
Par ailleurs, les plus jeunes sont surreprésentés dans ces effectifs : les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans participation sont ainsi majoritairement composés d’enfants ou de jeunes de moins de 20 ans, à hauteur de 42%, et de jeunes adultes, les 20-40 ans représentant 29% du total.
Une aide encore trop méconnue : Les chiffres du non-recours à la CSS
La DREES estime qu’en 2020, 11,1 millions de personnes étaient éligibles à la Complémentaire santé solidaire, dont 7 millions à titre gratuit et 4,1 millions à son volet payant (2).
Ainsi, environ un tiers des personnes éligibles ne bénéficie pas de cette complémentaire santé à laquelle ils ont droit. Dans le détail, seulement un peu plus d’une personne sur deux éligible à titre gratuit a effectivement recours à cette prestation (53% en 2020) ; et plus d’une personne sur quatre pour le volet avec participation financière (28% en 2020).
Plusieurs facteurs peuvent être invoqués : méconnaissance de cette aide, crainte de la discrimination ou encore difficulté à réaliser les démarches nécessaires.
Cela ne signifie pas pour autant que les personnes ne recourant pas à la Complémentaire santé solidaire ne sont pas couvertes par une mutuelle privée. La DREES estime ainsi qu’environ trois personnes sur quatre du public cible de la Complémentaire santé solidaire sont couvertes soit par cette prestation soit par une complémentaire collective d’entreprise. Mais elles s’acquittent alors souvent de cotisations mensuelles pour cette couverture plus élevées qu’avec la Complémentaire santé solidaire (entre 8 et 30 € pour la Complémentaire santé solidaire au maximum en fonction de l’âge), et bénéficient de garanties moindres, réduisant ainsi pour ces personnes aux revenus modestes leur pouvoir d’achat.
Parallèlement, le non-recours à ce droit prive ces bénéficiaires d’une couverture santé complémentaire de qualité, avec des garanties majeures : non avance de frais, pas de dépassements d’honoraires autorisés, prise en charge intégrale de nombreux soins réalisés (optique, dentaire, audition…), etc.
Améliorer le recours à cette prestation, informer et accompagner les assurés éligibles constitue ainsi une mission prioritaire de l’Assurance Maladie pour lutter contre le renoncement aux soins et garantir à tous une prise en charge optimale de sa santé, quelles que soient ses ressources.
(2) Il s’agit d’estimations réalisées sur le champ restreint des ménages de France métropolitaine vivant en logement ordinaire, en rapportant un nombre de bénéficiaires issu des données des régimes d’Assurance maladie obligatoire à un nombre d’éligibles estimé avec le modèle de microsimulation Ines
Les actifs aussi peuvent être bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire
Parmi les bénéficiaires potentiels de la Complémentaire santé solidaire, les actifs constituent une catégorie qui méconnaît souvent ses droits à cette aide et y a insuffisamment recours : c’est le cas notamment des travailleurs avec des salaires peu élevés, dans différents secteurs tels que le BTP, la livraison à domicile, l’intérim ou encore les services à la personne.
Si les entreprises ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé, les actifs éligibles ont le droit de la suspendre et de souscrire à la Complémentaire santé solidaire.
Ainsi, selon l’article L911 du Code de la sécurité sociale, les bénéficiaires de la CSS peuvent être, sur demande, dispensés d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans l’entreprise.
A nouveau, améliorer l’accès à la Complémentaire santé solidaire en informant les bénéficiaires éligibles est un axe-clé de mobilisation de l’Assurance Maladie. La campagne d’information déployée à partir de ce mois de novembre cible plus particulièrement les publics actifs, en mettant en avant le témoignage de salariés ou de jeunes entrepreneurs qui en sont bénéficiaires.
La mobilisation de l’Assurance Maladie : la mise en place d’un plateau d’appels dédié pour « aller vers » les bénéficiaires potentiels
Le réseau de l’Assurance Maladie est très mobilisé dans la lutte contre le non-recours au droit, au travers notamment d’initiatives portées par les caisses primaires afin de promouvoir la Complémentaire santé solidaire ou aider à son renouvellement. Ces actions prennent la forme de campagnes d’appels sortants, d’opérations de street marketing, d’affichages, de campagne par sms, etc, à destination de populations identifiées comme bénéficiaires potentiels : les jeunes de moins de 25 ans, les jeunes bénéficiant de l’Aide sociale à l’Enfance, les personnes en situation de handicap via l’AAH, les demandeurs d’emploi, les bénéficiaires du RSA, les travailleurs indépendants etc.
En parallèle sont menées des actions partenariales avec des universités, des associations, ou encore les centres pénitenciers.
La CNAM a également mis en place une expérimentation nationale à Périgueux, en collaboration avec la CPAM de la Dordogne, pour l’ensemble du territoire avec la création d’un plateau d’appels sortants réunissant 12 téléconseillers de l’Assurance Maladie. Objectif : identifier des assurés éligibles et mener des actions ciblées pour les accompagner.
