Un réseau de proximité

Lire la transcription textuelle de l'infographie

Le réseau Cnam se divise en 3 niveaux.

1. Au niveau national : la Cnam, Caisse nationale d'Assurance Maladie
2. Au niveau régional : DRSM, Ugecam, Carsat et CTI
3. Au niveau local : ELSM, Établissement de santé et.ou médico-sociaux de l'Assurance Maladie, CPAM dont CES, CGSS

Masquer la transcription textuelle de l'infographie

Découvrez le domaine d’intervention des différents organismes du réseau qui composent l’Assurance Maladie.

Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Elles jouent un rôle essentiel pour assurer les relations de proximité avec les publics de l’Assurance Maladie. Parmi leurs nombreuses missions, on trouve :

• l’affiliation des assurés sociaux et la gestion de leurs droits à l’assurance maladie ;
• le traitement des feuilles de soins et des prestations d’assurance maladie : remboursement des soins, paiement des indemnités journalières ou encore avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire ;
• le traitement des demandes de pensions d’invalidité et leur versement ;
• l’instruction des déclarations d’accident du travail ou de maladies professionnelles - en lien avec le service médical de l’Assurance Maladie – et l’indemnisation des victimes ou de leur ayants-droits (soins médicaux, indemnités journalières ou rentes en cas d‘incapacité) ;
• l’application d’un plan d’action annuel sur la gestion du risque, en relation avec les professionnels de santé ;
• le développement d’une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) Pour cela, l’Assurance Maladie s’appuie sur un réseau de 89 centres d’examens de santé qui proposent aux assurés des actions de prévention individualisées selon l’âge et les facteurs de risque ;
• la mise en œuvre d’une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés - en collaboration avec le service social des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) - et des aides collectives au profit d'associations ;
• l’organisation des visites des délégués de l’Assurance Maladie chez les professionnels de santé ;
• le développement d’actions pour prévenir la désinsertion professionnelle à travers des cellules pluridisciplinaires regroupant les compétences des différents organismes (CPAM, Carsat, ELSM/DRSM) : service social, médical, prestations, etc.

Activités, fonctionnement, organisation, chiffres-clés, publications de référence… Consulter les informations spécifiques dans les fiches de chaque organisme.  

Les Carsat (caisses régionales d’assurance retraite et de la santé au travail), et la Cramif (caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France) sont en charge pour le compte des branches Assurance Maladie et Assurance Maladie – Risques professionnels de 3 missions pour lesquelles elles sont rattachées à la Cnam :

• La prévention des risques professionnels
  Elles développent et coordonnent la prévention des risques professionnels sur leur territoire en lien avec les parties prenantes et acteurs de la santé au travail en région. Les ingénieurs-conseils et contrôleurs de sécurité accompagnent les entreprises dans leur démarche de prévention par des interventions directes sur les lieux de travail. Ils disposent de moyens spécifiques tels que le droit d’entrer dans les entreprises ou de demander toute mesure justifiée de prévention, d’accorder des minorations ou majorations de cotisation. Ils peuvent également proposer des actions de formation et des aides financières pour investir dans la prévention.
• La tarification des risques professionnels
  Les services tarification des caisses régionales calculent et notifient le taux de cotisation des accidents du travail et des maladies professionnelles pour chacun des 2 millions d’établissements des secteurs de l’industrie, du commerce et des services.
• L’accompagnement des assurés en difficulté (service social)
  Le service social de l’Assurance Maladie est géré au niveau régional par les Carsat. Il propose un accompagnement de tout assuré fragilisé par une maladie, un accident ou un handicap. Ses principales missions sont de favoriser l’accès aux soins, d’accompagner les assurés en sortie d’hospitalisation, de favoriser le maintien en emploi et de prévenir la perte d’autonomie. Les assistants de service social accueillent les assurés en toute confidentialité dans les locaux des CPAM et peuvent également se déplacer à domicile.

À noter : les Carsat dépendent de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés pour leur principale mission : le versement des pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce.

Depuis 2017, ces organismes sont également en charge de la gestion des comptes professionnels de prévention (ancien compte pénibilité).

Activités, fonctionnement, organisation, chiffres-clés, publications de référence… Consulter les informations spécifiques dans les fiches de chaque organisme.  

Le service du contrôle médical dispose d'un échelon local auprès de chaque caisse d'assurance maladie. Il est constitué de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) et de personnel administratif.

Acteur médical de la gestion du risque, le service du contrôle médical :

• conseille les assurés et les professionnels de santé sur la réglementation médico-sociale et sur le bon usage des soins ;
• accompagne les assurés et les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des affections de longue durée (ALD) ;
• analyse et contrôle les demandes de prestations des patients et les activités des professionnels et établissements de santé ;
• contrôle la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales ;
• réalise des études ;
• participe à la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ;
• évalue les séquelles suite à un accident ou à une maladie liés au travail à l’aide d’un barème spécifique et fixe le taux d’incapacité permanente qui donne droit à une indemnisation.

Activités, fonctionnement, organisation, chiffres-clés, publications de référence… Consulter les informations spécifiques dans les fiches de chaque organisme.  

Dans les départements d’outre-mer - Martinique, Guadeloupe, Guyane, la Réunion et Mayotte - on ne trouve pas de CPAM mais des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) ou caisse de sécurité sociale (CSS) dans le cas de Mayotte. Celles-ci regroupent tous les services de la Sécurité sociale : assurance maladie et risques professionnels, mais aussi assurance retraite, recouvrement des cotisations de sécurité sociale et allocations familiales.

Activités, fonctionnement, organisation, chiffres-clés, publications de référence… Consulter les informations spécifiques dans les fiches de chaque organisme.  

Ces unions régionales gèrent les 225 établissements sanitaires et médico-sociaux de l’Assurance Maladie. Elles le font en conformité avec les dispositifs de planification sanitaire et médico-sociale et les priorités fixées par les Agences régionales de santé (ARS). Elles sont regroupées au sein du Groupe Ugecam, premier opérateur de santé privé à but non lucratif. Celui-ci est expert dans des domaines pointus : grands brûlés, obésité infantile, traumatismes crâniens et orthopédiques, pathologies médullaires, amputations.

Répartis sur l’ensemble du territoire, les centres de traitement informatique (CTI) sont chargés du traitement des données informatiques de l’Assurance Maladie. Ils ont été créés dans le but d’informatiser et de régionaliser la gestion des prestations versées aux assurés. Au fil du temps, les évolutions des besoins et de l’informatique les ont amenés à diversifier leurs activités. Aujourd’hui, ils remplissent les fonctions suivantes :

• 3 centres sont spécialisés dans le traitement des prestations des CPAM/CGSS et DRSM : Melun, Saint-Etienne, et Sophia Antipolis ;
• 2 centres sont dédiés à l’hébergement des infrastructures du système d’information de l’Assurance Maladie : Strasbourg et Toulouse ;
• 4 centres gèrent des applications informatiques dédiées à des domaines métiers spécifiques : Angers sur le domaine comptable et ressources humaines, Rouen sur le domaine de la gestion des documents électroniques, Tours sur le domaine de la relation client et de la surveillance automatique des systèmes informatiques (supervision/hypervision) et enfin Versailles sur le domaine de la sécurité, des outils collaboratifs, de la messagerie et la gestion des flux informatiques.

En complément, 3 centres d’éditique informatique régionale (CEIR), situés à Marseille, Caen et Toufflers, sont spécialisés dans la production des documents de l’Assurance Maladie.

Les CTI comme les CEIR sont des organismes de sécurité sociale juridiquement indépendants, rattachés fonctionnellement à la Cnam.