L'Assurance Maladie renforce sa lutte contre les fraudes dans les Pyrénées-Orientales

Lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie : la CPAM des Pyrénées-Orientales renforce ses contrôles

Le 28 mars 2024, l’Assurance Maladie a présenté les résultats des actions de lutte contre les fraudes menées en 2023. Grâce à une stratégie efficace, mobilisant l’ensemble des organismes du territoire, ce sont près de 466 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées en France, un montant record qui dépasse l’objectif de 380 millions d’euros fixé initialement.

Ce bilan est le résultat d’une stratégie anti-fraude qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques. L’Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs avec une hausse des poursuites engagées et des pénalités financières prononcées.

Des procédures, conduites au niveau national, ont pu conduire à la fermeture de centres de santé ou à mettre fin aux dérives de certains audioprothésistes, sur les fausses compétences médicales comme sur les facturations abusives.

Dans les Pyrénées-Orientales, la caisse primaire d’assurance maladie mène une politique rigoureuse en matière de détection mais aussi en matière de sanctions à l’égard des comportements frauduleux.

Grâce aux contrôles mis en place en 2023, ce sont 4 807 532 millions d’euros au total qui ont pu être détectés en local, soit une augmentation de + 294,91 % par rapport à 2022.

La progression est également importante sur la fraude évitée, avec des résultats qui augmentent de près de 67 %, marquant ainsi la pertinence croissante des contrôles effectués avant paiement.

Ces résultats sont rendus possibles par :

• une équipe de 10 personnes dédiées et spécialisées dans la lutte contre les abus et les fraudes ;
• le développement de nouveaux outils de datamining innovants permettant de mettre en évidence les comportements atypiques des différents acteurs du système de santé ;
• la collaboration de la CPAM avec ses partenaires institutionnels (service médical, Caf, Carsat, France Travail, DGFIP, etc.) ;
• le développement des relations avec les autorités judiciaires pour engager des poursuites pénales en fonction de la gravité des faits, en plus des pénalités financières prononcées par la CPAM.

Focus sur les différents types de fraude détectés

Concernant les assurés (46 % des dossiers contrôlés en 2023), les anomalies relèvent majoritairement de fausses déclarations, sur les conditions de résidence ou les ressources, le détournement de documents ou de l’utilisation de faux documents (faux papiers d’identité, fausses ordonnances,…) afin d’obtenir l’accès ou l’ouverture aux prestations de santé de l’Assurance Maladie, notamment de faux arrêts maladies.

Pour ce qui est des établissements et professionnels de santé (54 % des dossiers contrôlés), les anomalies les plus fréquemment relevées portent sur :

• la facturation d’actes non réalisés (actes médicaux, transports sanitaires,...) ;
• la facturation de délivrances fictives de médicaments ou de matériel médical. 

La fraude se distingue de l’erreur ou de la faute par le caractère intentionnel de son auteur.
Ainsi, toute erreur et tout versement indu n’est pas une fraude et les services de la caisse primaire continuent leurs travaux d’information et de pédagogie, tant auprès des assurés que des professionnels de santé.