Plusieurs campagnes à destination des personnes pouvant être éligibles à la Complémentaire santé solidaire y ont ainsi été mises en place, visant notamment des assurés détectés grâce à des échanges avec la CAF, afin de les inciter à se renseigner et entreprendre la démarche ; des bénéficiaires devant faire le renouvellement de leur droit ou encore des assurés ciblés du fait leur âge (18-25 ans) ou de leur situation (demandeur d’emploi), etc.
A titre d’exemple, une campagne d’appels a été entreprise en 2022 par la CPAM de la Dordogne, visant à rappeler les personnes n’ayant jamais finalisé les démarches pour la Complémentaire Santé Solidaire. Ainsi, 70% des personnes contactées ont donné leur accord pour être accompagnées, et la moitié d’entre elles ont effectivement retourné les documents manquants, ouvrant ainsi leurs droits.
La Mission Accompagnement Santé : une mobilisation accrue de l’Assurance Maladie
Présente dans chaque Caisse primaire d’assurance maladie, la Mission accompagnement santé a pour objectif d’organiser et réaliser l’accompagnement d’assurés dans le cadre de difficultés d’accès aux droits, de renoncement ou de difficultés d’accès à des soins (financières, géographiques, temporelles, handicap) ou encore de difficultés face au numérique.
Leurs actions visent à permettre à chacun de connaitre les droits auxquels il peut prétendre, de mieux comprendre le système de santé, de trouver des solutions concrètes face aux difficultés rencontrées et de renforcer son autonomie dans la prise en charge de sa santé.
Entre 2019 et août 2023, 540 000 accompagnements ont ainsi été réalisés avec succès par la Mission Accompagnement santé. Parmi ces accompagnements, la moitié vont jusqu’à la réalisation effective des soins. L’autre moitié sont des accompagnements autour de l’accès aux droits, de la guidance dans le parcours de soins ou de l’inclusion numérique.
Témoignage de Phedra, conseillère à la Mission Accompagnement Santé
« La Complémentaire santé solidaire est au cœur de mon travail, car j’accompagne beaucoup de personnes en renoncement de soins pour des raisons financières. Je participe fréquemment à des évènements organisés par les Restos du Cœur, j’y rencontre des gens qui m’expliquent qu’ils ont d’autres priorités, et surtout de s’en sortir, donc ils mettent leur santé de côté. Ils n’ont pas de mutuelle pour la plupart, car ils n’en ont pas les moyens. C’est donc l’occasion de trouver des solutions pour qu’ils puissent de nouveau avoir accès aux soins.
Pour chaque accompagnement, l’objectif est de faire le tour du dossier des assurés. Nous avons une approche globale, afin de prévenir tous les besoins. L’accompagnement se fait aussi sur le long-terme, je rappelle fréquemment les personnes que je suis là pour m’assurer de l’avancée des démarches. Les gens sont souvent étonnés du niveau de suivi qu’on leur propose, souvent ils ignorent avoir accès à ce genre de service, mais sont très contents de l’attention qui leur est portée »
Témoignage de Line, conseillère à la Mission Accompagnement Santé
« Mon travail est d’accompagner les gens en renoncement aux droits et aux soins. Souvent, ce sont des partenaires qui nous sollicitent : les agents d’accueil ou les services sociaux de la caisse primaire, des associations comme les Restos du cœur ou Emmaüs, des missions locales, le Conseil départemental, etc. Ma mission est de prendre contact avec les personnes dont les profils ont été repérés, de discuter avec eux de leur situation, de leurs besoins, puis de leur expliquer leurs droits et de les accompagner dans toutes les étapes de l’inscription. Concernant la Complémentaire santé solidaire, nous avons fréquemment des personnes qui pourraient avoir le droit, mais n’en font pas la demande, soit parce qu’ils n’y pensent pas, qu’ils ont oublié de faire le renouvellement, ou encore ils n’ont pas compris le bulletin d’adhésion. Mon travail est alors de les accompagner à remplir le dossier et de répondre à toutes leurs questions. On leur dit « n’attendez pas d’en avoir besoin, d’être dans l’urgence pour le faire ».
Une campagne d’information pour faire connaitre la Complémentaire santé solidaire
C’est avec l’ambition de lutter contre le non-recours aux droits et aux soins que l’Assurance Maladie renouvelle sa campagne de mise en avant de ce dispositif. L’idée que seules les personnes les plus précaires peuvent en bénéficier subsiste, et le non-recours à cette prestation est encore trop important.
La campagne, du 6 novembre jusqu’au 3 décembre, cible le public de bénéficiaires potentiels.
Déclinée sous forme d’affichages, chroniques radios et vidéos de témoignages de bénéficiaires, la campagne vise à toucher les personnes les plus fragiles économiquement, les jeunes, les seniors, les actifs aux revenus modestes ou irréguliers, autour du concept suivant : « Quatre millions de Français ne l’ont pas encore demandée. Et vous ? ». Les contenus mettent en avant les bénéfices de cette aide et renvoient vers le site ameli, où une simulation est proposée.