Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie en Loir-et-Cher
L’Assurance Maladie de Loir-et-Cher présente les résultats de la lutte contre les fraudes menées en 2024. Grâce à une stratégie toujours plus efficace en matière de lutte contre les fraudes, ce sont plus de 1 720 000 € de fraudes qui ont été détectées et stoppées. Fait remarquable, le montant des fraudes évitées est en forte hausse cette année, représentant 628 000 € non détournés grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori.
Ces bons résultats prouvent que la stratégie anti-fraude déployée par l’Assurance Maladie porte ses fruits : intensification des opérations de surveillance, renforcement des moyens humains et technologiques, mais aussi d’une fermeté croissante face aux fraudeurs. Cette année, les risques liés au numérique ont représenté un axe fort de mobilisation, notamment via la création de pôles d’enquêteurs dont un dans notre département disposant de nouveaux pouvoirs : des prérogatives de police judiciaire qui doivent permettre de gagner en rapidité et en efficacité dans la lutte contre les fraudes.
Plus d’escroqueries évitées, plus de fraudes sanctionnées
La stratégie anti-fraudes de l’Assurance Maladie paie puisque les contrôles menés en 2024 ont permis d’atteindre le résultat de 1.7 M€ de fraudes détectées ou stoppées.
Plus de la moitié des fraudes détectées (en montant) sont le fait des professionnels de santé (60 %). Les sociétés d’audioprothèses et les infirmiers concentrent en 2024 la majorité des préjudices détectés. Les montants en jeu sont de fait plus importants pour les professionnels de santé que pour les assurés.
Les fraudes commises par les assurés représentent également un axe majeur de vigilance, notamment sur les arrêts de travail : les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont grimpé en 2024, représentant plus de 270 000 € contre 17 000 € en 2023. L’intensification des contrôles en amont du paiement des arrêts de travail, a permis de bloquer 75 % des montants frauduleux avant leur versement, limitant de ce fait fortement les pertes pour le système de santé.
La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : 118 actions contentieuses ont été menées en 2024 soit 56 % de plus que 2023, parmi lesquelles 33 procédures pénales et 49 pénalités financières pour un montant de plus de 310 000€.
Une nouvelle riposte pour combattre les fraudes numériques
Pour contrer la multiplication des fraudes numériques, 6 unités d’enquêteurs judiciaires composées de 60 agents dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires ont été créées. Ces pôles ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement ces fraudeurs. La CPAM de Loir-et-Cher fortement investie en matière de lutte contre les fraudes fait partie des 6 pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires. Cette approche innovante et pro-active s’appuie sur une collaboration étroite avec les forces de l’ordre et la justice pour mener des enquêtes de grande envergure et traiter les fraudes à fort enjeu financier à dimension inter-régionale, voire nationale.
Dans le même temps, l’Assurance Maladie a déployé de nouveaux outils pour faciliter le repérage des fraudes. Asafo-Pharma, un téléservice à disposition des pharmaciens, leur a déjà permis de signaler plus de 44 suspicions de fausses ordonnances depuis son introduction dans les officines en août 2024. Un nouveau dispositif d’authentification des arrêts de travail a également vu le jour : les Cerfa sécurisés, dont l’utilisation sera obligatoire en juin 2025, ont pour objectif d’endiguer le foisonnement des fraudes aux indemnités journalières.
Ces avancées marquent un tournant décisif dans la stratégie de lutte contre les fraudes, en garantissant une traçabilité accrue et une réduction drastique des risques de falsification.
L’Assurance Maladie encourage tous les assurés à une vigilance accrue, notamment par la consultation régulière des relevés de remboursements et le signalement rapide de tout acte qui leur paraît suspect. Grâce à cette vigilance collective, chacun peut contribuer à la préservation du système de santé et à la lutte contre les abus.