COG 2023-2027 : 6 grands objectifs pour l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie souhaite, dans les cinq prochaines années, consolider la performance de ses prises en charge et demeurer un service public facilement accessible par l’accueil physique, par l’accueil téléphonique ou par le déploiement de services numériques pour continuer à répondre aux besoins de ses assurés. En matière de relation avec les assurés, l’usage du compte ameli sera privilégié avec une offre de services élargie et personnalisée. Les accueils physiques et téléphoniques seront, pour leur part, les moyens privilégiés pour répondre aux assurés peu familiers avec le numérique ou pour la gestion des sujets complexes nécessitant une expertise. En complément des accueils en caisse, un partenariat avec le réseau France services permettra d’atteindre plus efficacement des publics qui ont besoin d’aide pour effectuer des démarches en ligne.

Les échanges avec les professionnels de santé et les employeurs seront simplifiés. Pour cela, l’Assurance Maladie proposera des simplifications législatives et réglementaires. Les portails amelipro et net-entreprises seront l’objet d’améliorations.

L’Assurance Maladie renforcera sa culture partenariale et s’ouvrira encore davantage au monde associatif, dans une recherche d’efficacité pour l’assuré, mais aussi d’efficience pour nos organisations. Les offres et les services interbranches ou en partenariat avec d’autres institutions continueront à être développés pour simplifier les démarches des usagers confrontés à une situation complexe, soit en développant de nouveaux parcours attentionnés par situation de vie, soit en évitant de sur-solliciter les usagers grâce à une mise en œuvre renforcée du principe « dites-le nous une fois ».

À l’horizon 2027, l’Assurance Maladie souhaite marquer des points significatifs dans la lutte contre les déserts médicaux par la mobilisation de tous les leviers utiles pour gagner du temps médical, comme le développement des assistants médicaux, et par le déploiement de l’exercice coordonné (communautés territoriales professionnelles de santé et maisons pluriprofessionnelles de santé).

La lutte contre les déserts médicaux implique également la redéfinition des différentes aides démographiques et de soutien à l’exercice en zone sous-dense. Enfin, l’Assurance Maladie misera dans cette COG sur toutes les potentialités offertes par la télémédecine dans un cadre régulé et sur l’exploitation des données de santé.

Pour réduire le renoncement aux soins, l’action de l’Assurance Maladie se concentrera sur l’optimisation des dispositifs existants, qu’il s’agisse de la Complémentaire santé solidaire, du 100 % Santé ou de la maîtrise des dépassements d’honoraires et du développement du tiers payant.

Enfin, l’Assurance Maladie entend accentuer l’accompagnement attentionné des personnes en situation de vulnérabilité. Un « aller vers médicalisé » s’adressant à des populations présentant un risque particulier s’ajoutera ainsi à « l’aller vers généraliste » concernant tous les assurés.

Forte de ses expériences acquises pendant la précédente période conventionnelle et pendant la pandémie de Covid-19 et forte de sa légitimité auprès de la population et de ses partenaires, l’Assurance Maladie entend se positionner comme un acteur de référence en prévention pour contribuer à la réduction des retards sur les grands indicateurs de santé publique. Ce positionnement ambitieux passe par la simplification et le renforcement de l’efficacité de la gestion des invitations au dépistage organisé des cancers afin d’en d’améliorer le taux de participation. Il passe aussi par la densification de l’offre de prévention proposée par l’Assurance Maladie en particulier pour les femmes enceintes et les enfants. L’Assurance Maladie investira également dans le numérique pour intégrer les logiques de prévention et de promotion de la santé tout au long de la vie, tant dans les habitudes des assurés que dans la pratique des professionnels de santé.

Le dérèglement climatique peut être lourd de conséquence pour le système de santé. C’est pourquoi l’Assurance Maladie s’engagera aux côtés de l’État et des professionnels de santé à la fois dans une stratégie de décarbonation du système de santé, mais aussi dans la mise en œuvre d’actions en santé environnementale. Elle intègrera la dimension santé environnementale dans toutes les campagnes de gestion du risque et de promotion de la santé, et expérimentera avec les partenaires conventionnels des actions de prévention en santé environnementale.

