Lutte contre les fraudes : l’Assurance Maladie de l’Hérault renforce ses actions pour préserver notre système de soins

CPAM de l'Hérault

Lutter contre les fraudes s’inscrit au cœur de la responsabilité de l’Assurance Maladie, garante du bon usage des fonds publics, afin d’assurer la pérennité de notre système de soins.

Combattre la fraude et la sanctionner est donc une priorité au même titre que l’accès aux droits et aux soins, et la prévention. Face à cet enjeu, l’Assurance Maladie de l’Hérault  déploie une stratégie globale renforcée,  organisée selon un continuum d’actions autour de 4 axes de mobilisation que sont : l’évaluation, la prévention, la détection & le contrôle et enfin les sanctions.

L’ensemble de ces mesures se traduit par des résultats concrets dans l’Hérault

En 2022, l’Assurance Maladie de l’Hérault a détecté et stoppé un montant de fraudes jusqu’alors inégalé : 3,45 millions d’euros détectés, soit +15% par rapport à 2021 et 1,435 millions d’erreur de stoppés.

Ainsi, si les résultats de l’année 2020 avaient été impactés par la crise du Covid 19, avec 1,36 millions d’euros de préjudices détectés, ils ont repris leur trajectoire à la hausse dès 2021 (2,99 millions d’euros de préjudice détecté). Le nombre de suites contentieuses engagées est stable : 93  en 2022 (102 en 2021)

Sur les 4,88 M€ de préjudices détectés et stoppés dans l’Hérault l’an dernier, près des trois quarts portent sur des frais de santé, pour l’essentiel facturés à tort par des professionnels de santé (consultations, actes techniques, remboursements de soins et de médicaments, délivrances de matériels médicaux etc.).

L’année 2022 a également été marquée par des escroqueries commises par des pharmacies d’officine déviantes, pour un montant de près de 1 M€.

Par ailleurs, des fraudes commises par des assurés du département de l’Hérault ont été mises en évidence lors des contrôles réalisés sur les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité, etc… ), pour un montant de préjudice de 350 000€, ainsi que pour l’obtention de droits (protection maladie universelle, Complémentaire santé solidaire) pour 1,1 M€.

L’Assurance Maladie de l’Hérault met tout en œuvre pour réprimer et éviter les récidives des fraudeurs.

Sur les 93 actions contentieuses engagées en 2022, près de la moitié est  constituée de procédures pénales² (42) et de procédures des pénalités financières (50) pour un montant  des pénalités prononcées  de 108 000€.

Les autres sanctions contentieuses se déclinent en avertissements, saisines des Ordres professionnels et procédures conventionnelles.

Une réelle détermination

La priorité de l’Assurance Maladie est  de faire évoluer ses méthodes de détection et de contrôle pour gagner en efficacité. Dans cette optique, l’intelligence artificielle a été utilisée afin de faciliter la détection  des irrégularités dans les données. Par ailleurs, la prévention est renforcée afin d’empêcher que la fraude ne se produise.

Les actions préventives sont une priorité en accompagnant les professionnels de santé, en systématisant les vérifications des droits a priori et en modifiant les systèmes informatiques pour bloquer certaines saisies. Enfin, la sanction rapide et adaptée constitue un axe prioritaire pour préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance maladie et des citoyens.

Engagée depuis 10 ans dans une démarche de progrès continue en matière de lutte contre la fraude, l’Assurance Maladie de l’Hérault s’investit sur tous les plans : organisation, technologie, réglementation, partenariats… L’objectif est d’accélérer ses actions pour atteindre 6,6 millions d’euros de préjudices financiers détectés dès 2024.