CPCAM13 : "La fraude c'est l'affaire de tous !"

Parce que les comportements frauduleux et fautifs en matière de prestations sociales sont une atteinte aux valeurs d’équité et de solidarité portées par l’Assurance Maladie, particulièrement dans un contexte où les difficultés économiques subies par des millions de citoyens ont été accentuées par la crise sanitaire et ses conséquences, la CPCAM13 et ses collaborateurs poursuivent leurs actions de lutte contre ces comportements qui mettent à mal notre système de protection sociale, avec pour leitmotiv, « la fraude c’est l’affaire de tous » !

Garante de la saine gestion des fonds publics qui lui sont confiés, l’Assurance Maladie fait de la lutte contre la fraude sociale, un axe majeur de sa politique de contrôle, dont la priorité est le paiement à bon droit des prestations, c’est-à-dire « payer à la bonne personne le bon montant au bon moment ». Mais si, en France, l’accès aux soins et à la santé est un droit pour chacun, ce droit implique de respecter certaines règles. Dans le cas contraire, les actes de fraude commis par une minorité pénalisent et nuisent à la majorité, et doivent être sanctionnés.

Le fort investissement des organismes d’Assurance Maladie et de leurs collaborateurs ont ainsi permis en 2021, de détecter et de stopper des fraudes et des fautes sur le territoire national pour un montant de 219,2 millions d’euros de préjudices, dont 152,7 millions d’euros de préjudices subis et 66,5 millions d’euros de préjudices évités.

Dans le département des Bouches-du-Rhône, les fraudes et fautes détectées et stoppées ont représenté un montant de 14 millions d’euros, soit  10,3 millions d’euros de préjudices subis et près de 3,7 millions d’euros de préjudice évité.

Une fraude à l’Assurance Maladie est un agissement volontaire commis dans le but de tromper la CPAM pour obtenir un avantage ou bénéficier d’une prestation qui n’est pas due. De nature et d’origine plurielle, elle peut être commise par chacun des acteurs du système de santé, assurés, établissements de soins, professionnels de santé, ou bien encore employeurs. Si fort heureusement le phénomène est minoritaire, il convient de responsabiliser l’ensemble de ces acteurs.

Au niveau départemental, les assurés sont majoritairement à l’origine de ces comportements puisqu’ils ont représenté en 2021 92 % des dossiers investigués par les services de la CPCAM13 (65 % au niveau national) pour un montant de préjudice subi de plus de 2,2 millions d’euros.

Ce sont ensuite 7 %  de dossiers qui mettent en cause des professionnels de santé (25 % au niveau national) pour un montant de préjudice subi de plus de 7,5 millions d’euros,  les 1 % restant concernant des établissements de santé et des employeurs (7 % au niveau national).

Fruit d’une politique active menée à la fois sur la base d’un plan national de lutte contre la fraude, mais aussi de programmes et de partenariats locaux, la stratégie anti-fraude de la CPCAM13 vise à mieux détecter, mieux sanctionner et mieux recouvrer les indus liés aux fraudes. Elle se décline en actions de contrôle : contrôle des prestations servies, signalements internes ou de partenaires, enquêtes de terrain par des inspecteurs agréés et assermentés. Et lorsqu’une fraude ou une activité fautive est détectée, les réponses de l’Assurance Maladie et la suite contentieuse engagée (plainte pénale, plainte ordinale, pénalité financière) sont graduées en fonction de la nature et de la gravité des faits ainsi que  de l’importance du préjudice subi par l’Assurance Maladie.

En 2021, 12.977 dossiers ont été contrôlés qualifiés de fraudes ou de fautes et 7.857 actions contentieuses réalisées au niveau national.

Au niveau départemental, la même année, 1.506 dossiers qualifiés de fraudes ou de fautes ont été investigués par la CPCAM 13 et 402 suites contentieuses ont été engagées.

Les suites contentieuses susceptibles d’être engagées par l’organisme se traduisent majoritairement par des pénalités financières et des avertissements, mais il peut s’agir de procédures conventionnelles, de saisines ordinales, de plaintes pénales, ou encore de signalements au procureur de la République « sans délais » au titre de l’article 40 du code de procédure pénale.

Parmi les suites contentieuses les plus significatives, et à titre d’illustration, peut être citée la condamnation par le tribunal correctionnel de Marseille, en 2021, d’un masseur-kinésithérapeute à trente mois de prison et au remboursement de plus de 145.000 € de préjudice, pour escroquerie, faux et usage de faux, et usurpation d'identité. Ou encore, la condamnation d’un infirmier à trois ans de prison et au remboursement de plus de 229.000 €, pour escroquerie, faux, et exercice illégal de la profession d'infirmier. Enfin, peut aussi être mentionnée la pénalité financière de 59.600 € infligée par la CPCAM13 à un ambulancier qui avait facturé des transports non réalisés et des transports non conformes à la prescription médicale.   

La CPCAM13 collabore localement de façon coordonnée avec d’autres administrations impliquées dans la lutte contre la fraude dans le cadre notamment des Comités Opérationnels Départementaux Anti-Fraude (CODAF). Ces CODAF assurent un rôle de partage et de circulation de l’information au niveau départemental, mais aussi de programmation d’actions concertées. Ces échanges entre partenaires, qu’ils soient internes ou externes à l’Assurance Maladie sont donc  essentiels. Près de cent dossiers ont ainsi été signalés en 2021 à la CPCAM13 par ses partenaires (CAF, CARSAT, Consulats, services de Police, sociétés d’Assurance, URSSAF, Préfecture,…). La CPCAM13 a adressé 15 signalements à ses partenaires (URSSAF, DGFIP, CAF, Pôle Emploi, CARSAT, MSA, Préfecture).

Le renforcement de la formation des collaborateurs représente également une priorité afin d’être le plus efficient possible et réactif face aux nouveaux risques auxquels l’Assurance Maladie peut être confrontée.

A titre d’exemple, l’apparition de nouvelles fraudes liées aux mesures dérogatoires et aux dispositifs déployés en lien avec la gestion de la pandémie de Covid-19 a donné lieu à de nouvelles actions de contrôle, sur les fraudes aux pass sanitaires et sur les pratiques abusives de délivrance et de facturation de tests antigéniques.