Lutte contre les fraudes : Résultats records pour l’Assurance Maladie de l’Hérault en 2023

CPAM de l'Hérault

L’Assurance Maladie de l’Hérault présente les résultats des actions de lutte contre les fraudes menées en 2023. Grâce à une stratégie efficace, plus de 9,1 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées, une augmentation de plus de 4 millions d’euros par rapport à 2022.

Au plan national, le montant s’élève à près de 466 millions d’euros et l’année 2023 a été particulièrement marquée par les campagnes de contrôle et d’enquête ciblant les pratiques frauduleuses des audioprothésistes ou les centres de santé.

Ce bilan est le résultat d’une stratégie anti-fraudes qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques. L’Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs – assurés, professionnels de santé et établissements – avec une hausse des poursuites engagées et des pénalités financières en particulier.

Un résultat record pour la lutte contre les fraudes en 2023 dans l’Hérault avec 9.1 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées

Avec une hausse de 87% en un an, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant de fraudes record s’élevant à 9,1 millions d’euros en 2023. Ces résultats exceptionnels sont le fruit d’une stratégie optimisée et impactante alliée à une politique de fermeté affichée face aux fraudeurs.

Ainsi 159 suites contentieuses ont été engagées en 2023. Elles comprennent notamment 64 procédures pénales, en progression de 49%, et 83 procédures de pénalités financières (+168%).

Ces dernières, à l’appui du renforcement de l’arsenal répressif, permis par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, peuvent désormais atteindre 3 fois le montant de la fraude.

Des progrès constants face à des fraudes qui évoluent et émergent

La lutte anti-fraudes à l’Assurance Maladie s’appuie également sur une progression constante des moyens techniques mais aussi humains, avec plus de 1 500 agents dédiés cette année à la lutte contre les fraudes au plan national (19 pour la CPAM dans l’Hérault et le recrutement de 300 nouveaux agents dévolus à cette mission pour la période 2023-2027.

Face à la complexité et l’évolution constante des formes de fraudes, l’Assurance Maladie place l’innovation au cœur de sa stratégie: faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraudes à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de médicaments, fraudes aux RIB…

En 2024, 60 cyber- enquêteurs disposant de prérogatives de police judiciaire vont rejoindre l’Assurance Maladie pour des opérations d’infiltration et d’investigation dans le champ du numérique.

Des campagnes majeures ciblant notamment les audioprothésistes

L’année 2023 a par ailleurs été marquée par la mise en œuvre de campagnes majeures ciblant les audioprothésistes fraudeurs auprès desquels l’Assurance Maladie a redoublé de fermeté.

La fraude émergeante aux audioprothèses - depuis mi-2023 - fait l’objet de contrôles approfondis par la CPAM de l’Hérault, avec en 2023 un montant de 200 000 € de fraudes évitées.

Un ensemble d’actions ont été menées en 2023 et depuis début 2024, dont l’analyse exhaustive des factures et le rejet d’une part importante d’entre elles.

Ce dispositif s’intègre au plan national au contrôle en cours de plus de 160 sociétés d’audioprothèses, à la radiation d’une dizaine d’entre elles depuis 2024, et à plus de 300 plaintes pénales déposées en 2023 à l’encontre d’audioprothésistes.

Enfin, dans l’Hérault, les investigations post Covid ont également continué en 2023, en lien avec la production de faux borderaux de vacations pour tests COVID par de faux étudiants en pharmacie, de même que la lutte contre le trafic de médicaments.

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David LOPEZ

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