Lutte contre les fraudes : état des lieux au 1er semestre 2023
Dans le cadre de sa stratégie de contrôle et de lutte contre les fraudes, la Caisse d'assurance maladie du Cantal mène une politique rigoureuse en matière de détection mais aussi en matière de sanctions à l’égard des comportements frauduleux.
L’enjeu étant de garantir les versements à juste droit et la bonne utilisation des fonds publics.
Etat des lieux au 1er semestre 2023
A la fin du 1er semestre 2023, le préjudice de la CPAM du Cantal se chiffre déjà à hauteur de 150 000€.
Sur 92 dossiers investigués depuis le début de l’année, 29 d’entre eux ont fait l’objet d’une suite au titre de la lutte contre les fraudes concernant 14 professionnels de santé et 15 assurés, dont 10 dossiers relatifs au non-respect des règles à respecter pendant un arrêt de travail.
A l’instar d’un traitement, un arrêt de travail est prescrit pour des raisons médicales et les assurés sont tenus de respecter certaines obligations :
- adresser l’arrêt de travail à la CPAM dans les 48h ;
- respecter les heures de sorties autorisées : même si le médecin autorise les sorties, l’assuré doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h (sauf pour des soins ou examens médicaux). Cette obligation s’applique tous les jours, y compris le week-end et les jours fériés. Si l’état de santé le justifie, le médecin peut autoriser des sorties libres. Dans ce cas, il doit indiquer les éléments d’ordre médical justifiant cette autorisation, sur le volet de l’avis d’arrêt de travail destiné au Service Médical se soumettre aux contrôles organisés par le Service Médical et la CPAM ;
- ne pas exercer d’activité (travail, sport, bricolage, …) sans autorisation écrite et préalable de de votre médecin ;
- ne pas quitter le département sans avoir obtenu l’autorisation préalable de la CPAM ;
- avertir immédiatement la CPAM en cas de reprise du travail avant la fin de l'arrêt.
A noter
En cas de non-respect de ces obligations, les assurés s’exposent à la récupération des indemnités journalières versées à tort, voire à une suite contentieuse.
En effet, au-delà de la récupération financière des prestations versées à tort, il est nécessaire de sanctionner efficacement les comportements frauduleux afin de faire cesser les pratiques et dissuader les acteurs de transgresser les règles.
Les pouvoirs publics ont doté l’Assurance Maladie de forts moyens de contrôle et de sanction qui peuvent revêtir différentes formes en fonction de l’auteur concerné :
| Sanctions possibles | Assurés | Professionnels de santé | Employeurs |
|---|---|---|---|
| Rappel à la réglementation | OUI | OUI | OUI |
| Avertissement légal | OUI | OUI | OUI |
| Pénalité financière | OUI | OUI | OUI |
| Saisine du Conseil de l'Ordre | OUI | ||
| Déconventionnement | OUI | ||
| Plainte pénale | OUI | OUI | OUI |
Outre la possibilité d’introduire des actions devant les juridictions (plaintes pénales, plaintes ordinales), le législateur a prévu deux dispositifs de procédures de sanction directe par les Directeurs de caisses :
| Procédure des pénalités financières | Elle permet de prononcer une sanction financière. |
|---|---|
| Procédure conventionnelle | Elle permet de suspendre la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel pour certains professionnels de santé, ce qui se traduit par la fin de la prise en charge par l’Assurance Maladie des actes, soins ou prestations facturés par le professionnel. |
Ces deux procédures sont privilégiées dans la mesure où elles permettent de faire cesser les pratiques frauduleuses rapidement, et ainsi ne pas voir accroitre davantage le préjudice subi par l’Assurance Maladie.
Ainsi, depuis le début de l’année 2023, 7 pénalités financières ont été prononcées à l’encontre d’assurés et de professionnels de santé pour un montant avoisinant les 25 000€.
A noter
Néanmoins, dans les dossiers dits « à fort enjeu », c’est-à-dire avec un préjudice financier et/ou d’image
conséquents pour l’Assurance Maladie, la voie pénale demeure la plus forte en termes d’exemplarité.
Bilan 2021-2022
Les actions menées par la CPAM du Cantal au titre de la lutte contre les fraudes en 2021 et 2022 ont permis de détecter 68 dossiers pour un montant global de préjudice à hauteur de 886 854 €.
Le montant du préjudice subi, c'est-à-dire les prestations versées à tort (dépenses strictement supportées par l'organisme) s'établit à 799 655 €. Pour le préjudice évité (sommes indûment présentées au remboursement mais qui n'ont pas été liquidées), le montant est de 87 499 €.
Répartition du préjudice global par acteur mis en cause
| Assurés | Auteurs anonymes | Etablissements | Professionnels de Santé |
|---|---|---|---|
| 20,5% | 0,01% | 10% | 69,5% |