Le renforcement de l’efficience de notre système de santé est une ambition majeure de cette COG. La capacité de l’Assurance Maladie à investiguer, instruire et opérationnaliser ses actions de maîtrise médicalisée des dépenses sera optimisée, en refondant en profondeur les outils d’interaction avec les professionnels et les assurés et en mobilisant le numérique en santé. Elle s’appuiera également sur le déploiement des programmes de promotion et de financement de la qualité en ville et à l’hôpital et sur de nouveaux parcours de soins.

L’Assurance Maladie ambitionne de poursuivre son programme de rénovation de la gestion du risque – Rénov’ GDR –  en améliorant le repérage et l’anticipation des sources de non-efficience, en optimisant le choix, la conception et les modalités de ses actions traditionnelles, en renforçant la politique d’incitation à la qualité et à l’efficience et en ciblant les actions sur des postes de dépense à forts enjeux financiers ou de santé publique (indemnités journalières, médicament, biologie, établissement, radiologie, transports, etc.). Elle déploiera également, en lien avec la Haute Autorité de santé (HAS), de nouveaux parcours prioritaires ciblés sur une pathologie chronique, sur une population ou sur une thématique.

Enfin, grâce à la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2018, l’Assurance Maladie et l’État disposent d’un dispositif efficace pour expérimenter de nouvelles organisations en santé visant à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé. Si la COG précédente a été celle des expérimentations, la période conventionnelle à venir sera celle du passage dans le droit commun des projets bénéficiant d’une évaluation favorable.

Sur la base des différents travaux d’évaluation des préjudices financiers, l’Assurance Maladie s’engage d’ici à 2027 à augmenter significativement ses résultats en matière de contrôles et de lutte contre la fraude en faisant évoluer ses organisations, ses dispositifs de prévention et de contrôle, en renforçant l’usage des données informatiques et statistiques et en associant les organismes complémentaires.

L’Assurance Maladie poursuivra ses actions pour estimer le montant de la fraude afin de disposer d’une connaissance plus fine des risques et de mieux prioriser ses actions. Elle sécurisera davantage ses activités en faisant évoluer ses processus, en rénovant en profondeur les dispositifs d’accord préalable et en adaptant ses systèmes d’information pour embarquer de nouveaux contrôles en amont du paiement. Parallèlement, elle renforcera l’accompagnement des professionnels de santé à différents moments clés pour sécuriser la facturation, en particulier au moment de l’installation.

L’Assurance Maladie anticipera les risques émergents de nouvelles fraudes, notamment en s’appuyant sur les nouvelles technologies. Elle cherchera également à réduire ses délais d’investigation et mettra en place une organisation spécifique (task force) pour coordonner les actions des organismes du réseau lors des fraudes à enjeux impliquant des acteurs dispersés sur le territoire.

Enfin, elle déploiera une nouvelle stratégie de sanctions plus adaptée au regard de la durée et des impacts des différentes procédures.

L’Assurance Maladie continuera tout d’abord de déployer une stratégie RH ambitieuse dans un contexte d’évolution et de mutation du monde du travail, notamment en cherchant à anticiper les évolutions des métiers, en accompagnant l’ensemble de ses collaborateurs dans l’évolution de leurs pratiques et en garantissant l’équité de traitement entre les salariés et la qualité de vie et des conditions de travail.

Les ambitions portées par cette COG requièrent par ailleurs un nouveau saut qualitatif de nos systèmes d’information (SI). L’industrialisation et la personnalisation des services, le pilotage, la maitrise des risques et la recherche systématique de gains d’efficience exigent une performance maximale des produits informatiques. Ils sont plus que jamais le socle nécessaire à l’atteinte des objectifs. C’est pourquoi l’Assurance Maladie poursuivra les travaux de rénovation du SI tant au niveau technologique qu’applicatif.