2,4 millions d'euros de fraudes, fautes et abus détectés en 2023 par la CPAM de la Vendée

CPAM de la Vendée

L'Assurance Maladie de Vendée publie aujourd'hui le bilan de la lutte contre la fraude pour l'année 2023, mettant en lumière les efforts soutenus déployés pour préserver l'intégrité et la solidarité du système de santé.

DES RÉSULTATS EN HAUSSE EN 2023

En 2023, la CPAM de Vendée a détecté et stoppé plus de 2,4 millions d'euros de fraudes, fautes et abus, marquant ainsi une augmentation significative de 25% par rapport à l'année précédente. Cette intensification des actions de lutte contre la fraude témoigne de l'engagement sans faille de l'Assurance Maladie de la Vendée à protéger les ressources vitales du système de santé.

Durant l’année 2023, les équipes de lutte contre la fraude ont instruit 234 actions pour fraudes, fautes et abus pour un montant global de 1 668 418 € et évité une dépense supplémentaire de 770 849€.

Les résultats révèlent une répartition significative des fraudes détectées en 2023 :

  • 20% des fraudes étaient le fait d'assurés, représentant 22% du préjudice financier.
  • 43% du préjudice financier provenaient de fraudes commises par les professionnels de santé ou établissements de soins.
  • 8% des fraudes réalisées par les transporteurs ou fournisseurs représentaient 35% du préjudice financier.

UNE RÉORGANISATION DU SERVICE FRAUDE

11 personnes sont affectées à la lutte contre la fraude : les investigateurs sont spécialisés dans le ciblage, la recherche de la fraude, de la preuve et les juristes lancent les actions en justice.

Une réorganisation a été menée afin d’apporter leur expertise au plus près des services métiers qui paient les prestations et remboursent les frais de santé.

L’ensemble des agents de la CPAM sont sensibilisés pour détecter au quotidien les situations de fraudes potentielles et réaliser des signalements.

DE L’ACCOMPAGNEMENT À LA SANCTION

Afin de prévenir les comportements frauduleux des professionnels de santé (72% des dossiers), les services de l’Assurance Maladie mettent en place un parcours d’accompagnement pédagogique :

  • Informations régulières sur les obligations et la réglementation
  • Accompagnement à l’installation de nouveaux professionnels de santé
  • Contrôles pédagogiques (durant les premières années d’installation)
  • Contrôles fraudes

Les réponses de l’Assurance Maladie et les éventuelles suites contentieuses engagées sont graduées en fonction de la nature de la fraude, de la gravité des faits et de l’importance du préjudice subi.

Dès qu’une fraude est avérée, la direction de la CPAM peut prononcer une sanction en complément du  remboursement des sommes versées à tort.

Les actions entreprises en 2023 :

  • 8 plaintes pénales,
  • 1 plainte devant le conseil de l’ordre des médecins initiée par le service médical,
  • 20 pénalités financières,
  • 10 avertissements dans le cadre de la procédure des pénalités financières,
  • 176 mises en garde.

QUELLES SONT LES FRAUDES LES PLUS COURANTES ?

Une fraude est un agissement volontaire dans le but de tromper l’Assurance Maladie, afin d’obtenir un
avantage ou de bénéficier d’une prestation qui n’est pas due.

Côté assuré :
Défaut de déclaration des revenus pour bénéficier de prestation majorée

Fraude aux arrêts de travail :

  • Exercer une activité rémunérée pendant un arrêt de travail
  • Fournir de faux bulletins de salaires et de fausses prescriptions pour toucher des indemnités journalières

Fraude aux ordonnances, utiliser de fausses ordonnances pour obtenir des médicaments
non prescrits (trafic et revente)

Côté professionnel de santé :
Les principales fraudes retenues sont la facturation d’actes fictifs et la surfacturation.

Côté transporteurs et fournisseurs :
Les principales fraudes reposent sur des problèmes de facturation et de non-respect de la
réglementation.

Retrouvez toutes les chiffres et éléments du bilan dans le dossier de presse ainsi que la présentation de trois dossiers de fraudes jugés ces dernières années.

Contact presse :

Lucie MANCEAU

Tél : 02 51 44 16 28 - 06 50 45 25 48

E-mail : [email protected]