Lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie : un bilan 2024 remarquable dans la Somme

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Somme présente son bilan de lutte contre la fraude pour garantir un système de santé solidaire, équitable et durable.

Ce bilan témoigne de l’efficacité des dispositifs mis en œuvre : renforcement des équipes de contrôle, montée en puissance des outils d’analyse prédictive, coopérations accrues avec les autorités judiciaires et mobilisation constante des agents.

Des résultats chiffrés significatifs : plus de 5,6 Millions d’euros de fraudes détectés et stoppés dans le département de la Somme.

En 2024, la CPAM de la Somme a stoppé plus de 5 millions d’euros de fraudes, répartis entre :

• 3 120 766 € de préjudice subi,
• 2 532 225 € de préjudice évité correspondant aux fraudes détectées avant paiement des prestations.
   

Soit 5 652 991 € de fraudes détectées et stoppées.

Des fraudes touchant tous les publics

https://drive.google.com/file/d/17T8WtplI2EF9LkQl4RN3BO86vNs0WvSy/view?usp=sharing

 Tous les publics concernés : assurés, professionnels, établissements.

Les fraudes à l’Assurance Maladie ne se limitent pas aux assurés et aux cartes Vitale. Les fraudes sont de plus en plus complexes et diversifiées. C’est pourquoi la CPAM de la Somme s’attache à mener des contrôles sur l’ensemble des publics (assurés, professionnels de santé et employeurs).

La répartition des fraudes par catégories d’acteurs est la suivante :

• 41 % des fraudes sont commises par des assurés, pour 24 % des montants ;
• 59 % des fraudes sont commises par des professionnels de santé, pour 76 % des montants.

Comme pour le reste du réseau de l’Assurance maladie, la CPAM de la Somme constate une évolution forte et rapide des modes opératoires de fraudes, commises par des assurés, des professionnels de santé ou des structures de soins.

Fraudes les plus fréquentes en 2024

Côté assurés :

• Trafic de médicaments,
• Fraudes aux arrêts de travail (faux arrêts ou cumul illicites),
• Fausses déclarations de ressources ou de composition du foyer.

Côté professionnels de santé / établissements :

• Facturation d’actes fictifs,
• Surfacturation ou actes multiples injustifiés
• Pratiques frauduleuses dans le cadre du dispositif 100% santé.

Avec la mise en œuvre du 100 % santé visant à faciliter l’accès à l’appareillage des assurés (optique, prothèses auditives) de nouvelles fraudes se sont développées.
Les audioprothèses représentent à elles seules près d’1 million € de fraude détectée (contre 133 000 € en 2023, soit une multiplication par 7 en un an).

L’Assurance Maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations, les refus de conventionnement de centres d’audioprothèses et les poursuites pénales.

Globalement, les catégories de professionnels de santé mis en cause sont diverses : pharmaciens, fournisseurs d’appareillage (audioprothésistes), taxis, infirmiers, ou encore établissements de soins.

Une réponse renforcée : contrôle, sanction, dissuasion

En 2024, la CPAM de la Somme a engagé près d’une centaine de procédures :

• plaintes pénales,
• procédures de pénalités financières,
• sanctions conventionnelles,
• saisine de l’Ordre professionnel.

La CPAM dispose désormais d’un large éventail de sanctions :

• Administratives : pénalités financières, déconventionnements,
• Pénales : poursuites judiciaires,
• Ordinales : sanctions disciplinaires, voire interdiction d’exercer.

Chaque sanction vise un double objectif : stopper les abus et garantir la préservation des fonds publics.

Une mobilisation croissante pour protéger la solidarité

Au niveau national, l’Assurance Maladie a renforcé ses équipes avec une augmentation de 10 % des effectifs dédiés à la lutte contre les fraudes depuis 2023. Parmi eux, six pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (Piej) ont été créés en 2024, dotant les agents agréés et assermentés de pouvoirs de police judiciaire, dont des pouvoirs de cyber-enquête.

Dans ce contexte la CPAM de la Somme poursuit la professionnalisation de son équipe dédiée à la lutte contre la fraude.

Un renforcement de nos moyens : Pour faire face au développement des nouvelles typologies de fraudes à enjeux, la CPAM de la Somme renforce ses moyens d’investigations et accentue ses opérations de contrôle sur le terrain par l’intégration de nouveaux agents agréés assermentés.

Elle renforce également ses partenariats notamment avec les services de police et la justice.

Sur le plan de la détection : La CPAM de la Somme maintient sa vigilance pour détecter les fraudes le plus rapidement possible et avant tout paiement. Parallèlement elle assure la déclinaison des nouveaux outils de ciblage. 

Sur le plan de l’investigation : La CPAM continue ses opérations de contrôle en accentuant les échanges d’informations avec les partenaires.

Mobilisation des assurés, chacun peut agir : Depuis l’été 2024, un assuré peut via son compte ameli signaler une suspicion de fraude, en demandant à l’assistant virtuel ameliBot « Signaler un remboursement ».À partir du second semestre 2025, l’Assurance Maladie alertera directement chaque assuré lors de remboursements effectués pour son compte au profit de professionnels de santé. En effet, la pratique du tiers payant, qui facilite l’accès aux soins de tous, peut dans le même temps, engendrer une moindre vigilance de la part de tous sur les montants pris en charge par la solidarité nationale. L’envoi de mails à échéance régulière permettra ainsi d’informer chaque assuré quand des paiements sont effectués à un professionnel de santé en son nom. En cas de soupçon, par exemple en cas de prise en charge d’actes ou de soins qui n’ont pas eu lieu, chaque assuré pourra facilement alerter sa caisse d'Assurance maladie.

Perspectives : sécuriser davantage, détecter mieux, enquêter plus vite, sanctionner plus fort

En 2025, la CPAM de la Somme a signé une convention partenariale avec le Parquet d’Amiens afin de fluidifier les échanges et accélérer la réponse pénale aux fraudes détectées. 

Un nouveau formulaire Cerfa sécurisé pour les avis d’arrêt de travail au format papier deviendra obligatoire à compter du 1er juillet 2025. Celui-ci sera doté de 7 dispositifs d’authentification (étiquette holographique, encre magnétique, etc.). Tout autre format (scan, photocopie, ancienne version) sera systématiquement rejeté et considéré comme un faux. Cette mesure vise à réduire les falsifications, dans un contexte de forte augmentation des arrêts de travail frauduleux détectés à l’échelle nationale : près de 30 millions d’euros en 2024, contre 8 millions en 2023, notamment en raison de faux vendus sur Internet.

Par ailleurs, le déploiement de l’ordonnance numérique se poursuit. Accessible via les logiciels métiers et sécurisée par la Carte de professionnels de santé, elle permet une meilleure coordination des soins et renforce la lutte contre les fausses prescriptions.

Grâce à la mobilisation des salariés, aux synergies locales et aux outils innovants, la lutte contre les fraudes se renforce année après année. 

Détecter mieux, enquêter plus vite, sanctionner plus fort : c’est la ligne de conduite suivie pour protéger les droits des assurés, soutenir les professionnels respectueux des règles, et empêcher les abus.

Chaque euro récupéré ou évité est une ressource préservée pour la santé de tous.

CONTACT : Mireille DUBAELE - Responsable Communication CPAM de la Somme
T. 07 63 62 28 07 / mireille.dubaele@assurance-maladie.fr