Lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie de l’Hérault: plus d’escroqueries stoppées avant tout préjudice financier

L’Assurance Maladie de l'Hérault présente les résultats des actions de la lutte contre les fraudes menées en 2024. Grâce à une stratégie toujours plus efficace, ce sont près de 13,6 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées (52,4 millions d’euros sur la Région Occitanie), un montant record, en hausse de 49 % par rapport à 2023. Fait remarquable, le montant des fraudes évitées est en forte hausse cette année, représentant 6,6 millions d’euros non détournés grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori (+ 79 %).

Cette progression est le résultat d’une intensification des opérations de surveillance, d’un renforcement des moyens humains et technologiques, mais aussi d’une fermeté croissante face aux fraudeurs. Cette année, les risques liés au numérique ont représenté un axe fort de mobilisation, notamment via la création de pôles d’enquêteurs interrégionaux disposant de nouveaux pouvoirs : des prérogatives de police judiciaire qui doivent permettre de gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes.

Plus d’escroqueries évitées, plus de fraudes sanctionnées

Si la détection des fraudes commises par les professionnels de santé a globalement augmenté (près de 51 % d’évolution sur les résultats dans l'Hérault, comparé à 2023), le préjudice détecté et stoppé lié aux fraudes aux audioprothèses a atteint un résultat record de 3 millions d'euros. L’Assurance Maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations et les refus de conventionnement de centres d’audioprothèses et en engageant des poursuites pénales.

Les centres de santé, toujours sous surveillance, ont fait l’objet de contrôles qui ont permis localement de détecter un préjudice de 163 673 euros.

Les fraudes commises par les assurés représentent également un axe majeur de vigilance, notamment sur les arrêts de travail : les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont progressé en 2024 et se rapprochent du million d’euros. L’intensification des contrôles en amont du paiement des arrêts de travail, a permis de bloquer 700 000 euros de montants frauduleux avant leur versement, limitant de ce fait fortement les pertes pour le système de santé.

La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : 344 actions contentieuses ont été menées en 2024, contre 159 en 2023, parmi lesquelles plus de 124 procédures pénales et 203 pénalités financières.

Une nouvelle riposte pour combattre les fraudes numériques

Pour contrer la multiplication des fraudes numériques, à l’échelle nationale, 6 unités d’enquêteurs judiciaires composées de 60 agents dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires ont été créées. Ces pôles ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou de gendarmerie neutralisent ensuite rapidement ces fraudeurs. Cette approche innovante et proactive s’appuie sur une collaboration étroite avec les forces de l’ordre et la justice pour mener des enquêtes de grande envergure et traiter les fraudes à fort enjeu financier à dimension interrégionale, voire nationale.

Dans le même temps, l’Assurance Maladie a déployé de nouveaux outils pour faciliter le repérage des fraudes. Par exemple, ASAFO-Pharma, un téléservice à disposition des pharmaciens, leur a déjà permis de signaler localement plus de 237 suspicions de fausses ordonnances depuis son introduction dans les officines en août 2024. Un nouveau dispositif d’authentification des arrêts de travail a également vu le jour : les Cerfa sécurisés, dont l’utilisation sera obligatoire en juin 2025, ont pour objectif d’endiguer le foisonnement des fraudes aux indemnités journalières.

Ces avancées marquent un tournant décisif dans la stratégie de lutte contre les fraudes, en garantissant une traçabilité accrue et une réduction drastique des risques de falsification.