Près de 10 millions d'euros de fraudes à l'Assurance maladie détectés en Haute-Savoie

En 2024, l’Assurance Maladie a renforcé son action pour détecter et surtout prévenir les fraudes avant tout préjudice financier

l’Assurance Maladie a présenté en mars 2025 les résultats des actions de lutte contre les fraudes menées en 2024. Grâce à une stratégie efficace, ce sont 628 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées nationalement, un montant record, en hausse de près de 35 % par rapport à 2023. Ce bilan est le résultat d’une stratégie anti-fraude qui fait ses preuves, avec une accélération des contrôles et un renforcement constant des moyens humains et techniques. L’Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs avec une hausse des poursuites engagées et des pénalités financières prononcées.
Cette progression est le résultat d’une intensification des opérations de surveillance, d’une structuration des services en charge des investigations, mais aussi d’une fermeté croissante face aux fraudeurs.

Pour obtenir ces résultats, c’est l’ensemble du réseau de l’Assurance Maladie sur le territoire qui est mobilisé.

Les actions et résultats de la CPAM de Haute-Savoie : un bilan caractérisé par une forte progression des fraudes évitées

La CPAM de Haute-Savoie contribue au fort accroissement de ces résultats avec près de 9,8 millions de fraudes détectées en 2024, soit une augmentation de 156 % par rapport à 2023.
La progression est particulièrement importante sur la fraude évitée, avec près de 6 fois plus de fraudes évitées, marquant la pertinence croissante des contrôles effectués a priori et une action renforcée pour prévenir les fraudes avant qu’il y ait un préjudice financier.

Pour illustrer, ceci correspond à :

• 326 000 consultations chez un généraliste
• 4 485 000 boites de paracétamol
• 236 000 jours d’indemnités journalières d’arrêt maladie

Ces résultats sont rendus possibles par :

• Une équipe de 8 personnes dédiées et spécialisées dans la lutte contre les abus et les fraudes
• Le développement de nouveaux outils de datamining innovants permettant de mettre en évidence les comportements atypiques des différents acteurs du système de santé
• La collaboration de la CPAM avec ses partenaires institutionnels (Service médical, CAF, CARSAT, France Travail, DGFIP, etc.)
• Le développement des relations avec les autorités judiciaires pour engager des poursuites pénales en fonction de la gravité des faits, en plus des pénalités prononcées par la CPAM.

Focus sur les différents types de fraude détectés

Les structures d’exercice collectif, telles que les centres de santé, sont représentées à plus de 55% des sommes subies et évitées en 2024.

En effet, en 2024, la lutte contre les fraudes des centres de santé a été particulièrement amplifiée. Ces structures, au nombre de 20 dans le département, ont fait l’objet d’un renforcement national des contrôles pour enrayer des dérives de plus en plus sophistiquées, dans la continuité des efforts engagés depuis plusieurs années. Certains établissements, davantage guidés par les intérêts financiers que par la délivrance de soins de qualité aux assurés sociaux, ont ainsi facturé des actes médicaux non réalisés ou non nécessaires, en contournant les règles de cotation. Face à ces agissements, la CPAM a renforcé ses contrôles et détecté 1 941 005 euros de préjudices subis (qui font l’objet d’une procédure pénale) et 3 376 566 euros de préjudices évités. En 2024, ce sont 2 centres de santé qui ont été déconventionnés (30 au niveau national).

Pour les professionnels de santé (30% des sommes détectées), les anomalies les plus fréquemment relevées portent sur :

• La facturation d’actes non réalisés (actes médicaux, indemnités kilométriques,..)
• Des surfacturations d’actes, l’application de majorations indues
• Le détournement de prescriptions (actes non nécessaires ou redondants).

Concernant les assurés (15% des sommes détectées en 2024), les anomalies les plus communément identifiées par les équipes de l’Assurance Maladie relèvent majoritairement :

• de fausses déclarations, sur les conditions de résidence ou les ressources,
• du détournement de documents ou de l’utilisation de faux documents (faux papiers d’identité, fausses ordonnances,…) afin d’obtenir l’accès ou l’ouverture aux prestations de santé de l’assurance maladie, notamment de faux arrêts maladie (33 dossiers poursuivis pour un montant de près de 200 000 €).

Suite à ces détections, les suites contentieuses ont été renforcées, avec des sanctions plus systématiques et plus lourdes. Ainsi le nombre de suites contentieuses (procédures conventionnelles, pénalités financières, plaintes pénales…) est passé de 105 à 370 entre 2022 et 2024.

La fraude se distingue de l’erreur ou de la faute par le caractère intentionnel de son auteur.

Ainsi, toute erreur et tout versement indu n’est pas systématiquement une fraude et les services de la caisse primaire continuent leurs travaux de prévention et de pédagogie, tant auprès des assurés que des professionnels de santé pour assurer une bonne compréhension des règles de fonctionnement de l’assurance maladie et limiter la fréquence des anomalies de remboursement.

Le service communication de la CPAM reste à votre disposition pour tout complément d’information ou toute demande d’interview.
Contact presse : communication.cpam-haute-savoie@assurance-maladie.fr / Tel. 04 50 88 60 20

La CPAM Haute Savoie en quelques mots

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute-Savoie joue un rôle majeur au service de la protection de la santé de 865 645 assurés, et en accompagnant les 5728 professionnels de santé de son territoire. Ses 600 collaborateurs sur les 5 sites permanents du département répondent à près de 550 000 appels téléphoniques et 67 000 mails annuels.
Ils agissent en lien étroit avec les autres acteurs locaux de l’Assurance Maladie (Carsat, service médical…), ainsi qu’avec de nombreux partenaires du département et de la région.

Nos missions principales :

• Organiser l’affiliation des bénéficiaires, le remboursement des frais de santé et le versement des revenus de remplacement en portant une attention particulière aux plus fragiles ; 2,6 milliards de prestations ont été versées en 2024 en Haute-Savoie.
• Mener des actions de prévention et développer des parcours d’accompagnement individualisé pour accompagner les assurés dans la préservation de leur santé ;
• Réguler les dépenses et s’assurer de la qualité des soins en encourageant les bonnes pratiques, en favorisant la coordination des acteurs de santé et en luttant contre les abus et les fraudes.